ADATLAP BÉRBEVÉTELI AJÁNLATHOZ (lakással nem rendelkezők részére) 1. A bérbevételi ajánlat benyújtását megelőzően volt e nyilvántartott lakásigénylése a Polgármesteri Hivatalnál: IGEN, melynek nyilvántartási száma:.. NEM 2. AJÁNLATTEVŐ(K) ADATAI házastársa/élettársa Név: Születési név: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhely címe: Tartózkodási hely: Foglalkozása: Munkáltató neve: Munkáltató címe: 3. AJÁNLATTEVŐ(K) JÖVEDELMÉRE VONATKOZÓ ADATOK Átlagos, havi nettó jövedelem: (főfoglalkozásból eredő) Egyéb, főfoglalkozáson kívüli tevékenységből származó havi, nettó jövedelem: házastársa/élettársa Havi rendszeres szociális járadék, támogatás: Gyermektartást. gyermek után Ft ot FIZET KAP Ft ot FIZET KAP Családi pótlékot. gyermek után. Ft ot kap.. Ft ot kap. 4. AJÁNLATTEVŐVEL/TEVŐKKEL EGYÜTT KÖLTÖZNI KÍVÁNÓ CSALÁDTAGOK ADATAI: Vele/velük együtt költöző neve Vele/velük együtt költöző születési ideje Családi, rokoni kapcsolata az ajánlattevővel/tevőkkel Hány éve laknak együtt? Havi nettó jövedelem (Ft) A család havi nettó jövedelme összesen: (a 3. és 4. pont együtt). Ft
5. AJÁNLATTEVŐ/K ÉS A VELÜK EGYÜTT KÖLTÖZŐ CSALÁDTAGJA/IK TULAJDONÁBAN LÉVŐ HASZONÉLVEZETI JOGGAL NEM TERHELT INGATLAN VAN: lakás családi ház üdülő üdülőtelek hétvégi ház egyéb ingatlan: amelynek értéke... Ft, a becsatolt adó és értékbizonyítvány szerint. NINCS 6. AJÁNLATTEVŐ/K ÉS A VELÜK EGYÜTT KÖLTÖZŐ CSALÁDTAGJA/IK TULAJDONÁBAN LÉVŐ GÉPJÁRMŰ VAN: (csatolja a forgalmi engedély másolatát) Típusa:.. Évjárata:.. NINCS 7. AJÁNLATTEVŐ/K ÉS CSALÁDJA ÁLTAL JELENLEG HASZNÁLT LAKÁS: családi ház magántulajdonú lakás szolgálati lakás vállalati bérlakás önkormányzati tulajdonú lakás szükséglakás munkásszálló, egyéb. 8. A LAKÁSBAN MILYEN MINŐSÉGBEN LAKIK? szívességi lakáshasználó albérlő családtag tulajdonostárs haszonélvező egyéb:..... 9. AJÁNLATTEVŐ/K ÉS CSALÁDJA ÁLTAL A JELENLEG HASZNÁLT LAKÁS SZOBASZÁMA:. 10. AJÁNLATTEVŐ/K ÉS CSALÁDJA ÁLTAL A JELENLEG LAKOTT LAKÁSBAN ÉLŐ SZEMÉLYEK SZÁMA:.. fő 11. AJÁNLATTEVŐ/K ÉS CSALÁDJA ÁLTAL KIZÁRÓLAGOSAN HASZNÁLT SZOBÁK SZÁMA:.. Nagysága: m 2 és az azokban lakó személyek száma:.. fő 12. 1. AZ AJÁNLATTEVŐ(K)NEK 5 ÉVEN BELÜL VOLT E LAKÁSINGATLAN A TULAJDONÁBAN/UKBAN? IGEN NEM Ha igen akkor a lakás címe: Mi történt a korábbi lakással? A tulajdonjog mikor szűnt meg: év.. hó. nap 12. 2. HATÁROZOTT VAGY HATÁROZATLAN IDŐRE BÉRBE ADOTT ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁSSAL RENDELKEZETT/RENDELKEZTEK-E? IGEN NEM 5 éven belül rendelkezett 5 éven túl rendelkezett Ha igen akkor a lakás címe: Mi történt a korábbi lakással? A bérleti jogviszony mikor szűnt meg: A lakásbérleti jogviszony megszűnésének oka:.. év.. hó. nap önkormányzat felé fennálló tartozás rendeltetésellenes lakáshasználat együttélési normák megsértése 2
12.3. IGAZOLJA, HOGY AZ ÖNKORMÁNYZATTAL SZEMBEN SEMMILYEN TARTOZÁSA NINCS (HELYI ADÓ, ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL KORÁBBAN KIFIZETETT DVCSH Kft. FELÉ FENNÁLLÓ TARTOZÁS stb.) Melléklet: Kérelem adóigazolás kiadása tárgyában Adóhatósági Osztály, Városháza tér 1. V. emelet 505-506. iroda ügyfélfogadási időben) 13. A BÉRELNI KÍVÁNT ÖNKORMÁNYZATI LAKÁS MÉRETE: 1-2 személyig 3 személyig 4 személyig 5 személyig 6 személyig 1 szobás 1 + fél szobás 2 vagy 1 + 2 félszobás (Kérjük, a megfelelő rovatba tegyen X -et!) 2 + félszobás, 1 + 3 félszobás 3 vagy több lakószoba 14. A BÉRELNI KÍVÁNT ÖNKORMÁNYZATI LAKÁS KOMFORTFOKOZATA: összkomfortos komfortos 15. EGYÉB KÖZLENDŐK: 16. (k) büntetőjogi felelősségem/felelősségünk tudatában kijelentem/kijelentjük, hogy önkormányzati bérlakásban jogcím nélküli lakáshasználó(k) voltam/voltunk. nem voltam/nem voltunk. Ellenem/ellenünk lakáselhagyási és lakáskiürítési eljárást a Dunaújváros Megyei Jogú Város Önkormányzata indított. nem indított. Kérjük, a megfelelőt húzza alá! NYILATKOZAT Az adatlapra beírt, aláhúzott adatok a valóságnak megfelelnek, de felhatalmazzuk az adatkezelőt arra, hogy az elbíráláshoz szükséges adatok valódiságát szükség szerint ellenőrizze. Az információs önrendelkezési jogról és az információ szabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. (1) bekezdés a) pontja értelmében hozzájárulok/hozzájárulunk a közigazgatási osztály, a döntéselőkészítők és a döntéshozók irányába a bérbevételi ajánlatban a személyes adataim/adataink kezeléséhez. Nem emelek/emelünk kifogást lakáskörülményeink, szociális helyzetünk lakhelyünkön történő vizsgálata ellen. Ajánlatot, mint házastársak (élettársak) külön külön nem nyújtottunk be. Tudomásul veszem/vesszük, hogy: - az adataimban/adatainkban történt változásokat a változást követő 30 napon belül be kell jelentenem/jelentenünk a közigazgatási osztályon, - valótlan adatok közlése, aláhúzása, félrevezetésnek minősül, aminek következménye ajánlatunk nyilvántartásból történő való törlése, és tőlünk újabb bérbevételi ajánlat a törléstől számított 2 évig nem fogadható el, valamint büntető jogi következményeket vonhat maga után. Dunaújváros, év hónap.. nap ajánlattevő ajánlattevő házastársa/élettársa aláírása 3
Az igénylő, illetve ajánlattevő munkahelye tölti ki! Igazolom, hogy (születési név:.... ) nevű dolgozónk év.. hónap. napjától áll alkalmazásunkban. Az elmúlt 12 hónapban kifizetett nettó munkabérét alapul véve (beleértve a másodállásból, mellékfoglalkozásból, bedolgozói vagy egyéb rendszeres tevékenységből származó jövedelmet, prémiumot, stb.) az egy hónapra eső átlagkeresete. Ft, azaz forint volt. Az átlagjövedelem kiszámításánál a családi pótlékot nem vettük figyelembe. 20.. év. hó.. napjától havi. Ft gyermekgondozási segélyt (díjat) kap..., 20.. év..hó nap Egyéb jövedelmem: P.H.. cégszerű aláírás. aláírás Az igénylő, illetve ajánlattevő munkahelye tölti ki! Igazolom, hogy (születési név:.... ) nevű dolgozónk év.. hónap. napjától áll alkalmazásunkban. Az elmúlt 12 hónapban kifizetett nettó munkabérét alapul véve (beleértve a másodállásból, mellékfoglalkozásból, bedolgozói vagy egyéb rendszeres tevékenységből származó jövedelmet, prémiumot, stb.) az egy hónapra eső átlagkeresete. Ft, azaz forint volt. Az átlagjövedelem kiszámításánál a családi pótlékot nem vettük figyelembe. 20.. év. hó.. napjától havi. Ft gyermekgondozási segélyt (díjat) kap..., 20.. év..hó nap Egyéb jövedelmem: P.H.. cégszerű aláírás. aláírás 4
Dunaújváros Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Közigazgatási Osztálya tölti ki! Az ajánlat nyilvántartójának feljegyzései:. Az adatlap egy példányát a mai napon átvettem és nyilvántartásba vettem: Nyilvántartási szám:.. Dunaújváros, év hónap.. nap ügyintéző 5