A PULMONOLÓGIAI INTÉZMÉNYEK 2007. ÉVI EPIDEMIOLÓGIAI ÉS MŰKÖDÉSI ADATAI

A PULMONOLÓGIAI INTÉZMÉNYEK 2007. ÉVI EPIDEMIOLÓGIAI ÉS MŰKÖDÉSI ADATAI Összeállították: Dr. Jónás József Barsiné Fodor Katalin Péterfiné Türgyei Mária Nyári László Kommentátorok: Dr. Kovács Gábor és Dr. Strausz János tuberculosis Dr. Böszörményi Nagy György nem tbc-s krónikus tüdőbetegségek Dr. Herjavecz Irén asthma bronchiale, rhinitis Dr. Ostoros Gyula primer hörgőrák Dr. Csekeő Attila mellkassebészet Dr. Szabó Nóra és Dr. Pásztor Mónika tbc bakteriológia Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet 2008

Tartalomjegyzék Bevezető... 4 Epidemiológiai adatok... 5 Tuberculosis... 5 Európai adatok... 5 TBC incidencia... 6 Extrapulmonalis tbc incidencia... 14 Ismételten nyilvántartásba vett betegek... 15 Tuberculosis prevalencia... 22 Nem tbc-s krónikus tüdőbetegségek... 26 Krónikus obstruktív tüdőbetegség, COPD... 31 Asthma bronchiale... 36 Rhinitis allergica... 41 Primer hörgőrák... 44 Összefoglaló táblázatok... 59 Szűrővizsgálatok... 62 Lakossági szűrővizsgálatok... 62 Tüdőszűrővizsgálatok hatásossága... 63 Tüdőbeteg-gondozók forgalmi adatai... 65 Mellkassebészetek műtéti adatai... 69 TBC Tenyésztő Állomások adatai... 78

Bevezető Az egészségügy tavalyi éve sem jelentette a pontos kiszámíthatóságot. A vizitdíj, ápolási díj, az ágymelletti széfek, az egy, vagy több biztosítós rendszer vitái mellett életbe lépett a fekvőbeteg ellátás struktúra váltása, mely a tüdőgyógyászatban átlagosan 27%-os aktív ágyszám csökkentést és emellett jelentős krónikus ágyszám gyarapodást jelentett. Összeségében elmondható, hogy a szakmánkra háruló feladatokat a jelenlegi kapacitásokkal országos szinten el tudjuk látni. Járóbeteg ellátás vonatkozásában még központi döntések előtt állunk. A kérdőjelek nem a pulmonológiai járóbeteg ellátás létére vonatkoznak, viszont a szűrés-gondozás feladatkörét a szakmánknak és a döntéshozóknak is együttesen kellene átgondolni. A tuberculosis miatti lakosságszűrés bizonyos területek és feladatok kivételével nem tartható fent, a felesleges kapacitások célzott, rizikócsoportos szűrések felé irányítása lenne a megoldás. A prevenciós tevékenység finanszírozása is nyitott. A jelenleg közreadott adatainkat is más formában kell értékelni. Szó nincsen már országos statisztikáról, legfeljebb a pulmonológiai hálózat tevékenységét tudjuk megbeszélni. Nincsenek országos adataink asthma, rhinitis, COPD, tüdőrák vonatkozásában és a tuberculosisra vonatkozó számainkat is kritikusan kell szemlélnünk. Az egyik kötelező adatszolgáltatásunk a tuberculosisra vonatkozik, azonban itt is meg kell erősítenünk a tbc surveillance rendszert és meg kell felelnünk az Euro Tb ECDC adatszolgáltatási protokolljainak. Végig kell gondolni szakember utánpótlás kérdéseit is. Kevés az orvos a fekvőbeteg osztályokon, magas az átlagéletkor a tüdőgondozókban és nagyon kevés olyan fiatal orvos jelentkezik a rezidens programban, aki a tüdőgyógyászatot tekinti hivatásának. Lassan már nem is azon kellene gondolkodnunk, hogy hány gondozóra, vagy ágyra van szükségünk, hanem arra, hogy ki fog ott ténylegesen dolgozni. A tüdőgyógyászat szakmának el kell készíteni egy középtávú elképzelést, mely fekvő és járóbeteg ellátásra egyaránt vonatkozik. Fel kell mérni a tényleges szükségletet, saját erőforrásainkat, meg kell határoznunk konkrét, reális feladatainkat. Az 1969-es ftiziológia/pulmonológia váltáshoz hasonló helyzetben vagyunk. Régi és új feladataink feltérképezése, kompetenciánk meghatározása és megvédése és az ehhez szükséges személyi és tárgyi feltételek megteremtése jelenti az elkövetkező időszak alapvető feladatait. Ezúton is szeretném megköszönni a pulmonológiai hálózat valamennyi dolgozójának áldozatkész munkáját. Mindannyian érezzük és tudjuk, nem könnyű e bizonytalan és kiszámíthatatlan időszakban mindenkinek megfelelni. Szakmánknak ez a tüdőbetegek többsége felé ez biztosan sikerült. 2008. május 4. Dr. Strausz János

Európai adatok Epidemiológiai adatok Tuberculosis Európai adatok Tbc incidencia Európában az elmúlt években 2001 2002 2003 2004 2005 2006 160,0 140,0 120,0 100,0 % 000 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Svédország Dánia Olaszország Finnország Hollandia Németország Franciaország Csehország Belgium Ausztria Szlovákia Nagy-Britannia Szlovénia Spanyolország Magyarország Lengyelország Szerbia Portugália Oroszország Románia Az Eurotb adatai alapján A tuberkulózis járvány helyzete szempontjából az európai országok három csoportba oszthatók. A nyugat-európai országok többségében az incidencia 20%ooo alatt van és évrőlévre alacsonyabb itt a tuberkulózis járvány az elimináció szakaszába jutott. Kelet- Európában súlyos a tbc helyzet. Oroszországban 109%ooo az incidencia és emelkedik. Magas az incidencia a balti államokban és Ukrajnában (93%ooo) is. A legsúlyosabb a helyzet Romániában (135%ooo). A romániai és ukrajnai súlyos tbc helyzet az ezekről a területekről hazánkba irányuló legális és illegális migráció miatt számunkra közvetlen veszélyt is hordoz. A 2007 évi adatok alapján még nem találkozhatunk Magyarországon jelentősebb számú importált esettel (12). Intermedier helyzetben van Portugália, Szerbia, Lengyelország, ahol 20 és 30 %ooo között volt az incidencia, s csökkenő tendenciát mutat. Alacsony átfertőzöttségű területnek számítanak azok az országok, ahol a tbc incidencia 20 %ooo alá csökkent. Ilyenek a nyugat-európai és többségében a közép-európai országok. Magyarország 2005-ben érte el ezt a határértéket, s azóta is dinamikusan csökken a tbc megbetegedések aránya. 5

Tuberculosis TBC incidencia Év TBC incidencia és prevalencia idősora Magyarországon Incidencia Prevalencia Incidencia Prevalencia Év szám % ooo szám % ooo szám % ooo szám % ooo 1950 45757 490 77151 820 1979 5120 48 14717 137 1951 42924 450 82279 870 1980 5412 51 15548 145 1952 32039 340 62588 660 1981 5322 50 16403 153 1953 35483 370 87685 910 1982 5181 48 16280 152 1954 31252 320 103520 1060 1983 5028 47 15801 148 1955 30200 310 116699 1180 1984 4472 42 14649 137 1956 29232 300 130482 1330 1985 4582 43 14167 133 1957 27940 280 140055 1420 1986 4522 43 13675 129 1958 30586 310 110970 1123 1987 4125 39 13137 124 1959 29391 290 128768 1280 1988 4016 38 12561 118 1960 28092 280 137043 1370 1989 3769 36 11796 111 1961 25974 260 137936 1380 1990 3588 34 11176 106 1962 23122 230 133578 1330 1991 3658 35 10766 104 1963 22658 220 125556 1250 1992 3960 38 10882 105 1964 19093 188 114213 1128 1993 4209 41 11404 111 1965 15794 156 111629 1098 1994 4163 41 11895 116 1966 14135 139 107397 1051 1995 4339 42 12190 119 1967 13046 128 102460 1005 1996 4278 42 4581 45 1968 12413 121 94717 923 1997 4148 41 4315 42 1969 11014 107 88667 860 1998 3999 39 4411 44 1970 9914 96 82457 797 1999 3912 39 3915 39 1971 9373 91 76767 740 2000 3598 36 3314 33 1972 8207 79 70733 680 2001 3320 33 2868 28,6 1973 7315 70 64689 619 2002 3007 29,5 2812 27,7 1974 6728 64 58970 561 2003 2745 27,1 2474 24,4 1975 6333 60 53412 505 2004 2476 24,5 2194 21,3 1976 5790 55 48412 456 2005 2024 20,0 1857 18,4 1977 5431 51 17047 160 2006 1894 18,8 1676 16,6 1978 5509 51 15731 147 2007 1752 17,4 1634 16,2 A hazai tuberkulózis járványnak az 1950-es évek óta tartó kedvező alakulásában 1990-ben törés következett be, az addig folyamatosan csökkenő incidencia 1990 és 1995 között 24%-al emelkedett (1990:34/100000; 1995:42/100000). A kedvezőtlen tendencia visszafordítása, a betegség visszaszorítására irányuló erőfeszítések optimalizálása céljából 1994-ben a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium Nemzeti Tuberkulózis Programot fogadott el. Ennek keretében központi, egyéni számítógépes nyilvántartási és betegkövetési rendszer került bevezetésre ( tuberkulózis surveillance ), ami nem csak az epidemiológiai helyzet követését és többirányú elemzését teszi lehetővé, hanem a diagnosztikus és terápiás tevékenység monitorozását, minőségbiztosítását is. 2007-ben változott a nemzetközi tuberkulózis nyilvántartási rendszer, az adatokat korábban összegző EuroTB megszűnt, helyét a WHO által 6

TBC incidencia fenntartott ECDC vette át. Ez több fertőző betegség egyikeként foglalkozik a jövőben az egész Világon a tuberkulózissal is. Ehhez nekünk is alkalmazkodnunk kell. Az elmúlt tíz év tapasztalatai alapján, az új elvárásoknak megfelelően módosítanunk kell a hazai adatgyűjtést és nyilvántartást is. A magyarországi tuberkulózis járvány az említett átmeneti visszaesés után kedvezően alakult. A tuberkulózis incidencia 1996 óta folyamatosan csökken és 2007-ben már csak 17,4%ooo volt. Az új tbc-s megbetegedések száma Magyarországon 50000 45000 40000 35000 Esetszám 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Év TBC Incidencia (BNO A15-A19) Ebből bakteriológiailag Új betegek igazolt száma %ooo száma % %ooo 1970 9914 96 3508 35% 34 1980 5412 51 2459 45% 23 1985 4852 43 2090 43% 20 1990 3588 34 1741 49% 15,9 1995 4339 42,4 1908 44% 18,6 1996 4278 41,9 1830 43% 17,9 1997 4148 40,8 1736 42% 17,6 1998 3999 39,5 1482 37% 14,5 1999 3912 38,8 1562 40% 15,47 2000 3598 35,8 1429 40% 14,2 2001 3320 32, 6 1361 41% 13,4 2002 3007 29,5 1245 41% 12,2 2003 2745 27,1 1173 43% 11,6 2004 2476 24,4 1204 48% 11,9 2005 2024 20,0 947 47% 9,4 2006 1894 18,8 898 47% 8,9 2007 1752 17,4 805 46% 8,0 *Az összincidenciából levonva a post mortem nyilvántartásba vett eseteket 7

Tuberculosis A bakteriológiailag igazolt új esetek száma is csökkent, de az incidencián belül arányuk még mindig alacsonyabb a kívánatosnál ez az arány a nyugat-európai országok többségében 60% felett van. Ha azonban az EU 27 országát vesszük alapul, akkor az EU átlag alig haladja meg a magyar adatot (50%). A hazai megbetegedési viszonyoknak fél évszázada az egyik jellegzetessége a bakteriológiailag nem igazolt esetek magas aránya. Ennek többféle oka van. Egyrészt lakosságszűréssel jelentős számban fedezünk fel eseteket korai stádiumban. Nem kevés a tévesen bejelentett esetek száma, ráadásul vannak esetek, amikor nem történik tenyésztés, illetve történik, de eredménye nem ismeretes. Tuberculosis incidencia Magyarországon 2007-ben Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Miskolc Ege r Vác Tatabán ya Budapest Székesfehérvár Szolnok Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Ke cske mé t Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba (o/oooo) - 9,9 10,0-14,9 15.0-19,9 20,0-24,9 25,0 - TBC incidencia korcsoportok és nemek szerint Korcsoport Férfiak Nők Együtt szám %ooo szám %ooo szám %ooo 0-14 éves 4 0,5 4 0,5 8 0,5 15-19 éves 7 2,2 7 2,3 14 2,2 20-29 éves 59 7,5 77 10,3 136 8,9 30-39 éves 113 15,6 81 11,4 194 13,6 40-49 éves 247 37,4 82 11,9 329 24,3 50-59 éves 374 56,4 103 13,7 477 33,7 60-69 éves 207 46,7 85 14,1 292 27,9 70-79 éves 130 45,9 93 19,3 223 29,1 80 és felett 50 48,7 77 32,7 127 37,6 Összesen 1174 24,5 578 10,9 1752 17,4 Csökkenő tendencia mellett még mindig nyolc gyermek betegedett meg tbc-ben. Ezek az esetek gondos elemzést kívánnak. A szakorvos mellett a területi gyermekgyógyász, a szociális munkás és az ÁNTSZ a helyi önkormányzattal együttműködve lehet képes a gyermekkori tbc felszámolására. 8

TBC incidencia Új tbc-s megbetegedések területi eloszlása Megye/régió 2006 2007 szám %ooo szám %ooo Index Budapest 477 28,1 462 27,2 97% Pest 232 20,3 220 19,2 95% Közép-Magyarország 709 24,8 682 24,0 96% Fejér 52 12,1 64 14,9 123% Komárom-Esztergom 57 18,1 43 13,6 75% Veszprém 25 6,8 20 5,5 80% Közép-Dunántúl 134 12,1 127 11,4 95% Győr-Moson-Sopron 64 14,5 39 8,9 61% Vas 35 13,2 21 7,9 60% Zala 28 9,5 23 7,8 82% Nyugat-Dunántúl 127 12,7 83 8,3 65% Baranya 63 15,7 37 9,2 59% Somogy 44 13,3 30 9,0 68% Tolna 22 9 37 15,1 168% Dél-Dunántúl 129 13,3 104 10,6 81% Borsod-Abaúj-Zemplén 149 20,4 159 21,7 107% Heves 51 15,8 39 12,1 76% Nógrád 31 14,3 22 10,2 71% Észak-Magyarország 231 18,3 220 17,3 95% Hajdú-Bihar 110 20 94 17,1 85% Jász-Nagykun-Szolnok 123 29,9 125 30,4 102% Szabolcs-Szatmár-Bereg 157 27 156 26,8 99% Észak-Alföld 390 25,4 375 24,3 96% Bács-Kiskun 96 17,8 73 13,5 76% Békés 36 9,2 48 12,3 133% Csongrád 42 9,9 40 9,4 95% Dél-Alföld 174 12,9 161 11,9 93% Összesen 1894 18,8 1752 17,4 93% A megbetegedések gyakoriságában az ország egyes területei között továbbra is jelentős különbségek vannak. Magas az incidencia a fővárosban ami legalábbis részben a hajléktalanok fővároson belüli magasabb reprezentációjának a következménye. Az átlagnál hagyományosan jelentősen magasabb az incidencia Jász-Nagykun-Szolnok megyében és Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. Ezeken a területeken az incidencia háromszor-négyszer magasabb, mint néhány dunántúli megyében. Az incidencia térképre nézve egyértelmű a nyugati és déli, valamint a keleti és középső országrész közötti különbség. Az esetek 2/3-a a Közép-Magyarországi, az Észak- Magyarországi és az Észak-Alföldi régióra koncentrálódik. A Dunántúlon is található két megye, ahol emelkedett a bejelentett betegek száma (Fejér, Tolna). Fejér megye esetében fokozott éberségre ad okot, hogy ez az emelkedés tartós, évek óta tapasztalható. A 20%ooo 9

Tuberculosis alatti értékek jelzik az alacsony incidenciájú területeket, ahol a felkutatást egyre inkább a magasabb kockázatú lakosságcsoportokra érdemes koncentrálni, míg a magasabb incidenciájú megyékben továbbra is fenn kell tartani a lakosságszűrést. A 25%ooo feletti incidenciájú megyékben, ahol az ÁNTSZ kötelezően rendeli el a jelenlegi jogszabályok értelmében az EF szűrést, a lehető legmagasabb részvételi arány elérésére kell az erőket összpontosítani. Új jelenség, hogy a megyéknél kisebb közigazgatási egységek szerint, un. kistérségi szinten is meg kell jelölnünk a megbetegedettek számát. Vannak területek, ahol az ÁNTSZ már az ilyen kistérségi egységekben rendeli el a kötelező tüdőszűrést, ha ott az incidencia érték megaladja a 25%ooo-et. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc incidencia megyénként Megye/régió Férfiak Nők Együtt index 100 új betegből % 100 000 lakosból % ooo 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 Budapest 213 169 64 70 277 239 86% 53,1 51,7 16,3 14,1 Pest 92 65 33 21 125 86 69% 54,1 39,1 10,9 7,5 Közép-Magyarország 305 234 97 91 402 325 81% 51,6 47,7 14,1 11,4 Fejér 12 27 4 8 16 35 219% 34,8 54,7 3,7 8,2 Komárom-Esztergom 12 17 6 6 18 23 128% 28,1 53,5 5,7 7,3 Veszprém 7 9 6 2 13 11 85% 41,9 55,0 3,5 3,0 Közép-Dunántúl 31 53 16 16 47 69 147% 33,3 54,3 4,2 6,2 Győr-Moson-Sopron 18 13 3 4 21 17 81% 40,4 43,6 4,8 3,9 Vas 13 3 1 3 14 6 43% 36,8 28,6 5,3 2,3 Zala 8 5 8 4 16 9 56% 59,3 39,1 5,4 3,0 Nyugat-Dunántúl 39 21 12 11 51 32 63% 43,6 38,6 5,1 3,2 Baranya 20 9 8 6 28 15 54% 45,2 40,5 7 3,7 Somogy 13 6 4 3 17 9 53% 34 30,0 5,1 2,7 Tolna 9 9 2 9 11 18 164% 47,8 48,6 4,5 7,3 Dél-Dunántúl 42 24 14 18 56 42 75% 41,5 40,4 5,8 4,3 Borsod-Abaúj-Zemplén 67 51 25 31 95 82 86% 45,3 51,6 10 11,2 Heves 19 16 3 6 22 22 100% 47,8 56,4 6,8 6,8 Nógrád 16 5 7 2 23 7 30% 56,1 31,8 10,6 3,2 Észak-Magyarország 102 72 35 39 140 111 79% 56,5 50,5 11,1 8,7 Hajdú-Bihar 40 30 18 3 58 33 57% 52,7 35,1 10,6 6,0 Jász-Nagykun-Szolnok 40 37 12 15 52 52 100% 43,7 41,6 12,7 12,7 Szabolcs-Szatmár- Bereg 45 43 27 34 72 77 107% 46,2 49,4 12,4 13,2 Észak-Alföld 125 110 57 52 182 162 89% 47,3 43,2 11,9 10,5 Bács-Kiskun 18 16 7 8 25 24 96% 22,1 32,9 4,6 4,4 Békés 12 12 10 7 22 19 86% 42,3 39,6 5,6 4,9 Csongrád 19 20 3 1 22 21 95% 40,7 52,5 5,2 4,9 Dél-Alföld 49 48 20 16 69 64 93% 31,5 39,8 5,1 4,7 Összesen 693 562 254 243 947 805 85% 46,8 45,9 9,4 8,0 10

TBC incidencia Bakteriológiailag igazolt tbc incidencia aránya 2007-ben Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Miskolc Ege r Vác Tatabán ya Budapest Székesfehérvár Szolnok Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Ke cskemé t Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba ( % ) - 30 31-40 41-50 51 - Fertőző betegek aránya 100.000 lakosból és 100 új betegből 100 új betegből 100 000 lakosból 70 % 60 50 40 30 20 10 0 Baranya Bács-Kiskun Békés Borsod-Abaúj-Z. Csongrád Fejér Győr-M-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-N-Szolnok Komárom-Eszt. Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Sz-B Tolna Vas Veszprém Zala Budapest 20 15 10 5 %ooo 0 A bakterológiailag igazolt esetek aránya stagnál, az elmúlt éveket tekintetbe véve 46% körüli. Ugyanakkor elfogadhatatlana nagy különbség egyes megyék között ezen a téren (30-56%). Ennek a hátterében csak az húzódhat, hogy nem azonos elvek szerint vizsgálják ki, illetve veszik nyilvántartásba a betegeket. 11

Tuberculosis Szűrővizsgálattal felfedezett új pulmonalis tbc-s megbetegedések Megye/régió Pulmonalis esetek száma Szűrések száma Kiemeltek Átszűrtség száma % % Budapest 447 376114 162 36,2 33,4 Pest 210 384563 79 37,6 54,6 Közép-Magyarország 657 760677 241 36,7 41,6 Fejér 59 102643 15 25,4 38,7 Komárom-Esztergom 41 89540 7 17,1 45,5 Veszprém 19 143648 9 47,4 62,6 Közép-Dunántúl 119 335731 31 26,1 48,5 Győr-Moson-Sopron 35 72530 5 14,3 26,4 Vas 19 42705 6 31,6 25,1 Zala 19 84914 2 10,5 44,5 Nyugat-Dunántúl 73 200149 13 17,8 31,5 Baranya 33 128961 16 48,5 50,9 Somogy 28 58840 2 7,1 27,9 Tolna 34 46041 12 35,3 29,4 Dél-Dunántúl 95 233842 30 31,6 37,7 Borsod-Abaúj-Zemplén 150 182445 36 24,0 41,0 Heves 37 96550 13 35,1 47,1 Nógrád 21 27836 3 14,3 20,1 Észak-Magyarország 208 306831 52 25,0 38,9 Hajdú-Bihar 92 170025 34 37,0 51,5 Jász-Nagykun-Szolnok 121 191343 79 65,3 74,5 Szabolcs-Szatmár-Bereg 150 334383 70 46,7 97,5 Észak-Alföld 363 695751 183 50,4 74,4 Bács-Kiskun 65 103278 13 20,0 30,0 Békés 40 217096 17 42,5 86,6 Csongrád 35 81814 11 31,4 30,0 Dél-Alföld 140 402188 41 29,3 46,3 Összesen 1655 2935169 591 35,7 45,4 Átmeneti állapot van jelenleg a tüdőszűrést illetően. A vonatkozó 18/1998-as EüM. rendelet alapján csak a 25%ooo feletti incidencia esetén kell elrendelni a szűrést egy adott területen. Ezen kívül is jogában áll az ÁNTSZ-nek kötelező lakosság szűrést elrendelni megfelelő indokesetén (pl. ismételten emelkedő megbetegedési arány). 2007-ben elrendelték még a tüdőszűrést a fenti okok miatt Budapesten, Jász-Nagykún-Szolnok, Szabolcs-Szatmár-Bereg, Borsod-Abaúj-Zemplén, Pest és Baranya megyében. A többi területen is történt tüdőszűrés kisebb nagyobb aktivitással, rengeteg jogi és lakossági vitát kiváltva. Az ismételt vitáknak és a bizonytalanságnak a következménye, hogy 2007-ben további fél millió emberrel kevesebben vettek részt tüdőszűrésen, mint a megelőző évben. Azt viszont mindenképpen el kellene érnünk, hogy ott, ahol kötelező a szűrés érje el legalább a 60%-ot a szűrésen megjelentek 12

TBC incidencia aránya. Látszik, hogy ahol magasabb a szűrési aktivitás, ott magasabb a kiszűrt tbc-s betegek aránya is (Jász-Nagykún-Szolnok: 65%, Szabolcs-Szatmár-Bereg: 47%, Baranya 49%). Ahol megyei szintennem haladja meg a határértéket a tbc incidencia, ott kistérségi szinten is elemezni kell az adatokat. S ha szükséges akkor ezen a szinten kell a kötelező szűrést elrendelni. Ahol nem indokolt a tüdőszűrés, ott a tbc rizikó csoportokra (zárt közösségek, hajléktalanok, kontaktok) kell koncentrálni. EF szűrővizsgálattal kiemelt új tbc-s esetek korcsoportok szerint Korcsoport Összes beteg Szűréssel kiemelt Kiemeltek aránya % 0-14 éves 8 7 (kontakt) 87,5 15-19 éves 14 2 (kontakt) 14,3 20-29 éves 84 36 (kontakt) 42,9 30-39 éves 187 91 48,7 40-49 éves 317 118 37,2 50-59 éves 458 166 36,2 60-69 éves 272 92 33,8 70-79 éves 205 60 29,3 80 és idősebb 110 19 17,3 Összesen 1655 591 35,7 Az új pulmonalis esetek bakteriologiai statusa csak tenyésztéssel pozitív 18% kenet pozitív 27% negatív 55% 13

Tuberculosis Extrapulmonalis tbc incidencia A megbetegedések között jóval alacsonyabb arányú az extrapulmonalis lokalizáció aránya (6%), mint Nyugat-Európában (15% körül). Az esetek lokalizációját tekintve 48%-a pleuritis. A legsúlyosabb meningitis mindössze 3 esetben fordult elő. Elmondhatjuk, hogy a húgyivarszervi és a csont-izületi tbc mára diagnosztikus ritkasággá váltak az évi 16, illetve 13 esettel. Extrapulmonalis tbc incidencia nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint Kórformák Összesen Ebből 2007-ben 2006 2007 0-14 15-29 30-49 50-69 70- szám %ooo szám %ooo Évesek Férfiak Csont-izületi 6 0,13 6 0,13 0 0 0 5 1 Nyirokcsomó 5 0,1 8 0,17 0 1 3 3 1 Meningitis 3 0,06 0 0,00 0 0 0 0 0 Hugy-ivarszervi 8 0,17 4 0,08 0 0 1 2 1 Pleuritis és egyéb 35 0,73 26 0,54 0 2 7 9 8 Összesen 57 1,19 44 0,92 0 3 11 19 11 Nők Csont-izületi 3 0,06 7 0,13 0 0 0 6 1 Nyirokcsomó 5 0,09 11 0,21 0 1 3 2 5 Meningitis 1 0,02 3 0,06 0 0 2 1 0 Hugy-ivarszervi 7 0,13 12 0,23 0 0 1 5 6 Pleuritis és egyéb 24 0,45 20 0,38 0 0 2 6 12 Összesen 40 0,75 53 1,00 0 1 8 20 24 Együtt Csont-izületi 9 0,09 13 0,13 0 0 0 11 2 Nyirokcsomó 10 0,1 19 0,19 0 2 6 5 6 Meningitis 4 0,04 3 0,03 0 0 2 1 0 Hugy-ivarszervi 15 0,15 16 0,16 0 0 2 7 7 Pleuritis és egyéb 59 0,58 46 0,46 0 2 9 15 20 Mindösszesen 97 0,96 97 0,96 0 4 19 39 35 Extrapulmonalis tuberculosis lokalizáció szerint Pleuritis és egyéb 48% Csont-izületi 13% Nyirokcsomó 13% Meningitis 3% Hugy-ivarszervi 16% 14

Ismételten nyilvántartásba vett betegek Ismételten nyilvántartásba vett betegek A hazai tuberkulózis helyzet egyik legkritikusabb, legtöbb vitát kiváltó kérdése a recidívák, az ismételt nyilvántartásba vettek problematikája. Ez az elmúlt években lényegében változatlanul 17-18% körüli volt és szorosan összefüggött a másik két nagy problémával: nehezen vezethető (hajléktalan, alkoholbeteg) esetekkel és a gyógyszer rezisztencia kérdésével. 2007-ben a nyilvántartásba vett betegek közül 337 (19,2%) lett ismételten bejelentve. Ez a korábbi évekhez képest (2006: 17,8%) emelkedést jelez. A nyugat-európai országokban ez az arány 7% körüli. További gond, s egyben a terápia elégtelenségére utal az, hogy a recidívák csaknem a fele két éven belül következik be. Joggal feltételezhető, hogy a recidiváló betegek jelentős része előző nyilvántartása-kezelése alkalmával az ambuláns kezelési szakaszban nem szedte be gyógyszereit. Ez is indokolja a DOT bevezetését, alkalmazását. Elképzelhető, hogy a későbbi recidívák között több olyan eset is szerepel, amikor reziduumot aktív folyamatnak tartva jelentették be az esetet. Ez, mivel nyilván bakteriológiailag is negatív, emelte a bakteriológiailag nem igazolt esetek arányát is. Ismételten nyilvántartásba vett betegek Év Szám 100 új betegből Pulmonalis Extrapulm. Együtt Pulmonalis Extrapulm. Együtt 1970 1002 177 1179 12,1 10,9 11,9 1980 671 106 777 14,8 12,2 14,4 1985 597 66 663 14,6 13,1 14,5 1990 417 26 443 12,5 10,1 12,3 1995 475 19 494 11,6 7,6 11,4 1996 542 14 556 13,5 5,1 13,0 1997 591 19 610 15,5 5,8 14,7 1998 603 21 624 16,1 8,1 15,6 1999 671 25 696 18,2 11,4 17,8 2000 553 24 577 16,5 9,6 16,0 2001 576 30 606 18,6 13,1 18,3 2002 496 18 514 17,6 8,6 17,1 2003 460 18 478 18,0 9,5 17,4 2004 396 15 411 17,0 10,1 16,6 2005 357 12 369 18,8 9,4 18,2 2006 327 11 338 18,20 11,3 17,8 2007 325 12 337 19,6 12,4 19,2 15

Tuberculosis Recidívák alakulása (ismételten nyilvántartásba vett betegek) Megye/régió Kórformák 100 új esetből Pulmonalis Extrapulm. Összesen 2006 2007 Budapest 86 2 88 21,2 19,0 Pest 39 2 41 17,2 18,6 Közép-Magyarország 125 4 129 19,9 18,9 Fejér 6 1 7 15,4 10,9 Komárom-Esztergom 11 0 11 21,1 25,6 Veszprém 5 0 5 8 25,0 Közép-Dunántúl 22 1 23 16,4 18,1 Győr-Moson-Sopron 6 0 6 15,6 15,4 Vas 1 0 1 22,9 4,8 Zala 5 1 6 17,9 26,1 Nyugat-Dunántúl 12 1 13 18,1 15,7 Baranya 8 0 8 15,9 21,6 Somogy 6 0 6 13,6 20,0 Tolna 9 0 9 4,5 24,3 Dél-Dunántúl 23 0 23 13,2 22,1 Borsod-Abaúj-Zemplén 29 2 31 16,1 19,5 Heves 7 0 7 19,6 17,9 Nógrád 5 0 5 6,5 22,7 Észak-Magyarország 41 2 43 15,6 19,5 Hajdú-Bihar 18 0 18 14,5 19,1 Jász-Nagykun-Szolnok 17 0 17 13,8 13,6 Szabolcs-Szatmár-Bereg 33 1 34 18,5 21,8 Észak-Alföld 68 1 69 15,9 18,4 Bács-Kiskun 13 0 13 26 17,8 Békés 14 2 16 16,7 33,3 Csongrád 7 1 8 14,3 20,0 Dél-Alföld 34 3 37 21,3 23,0 Összesen 325 12 337 17,8 19,2 A hazai és a nemzetközi ajánlások szerint a kezelés eredményességének a biztosítása és a gyógyszer-rezisztencia megelőzése érdekében a betegek kezelését legalább a kezdeti, intenzív szakban, a magas rizikójú csoportokban pedig lehetőleg a kezelés teljes időtartama alatt ellenőrzött módon (DOTS) szükséges végezni azaz a betegnek minden alkalommal egészségügyi dolgozó, vagy megbízható családtag/segítő jelenlétében, annak ellenőrzése mellett kell bevennie a gyógyszerét. A hazai gyakorlatban a kezelés csak kivételesen és csak egyes területeken történik ellenőrzött módon, valójában csak azokban az esetekben valósul meg biztonságos módon, amikor hosszabb ideig fekvőbeteg intézményben obszerválják a beteget. Emiatt egyes esetekben bizonytalan, hogy a betegek az előírt gyógyszert beveszik-e vagy sem. Különösen a rezisztens esetekben szükséges elérni az ellenőrzött kezelést. 16

Ismételten nyilvántartásba vett betegek Korai (ál?) recidivák aránya Megye/régió Összesen II.a. gond.csop.-ból szám % Budapest 88 56 63,6 Pest 41 13 31,7 Közép-Magyarország 129 69 53,5 Fejér 7 2 28,6 Komárom-Esztergom 11 3 27,3 Veszprém 5 1 20,0 Közép-Dunántúl 23 6 26,1 Győr-Moson-Sopron 6 2 33,3 Vas 1 0 0,0 Zala 6 1 16,7 Nyugat-Dunántúl 13 3 23,1 Baranya 8 1 12,5 Somogy 6 4 66,7 Tolna 9 1 11,1 Dél-Dunántúl 23 6 26,1 Borsod-Abaúj-Zemplén 31 6 19,4 Heves 7 4 57,1 Nógrád 5 2 40,0 Észak-Magyarország 43 12 27,9 Hajdú-Bihar 18 8 44,4 Jász-Nagykun-Szolnok 17 10 58,8 Szabolcs-Szatmár-Bereg 34 12 35,3 Észak-Alföld 69 30 43,5 Bács-Kiskun 13 0 0,0 Békés 16 6 37,5 Csongrád 8 2 25,0 Dél-Alföld 37 8 21,6 Összesen 337 134 39,8 Aki két éven belül kerül vissza a nyilvántartásba, arról joggal feltételezhetjük, hogy nem volt gyógyult a kijelentésekor. Ennek egyik feltételezhető oka a gyógyszeres kezelés elégtelensége a szükségesnél kevesebb számú gyógyszert tartalmazó kombináció, vagy a megtörtént rezisztencia vizsgálatok eredményének figyelmen kívül hagyása a kombináció megválasztásakor illetve a rendszertelen, nem ellenőrzött módon történő gyógyszerszedés. Előfordul, hogy a kezelés eredményességének bakteriológiai vizsgálatokkal történő követése sem megfelelő. Budapesten, Somogy, Szolnok, Hajdú és Szabolcs megyékben mind az esetszám, mind a korai recidívák aránya intézkedéseket sürget ezen a téren. 17

Tuberculosis TBC-s betegeinknél talált rizikótényezők Rizikótényező Betegek Száma Betegek %-a Rizikó %-a Akoholfüggő 285 16,3 14,3 Hajléktalan 154 8,8 7,7 Kontakt 65 3,7 3,3 Immigráns 12 0,7 0,6 Eü. dolgozó 16 0,9 0,8 Magányos 107 6,1 5,4 Diabeteses 68 3,9 3,4 Szteroid kezelt 17 1,0 0,9 Zárt közösség 48 2,7 2,4 Drogfüggő 1 0,1 0,1 HIV fertőzött 4 0,2 0,2 Börtön 11 0,6 0,6 Nincs* 1207 68,9 60,5 Incidencia 1752 114% Összesen 1995 100% * Nincs, vagy a gondozói jelentésben nem szerepel rizikótényező A rizikófaktorok közül több tényező megjelölése is lehetséges, ezért magasabb az összeg a betegszámnál. A betegek 44%-nál nem található magasabb kockázatot jelentő tényező. A leggyakoribb kockázatfokozó körülmény az alkoholbetegség, utána a hajléktalanság következik. Az elmagányosodás szintén jelentős rizikó. A hajléktalanok körében a tuberkulózis előfordulása az átlagosnak többszáz-szorosa. Különösen jelentős ez a probléma a fővárosban, ahol csaknem minden harmadik tbc-s beteg a hajléktalanok közül kerül ki (162/477). A probléma megoldásához szükséges volna a hajléktalan tbc ellátás jogszabályi és infrastrukturális feltételeinek a megteremtése. Arányában ugyan nem sok, a múlt évben 27 egészségügyi dolgozó betegedett meg. Ezek minden bizonnyal friss fertőzés következményei. Ez is felhívja a figyelmet, hogy a betegellátó intézményekben megfelelő intézkedésekkel kell megelőzni a tuberkulózis fertőzés terjedését. 18

Ismételten nyilvántartásba vett betegek Felfedezés módja Eset % Lakossági szűrés 591 33,7 Környezet (kontakt) szűrés 65 3,7 Munka alkalmassági szűrés 23 1,3 Egyéb, kórházi észlelés 272 16,0 Orvos küldte panasszal 517 29,5 Önként jelentkezett, panasszal 223 12,7 Post mortem 61 3,5 Összesen 1752 100% Ebben a bontásban különválasztottuk a lakosságszűrést és az egyéb szűrővizsgálatokat. Az új betegek felfedezési módja közül a leggyakoribb a lakosságszűrés, de igen jelentős a más orvosok által konzíliumra küldött és a más betegség gyanúja miatt kórházba került betegek között is a tuberkulózis előfordulása. A tüdőgondozókban panasz miatt jelentkezett betegek tették ki az új betegek 12,7%-át, ezért is félő, hogy a szigorú beutaló kötelezettség miatt ez a mintegy kétszáz új tbc-s beteg csak hónapokkal később, előrehaladottabb állapotban kerül felismerésre. Ebben az évben is volt 61 olyan elhalt, akiknél életükben nem merült fel a tuberkulózis és csak post mortem, sectio alkalmával fedezték fel a betegséget. Feltételezhetjük azt is, hogy idős, otthon, vagy éppen ápolási osztályokon elhalt, általában Art. scler. univ. kórismével kiírt és szekcióra nem került esetekben is hasonló számban találhatnának aktív specifikus folyamatot. Erre utalnak az EuroTB 2006 évi adatai is, amelyek más európai országokban a mi adatainkkal összevetve nagyobb arányban észleltek aktív tbc-t a 70 évesnél idősebb korosztályban. Kezdő gyógyszer-kombináció 2007 Az alkalmazott gyógyszerek száma < 4 gyógyszer 4 gyógyszer Ismeretlen vagy 0 Mikroszkóposan pozitív Pulmonalis Csak teny. pozitív Bakt. nem igazolt Egyéb (EP) Együtt szám % szám % szám % szám % szám % 88 18,6 146 34,5 371 49,3 51 49,0 656 37,4 309 65,3 187 44,2 344 45,7 36 34,6 876 50,0 76 16,1 90 21,3 37 4,9 17 16,3 220 12,6 Összesen 473 100 423 100 752 100 104 100 1752 100% A kezdő gyógyszer kombináció négy szernél kevesebb gyógyszerből áll az esetek egyharmadában. Ez túl azon, hogy szakmai hiányosságokra utalhat elsősorban a jelentések adminisztratív hibáját tükrözi. A bakteriológiailag igazolt esetekben ugyanis döntően kórházban történik a terápia beállítása és az első négy nyolc hetet ott is tölti a beteg. 19

Tuberculosis Sajnálatos módon a tüdőgondozó a beteg bejelentésekor nem a kezdeti négyes kombinációt rögzíti, hanem az általa egyébként helyesen alkalmazott kevesebb szerből álló terápiát. Azt is nehéz értelmezni, hogy a tüdőgondozó 220 esetben nem ismerte a gyógyszer kombinációt. Kezdeti gyógyszer-rezisztencia A 2007. évben bejelentett betegekből a kezelés megkezdése előtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye. Korábban nem Korábban kezelték kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdőtbc incidencia 616 137 753 Kezdeti rezisztenciavizsgálat történt 362 58,8 69 50,4 431 57,2 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 38 10,5 11 15,9 49 11,4 INH 25 6,9 9 13,0 34 7,9 Rezisztens a következő RMP 10 2,8 4 5,8 14 3,2 szerrel EMB 7 1,9 4 5,8 11 2,6 szemben* SM 20 5,5 7 10,1 27 6,3 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 8 2,2 4 5,8 12 2,8 *A százalékszámítás az elvégzett rezisztenciavizsgálatok számához viszonyítva Az előző évhez képest romlott az elvégzett kezdeti rezisztencia vizsgálatok aránya (67 57,2%). Ez semmiképpen nem fogadható el, s ez jelenti a hazai tbc ellátás egyik legveszélyesebb problémáját. A rendelkezésre álló adatok alapján a rezisztencia helyzet jelenleg kedvező, hiszen 11,4%-ban észleltek valamilyen szerrel szembeni rezisztenciát. A különösen veszélyes MDR rezisztencia aránya is elfogadható a maga 2,8%-val. Mivel a kezdeti gyógyszer-érzékenységi vizsgálatok ellentétben az érvényes ajánlásokkal nem történtek meg teljes körben, a fenti rezisztenciaarányok csak tájékoztató jellegűek, nem reprezentatívak, ezért ezekből az adatokból nem lehet következtetni a rezisztens tuberkulózis súlyára. 20

Ismételten nyilvántartásba vett betegek Kohorsz elemzés - 12 hónap A 2006. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétől számított 12 hónap elteltével Bakteriológiailag igazolt (beleértve a mikroszkóposan pozitív eseteket is) Korábban nem kezelték Korábban kezelték Összesen szám % szám % szám % Nyilvántartásba vettek száma 720 125 845 Gyógyult 237 32,9% 30 24% 267 31,6% Kezelés befejezve 122 16,9% 26 20,8% 148 17,5% Meghalt 81 11,3% 17 13,6% 98 11,6% Eltűnt 88 12,8% 10 8% 98 11,6% A kezelést önkényesen 17 2,4% 5 4% 22 2,6% félbeszakította A kezelés mellékhatás miatt 7 1% 3 2,4% 10 1,2% félbeszakadt Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 126 17,5% 23 18,4% 149 17,6% Kezelés folytatása megszakítás után 42 5,8% 11 8,8% 53 6,3% Gyógyult = A gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = A gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre A kezelés folytatása 12 hónapon túl = A beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges A kohorsz elemzések megerősítik a gyógyszerérzékenységről és a terápiáról elmondottakat. A gyógyulás/kezelést befejezte aránynak a nemzetközi ajánlások szerint el kellene érnie a 80%-ot. Ugyanakkor nem tisztázott, hogy mi indokolja viszonylag gyakran a kezelés folytatását 12 hónapon túl, ugyanis a kezelés 12 hónapon túl történő folytatását vagy a kezelés sikertelensége (azaz a debacillálódás elmaradása) vagy MDR teheti szükségessé. Aggasztó, hogy a kezelést önkényesen félbeszakítók és eltűntek aránya emelkedik (102 120 eset). 21

Tuberculosis Tuberculosis prevalencia Nyilvántartott tbc-s betegek Év Összesen % ooo Ebből bakt. igazolt szám % % ooo 1970 82457 797 18190 22 176 1980 15548 145 3843 25 36 1985 14167 133 2974 21 28 1990 11176 106 2373 21 22 1995 12190 119 2605 21 25,4 1996 4581 44,9 2337 51 22,9 1997 4315 42,4 2227 51,6 21,9 1998 4411 43,5 2084 47,2 20,6 1999 3915 38,8 1854 47,4 18,4 2000 3314 33 1494 45,1 14,9 2001 2868 28,6 1230 42,9 12,2 2002 2812 27,6 1226 43,6 12,0 2003 2474 24,4 1254 50,69 12,4 2004 2194 21,7 1098 50,0 10,9 2005 1857 18,4 885 47,7 8,9 2006 1676 16,6 816 48,7 8,1 2007 1634 16,2 779 47,7 7,7 A prevalencia adatok hasonlóan az incidenciához ugyancsak jelentős csökkenést mutatnak. Tbc prevalencia területi eloszlása 2006 2007 35 30 25 %ooo 20 15 10 5 0 Baranya Bács-Kiskun Békés Borsod-Abaúj-Z. Csongrád Fdjér Győr-M-Sopron Hajdú-Bihar Hdvds Jász-N-Szolnok Komárom-Eszt. Nógrád Pdst Somogy Szabolcs-Sz-B Tolna Vas Veszprém Zala Budapest 22

Tuberculosis prevalencia Figyelemre méltó egyes területeken (Budapest, Szabolcs-Szatmár-Bereg, Borsod- Abaúj-Zemplén, Békés, Pest, Tolna megye) a prevalencia emelkedése. Ugyanakkor a prevalencia értékét az indokolhatónál magasabb arányban észlelt 12 hónapnál hosszabb kezelések is megnövelhetik. Tuberculosis prevalencia megyék szerint Megye/régió Férfiak Nők Együtt % ooo 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 Index 2006 I./a. gondozási csoport (2007) Férfi Nő Együtt Budapest 329 356 137 155 466 511 27,4 30,1 110% 265 128 393 Pest 126 155 68 51 194 206 16,8 18,0 106% 132 47 179 Közép-Magyarország 455 511 205 206 660 717 23,1 25,2 109% 397 175 572 Fejér 34 28 16 15 50 43 11,7 10,0 86% 26 12 38 Komárom-Esztergom 32 28 12 11 44 39 14 12,4 89% 19 9 28 Veszprém 14 13 7 3 21 16 5,8 4,4 76% 12 2 14 Közép-Dunántúl 80 69 35 29 115 98 10,4 8,8 85% 57 23 80 Győr-Moson-Sopron 35 20 16 9 51 29 11,5 6,6 57% 16 9 25 Vas 24 11 9 8 33 19 12,5 7,2 58% 9 7 16 Zala 16 11 8 9 24 20 8,2 6,8 83% 9 8 17 Nyugat-Dunántúl 75 42 33 26 108 68 10,8 6,8 63% 34 24 58 Baranya 31 17 21 11 52 28 13,1 7,0 54% 12 9 21 Somogy 26 20 14 8 40 28 12,1 8,4 70% 14 7 21 Tolna 10 13 7 16 17 29 7 11,8 171% 13 14 27 Dél-Dunántúl 67 50 42 35 109 85 11,2 8,7 78% 39 30 69 Borsod-Abaúj-Zemplén 83 93 41 50 124 143 17,1 19,5 115% 71 43 114 Heves 29 18 10 7 39 25 12,2 7,7 64% 17 7 24 Nógrád 25 18 8 4 33 22 15,4 10,2 67% 10 4 14 Észak-Magyarország 137 129 59 61 196 190 15,5 14,9 97% 98 54 152 Hajdú-Bihar 74 65 30 20 104 85 19 15,5 82% 53 17 70 Jász-Nagykun-Szolnok 79 81 34 27 113 108 27,7 26,3 96% 64 27 91 Szabolcs-Szatmár-Bereg 89 100 57 64 146 164 25,2 28,2 112% 79 56 135 Észak-Alföld 242 246 121 111 363 357 23,7 23,2 98% 196 100 296 Bács-Kiskun 47 30 18 19 65 49 12,1 9,1 75% 28 19 47 Békés 17 23 7 13 24 36 6,2 9,2 150% 23 12 35 Csongrád 23 27 13 7 36 34 8,5 8,0 94% 23 3 26 Dél-Alföld 87 80 38 39 125 119 9,3 8,8 95% 74 34 108 Összesen 1143 1127 533 507 1676 1634 16,6 16,2 97% 895 440 1335 23

Tuberculosis Elhúzódó gyógyulás és krónikus folyamat miatt gondozottak Megye/régió negatív kenet poz. I.b/1 gondozási csoport Teny. Poz. Együtt kenet poz. I.b/2 Teny. Poz. Együtt Budapest 30 4 18 52 4 3 7 59 118 Pest 15 0 3 18 0 2 2 7 27 Közép-Magyarország 45 4 21 70 4 5 9 66 145 Fejér 1 1 0 2 0 0 0 3 5 Komárom-Esztergom 4 1 2 7 0 0 0 4 11 Veszprém 1 0 0 1 1 0 1 0 2 Közép-Dunántúl 6 2 2 10 1 0 1 7 18 Győr-Moson-Sopron 2 0 0 2 0 1 1 1 4 Vas 1 0 0 1 0 0 0 2 3 Zala 1 0 0 1 1 0 1 1 3 Nyugat-Dunántúl 4 0 0 4 1 1 2 4 10 Baranya 3 0 1 4 1 0 1 2 7 Somogy 4 0 0 4 0 2 2 1 7 Tolna 1 0 0 1 0 0 0 1 2 Dél-Dunántúl 8 0 1 9 1 2 3 4 16 Borsod-Abaúj-Zemplén 13 1 2 16 0 4 4 9 29 Heves 1 0 0 1 0 0 0 0 1 Nógrád 4 0 2 6 0 0 0 2 8 Észak-Magyarország 18 1 4 23 0 4 4 11 38 Hajdú-Bihar 5 0 2 7 0 3 3 5 15 Jász-Nagykun-Szolnok 3 1 1 5 2 4 6 6 17 Szabolcs-Szatmár-Bereg 17 2 3 22 0 5 5 2 29 Észak-Alföld 25 3 6 34 2 12 14 13 61 Bács-Kiskun 0 0 1 1 0 1 1 0 2 Békés 0 0 0 0 0 0 0 1 1 Csongrád 6 0 1 7 1 0 1 0 8 Dél-Alföld 6 0 2 8 1 1 2 1 11 Összesen 112 10 36 158 10 25 35 106 299 Egyéb Összesen Az elhúzódó gyógyulás (Ib1) és a krónikussá válás (Ib2) miatt nyilvántartottak száma emelkedett a megelőző évhez képest: 2006: 252 beteg; 2007: 299 beteg. Figyelmeztető jel, hogy az előző években megbetegedettek közül számos eset gyógyítását nem sikerült befejezni a gyógykezelés egy esztendeje alatt, ez mind a betegre, mind az egészségügyi ellátó rendszerre elkerülhető terhelést jelent ezen kívül az Ib2-es betegek tartós fertőzési veszélyt jelentenek. Felmerül annak a lehetősége is, hogy egyes betegek gyógyulásának megállapítása és nyilvántartásból történő törlésük elmarad. 24

Tuberculosis prevalencia Tuberculosis mortalitás a Gondozók adatai alapján Év Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt 1996 131 641 772 1997 136 424 560 1998 85 296 381 1999 102 349 451 2000 122 328 450 2001 91 290 381 2002 76 264 340 2003 84 245 329 2004 79 236 315 2005 54 238 292 2006 56 187 243 2007 54 164 218 A tüdőgondozók adatai is inkább stagnálásra, mintsem javulásra utalnak a tbc miatt meghaltak számát tekintve. Mivel az utóbbi évben az új megbetegedések száma jelentősen csökkent, így feltételezhető, hogy a kevesebb friss eset egyben súlyosabb lefolyású is. Ennek is mindenek előtt a beteg-kooperációban, betegvezetésben gyökeredző okai lehetnek. Megye/régió Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt Budapest 16 19 35 Pest 9 20 29 Közép-Magyarország 25 39 64 Fejér 0 12 12 Komárom-Esztergom 2 4 6 Veszprém 0 4 4 Közép-Dunántúl 2 20 22 Győr-Moson-Sopron 4 5 9 Vas 0 4 4 Zala 0 3 3 Nyugat-Dunántúl 4 12 16 Baranya 3 7 10 Somogy 1 4 5 Tolna 0 3 3 Dél-Dunántúl 4 14 18 Borsod-Abaúj-Zemplén 1 25 26 Heves 2 5 7 Nógrád 2 4 6 Észak-Magyarország 5 34 39 Hajdú-Bihar 1 9 10 Jász-Nagykun-Szolnok 0 6 6 Szabolcs-Szatmár-Bereg 7 18 25 Észak-Alföld 8 33 41 Bács-Kiskun 1 4 5 Békés 1 7 8 Csongrád 4 1 5 Dél-Alföld 6 12 18 Összesen 54 164 218 25

Nem tbc-s krónikus tüdőbetegségek Nem tbc-s krónikus tüdőbetegségek A krónikus nem tbc-s tüdőbetegségek gyűjtőnév, a sajátos magyarországi viszonyokat tükrözi, amely az ellátó struktúra és szakmai kompetencia hagyományain alapul. A phtiziológiából kifejlődő tüdő-belgyógyászat (pulmonológia) a tuberkulózis gyógykezelésének tapasztalatán és infrastrukturális adottságain fejlődve ma a mellkasi szervek belgyógyászati jellegű betegségeinek diagnosztikáját és kezelését jelenti (hasonlóan a szív- és nagyerek betegségeit ellátó kardiológia fejlődéséhez ill. tartalmához). A tüdő, a pleura, a mediastinum, a rekesz és a mellkasfal kórállapotai döntően krónikus folyamatként jelentkeznek. A heveny gyulladások (pneumóniák, tüdőtályog, empyema, tüdőembolia) többnyire csak szövődményként jelentkezve vagy súlyos klinikai tünetek esetén igényelnek szakellátást és kerülnek a pulmonológiai ellátó rendszerbe (jellemző például, hogy az otthon szerzett pneumóniák kórházi kezelést igénylő eseteinek csupán felét kezelik tüdő-belosztályokon). A hörgő- és tüdő daganatainak diagnosztikája és kezelése azonban változatlanul pulmonológiai feladat (a tüdőgyógyászati fekvőbeteg-kapacitások egyre nagyobb részét köti le a pulmonológiai onkológia). Tehát, amikor a nem tbc-s krónikus tüdőbetegségek megjelölést használjuk, akkor mindazon betegségek összességét értjük alatta, amely a tuberculosis mellett a szakma előbb vázolt illetékességi körébe tartozik. Mindebből az is következik, hogy mindazok az adatok, amelyek a következő fejezetekben bemutatásra kerülnek a pulmonológia ellátási keretei között keletkeztek, így nem a teljes népesség morbiditását jelentik. Ugyanakkor a morbiditási trendek feltételezésünk szerint általánosan érvényesek. Az itt következő fejezetben részletes feldolgozásokat közlünk a szakma jelenlegi súlyát meghatározó tüdőrák, asthma bronchiale és COPD morbiditásról, valamint az allergiás rhinitisről is. Nem tbc-s tüdőbetegségek morbiditásának alakulása Év Új betegek Összes regisztrált szám %ooo szám %ooo 1970 31748 308 1975 72168 683 1980 30282 283 155264 1076 1985 24688 232 144858 1359 1990 26351 249 177565 1688 1995 35316 345 236023 2304 1997 50473 496 290167 2852 1998 55010 543 323563 3192 1999 62817 622 350771 3476 2000 60822 606 390772 3891 2001 60180 599 426271 4244 2002 60946 597 465998 4568 2003 61560 607 509367 5022 2004 64178 633 552665 5449 2005 69493 688 598429 5926 2006 75032 743 649867 6436 2007 72777 721 669210 6627 26

Az utóbbi négy évben évi 64-75 ezer új beteget regisztrálnak, a regisztráltak összes száma már elérte a 669 ezer főt. Ez a betegszám az ellátás számára már ma komoly kihívás, ugyanakkor további növekedésre kell felkészülni: a nemzetközi epidemiológiai trendek - különösen a COPD területén - jelentős előretörést jósolnak (amely főként az aktiv felkutatás, több országban az alapellátásban téritett spirometriás vizsgálatok, következménye). Azt is tudjuk, hogy regisztrációs gyakorlatunkban a szemléletbeli különbségek még jelentősek, ezért az elkészült szakmai protokollok alkalmazását, követését különösen fontosnak tartjuk (a megújitott hazai COPD-irányelv idén megjelenik). Nem tbc-s tüdőbetegségek morbiditásának alakukása Új betegek Össze s re gisztrá lt 800 7000 700 6000 Új betegek %000 600 500 400 300 200 5000 4000 3000 2000 Összes regisztrált %000 100 1000 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0 Az elmúlt négy évben bejelentett új esetszám mögött ismerve a morbiditási trend emelkedő jellegét feltételezhető az ellátó-kapacitás telítettsége. Gondozóink komoly orvosi létszámhiánnyal küzdenek, vagy jelentősen túlterheltek, pl. amikor a fekvőbetegek kezelése mellett ellátják az osztályos ambulanciát és a gondozó betegeit is, és még ügyeleti szolgálatot is teljesítenek. A most folyó kapacitásszűkítés a járó- és fekvőbeteg-ellátásban a szakkonzíliumokhoz és fekvő szakellátáshoz való hozzáférést korlátozza, de ennek a változásnak a betegeket érintő hatásai még nem látszanak pontosan. A specialista-vizitek száma, várhatóan, jelentősen csökkenni fog. A családorvosi szakma elkészítette saját rhinitiszes, asztmás, COPD-s protokolljait, de egyelőre a gyógyszerfelírási jogok hiánya miatt önálló forgalmat nem csinál. Ez megváltozhat: pl. a rhinitiszes tömeg egy része már nincs a specialista-támogatott gyógyszer-körben (nem is való oda). A kevésbé súlyos, krónikus betegségben szenvedők egyre nagyobb része betegtájékoztató füzetekre és olcsó generikumokra szorul majd, szakorvoshoz egyre ritkábban fordulhat. A pulmonológiai ambulanciák jövőbeni profilját tehát már ma lehet tervezni. 27

Nem tbc-s krónikus tüdőbetegségek Krónikus nem tbc-s tüdőbetegség miatt regisztráltak 2007-ben férfiak nők 12000 10000 8000 %000 6000 4000 2000 0 0-14 éves 15-19 éves 20-24 éves 25-29 éves 30-34 éves 35-39 éves 40-44 éves 45-49 éves 50-54 éves 55-59 éves 60-64 éves 65-69 éves 70 felett Krónikus nem tbc-s tüdőbetegség miatt regisztráltak Korcsoport Új betegek Összes regisztrált férfiak nők együtt férfiak nők együtt szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo 0-14 éves 1754 224 1299 174 3053 200 11211 1429 7389 992 18600 1216 15-19 éves 2195 688 2255 740 4450 714 14251 4469 12257 4022 26508 4251 20-24 éves 1843 548 2207 677 4050 611 23061 6852 21668 6651 44729 6753 25-29 éves 1755 436 2171 563 3926 498 29853 7413 28370 7357 58223 7385 30-34 éves 2178 520 2586 639 4764 579 31155 7438 32015 7915 63170 7672 35-39 éves 1808 498 2455 694 4263 595 22456 6186 27933 7891 50389 7028 40-44 éves 1619 535 2447 804 4066 670 17216 5694 26135 8588 43351 7145 45-49 éves 1999 626 3095 916 5094 775 18070 5662 29834 8831 47904 7291 50-54 éves 3387 889 4604 1095 7991 997 25073 6581 41541 9879 66614 8311 55-59 éves 3586 1133 4226 1143 7812 1138 25405 8025 37971 10273 63376 9236 60-64 éves 3124 1253 3231 1023 6355 1124 22598 9061 28883 9141 51481 9106 65-69 éves 2776 1394 2976 1033 5752 1181 19722 9902 24228 8411 43950 9021 70 felett 5659 1463 5542 758 11201 1002 42679 11031 48236 6599 90915 8133 Összesen 33683 705 39094 739 72777 723 302750 6335 366460 6931 669210 6648 Az életkori megoszlást bemutató diagram jól tükrözi, hogy mindkét nem esetében két-két hullám-csúcs alakult ki: egy fiatalkori, a 25-29 évesek korcsoportjában és egy időskori, amely a nőknél korábban, már az 50-54 éves korban jelentkezik, a férfiaknál pedig a 70- és idősebbek csoportjában. A fiatal és az időskori hullám csúcsán a férfiak szerepelnek nagyobb számban, de a közbülső 30-60 éves korosztályokban női túlsúly a jellemző. 28

Az arányokat azonban más is torzítja: a gyermek- és serdülőkor megbetegedései csak esetlegesen kerülnek be az adatok közé, s ez még akkor is igaz, ha a kb. 45 ezer esetet tudomásul vesszük. A gyermek-pulmonológusok már többször elhatározták csatlakozásukat rendszerünkhöz, ez a szándék azonban még nem bizonyult elég eltökéltnek. A krónikus, nem tbc-s légzőszervi betegségek morbiditási adatai Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány 2006 2007 2006 2007 szám %ooo szám %ooo szám %ooo Szám %ooo Budapest 13213 778 13472 794 106943 6301 113728 6705 Pest 8106 709 6894 586 55574 4859 57760 4909 Közép-Magyarország 21319 747 20366 709 162517 5691 171488 5970 Fejér 3157 736 3045 710 29316 6837 29575 6899 Komárom-Esztergom 3221 1021 2266 719 30378 9627 30961 9828 Veszprém 2923 797 2221 611 31434 8576 31193 8576 Közép-Dunántúl 9301 839 7532 680 91128 8224 91729 8283 Győr-Moson-Sopron 3084 701 4374 988 28760 6538 30670 6928 Vas 1437 542 1291 490 17063 6433 17421 6618 Zala 2238 758 4201 1432 25540 8652 25729 8768 Nyugat-Dunántúl 6759 676 9866 987 71363 7135 73820 7387 Baranya 3162 790 2986 750 31825 7950 32243 8097 Somogy 2269 684 2008 611 22515 6786 23492 7151 Tolna 2153 878 2011 835 22376 9120 22721 9429 Dél-Dunántúl 7584 781 7005 724 76716 7903 78456 8108 Borsod-Abaúj-Zemplén 4865 665 4276 595 37589 5136 36594 5090 Heves 3214 996 3912 1225 25445 7884 27009 8455 Nógrád 1741 804 1647 773 16376 7564 16686 7833 Észak-Magyarország 9820 778 9835 786 79410 6295 80289 6416 Hajdú-Bihar 2402 437 1892 347 23149 4214 23799 4362 Jász-Nagykun-Szolnok 3137 764 2785 690 26127 6360 27015 6693 Szabolcs-Szatmár-Bereg 6283 1080 6773 1176 40359 6939 42592 7394 Észak-Alföld 11822 771 11450 751 89635 5846 93406 6124 Bács-Kiskun 3256 602 2907 542 33293 6160 33996 6339 Békés 2835 728 2237 585 22499 5775 22791 5963 Csongrád 2336 550 1579 373 23306 5486 23235 5483 Dél-Alföld 8427 625 6723 501 79098 5871 80022 5962 Összesen 75032 745 72777 723 649867 6449 669210 6648 A kórházi-klinikai ambulanciák sem jelentik kellő fegyelemmel az általuk gondozott betegeket. Jóllehet a klinikai/kórházi ambulanciáknak nem feladata a gondozás, mégis sok helyen rutinná vált ez (nem ritkán a területi tüdőgondozói aktivitás hiánya miatt). Más esetekben azonban a fekvőbeteg intézet kötötte indokolatlanul ambulanciájához 29

Nem tbc-s krónikus tüdőbetegségek kontrollvizsgálatokkal (ezt a gyakorlatot a vizitdij jelentősen korlátozta). Az új betegellátási szabályok, természetesen, az előbbi vizitszámokat és területi arányokat alapvetően meg fogják változtatni. A népességarányos eloszlás szerint Komárom, Veszprém, Tolna és Zala megyében regisztrálják a legtöbb beteget, de Baranya és Heves megyékben is az átlagot jelentősen meghaladó a betegszám. Legalacsonyabb a nyilvántartott állomány Hajdú-Bihar, Pest és Borsod-Abaúj-Zemplén megyékben. Az előző évhez viszonyítva valamennyi megyében, Veszprém és Borsod megyét kivéve, nagyobb a betegszám. A nyilvántartott nem tbc-s tüdőbetegek kórformák szerint Kórformák 1980 1990 2000 2007 szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo Mycobacteriosisok 136 1 242 2,3 332 3,3 411 4 Gyulladásos eredetű bet. 11213 105 7799 74,1 1897 18,9 1076 11 Chr.bronchitis-emphysema 43322 405 53280 512,5 48795 485,8 109999 1093 Asthma bronchiale 18706 175 55793 527,1 128809 1 282,50 223376 2219 Primer hörgörák 5508 51 8616 78,8 13374 133,2 19473 193 Jóindulatu daganatok 1976 19 2450 23,1 3573 35,6 4033 40 Bronchiectasiak 7281 68 5988 56,3 5460 54,4 5118 51 Pneumoconiosisok 6238 58 5993 56,6 5629 56 4424 44 Gombás,parazitás betegség. 240 2 286 2,7 325 3,2 241 2 Sarcoidosis 2575 24 3461 32,7 4766 47,5 5922 59 Fibrosisok 2242 21 2590 24,5 3510 34,9 4427 44 Keringési eredetű tüdő bet. 4563 43 5252 49,6 6844 68,1 6764 67 Spontán ptx 1933 18 3871 36,4 5661 56,4 5692 57 Pleura malign.daganata 100 1 171 1,6 335 3,3 345 3 Pleuritis és egyéb pl. bet. 1620 15 1630 15,4 1848 18,4 1602 16 Mediastinum betegségei 297 3 439 4,2 735 7,3 899 9 Rekesz betegségei 705 7 1086 10,3 1116 11,1 1054 10 Egyéb légzőszervi betegség 5582 52 7782 73,5 26106 259,9 21489 213 Rhinitis allergica 9849 93 131657 1311 252865 2512 Összesen 115264 1076 177565 1715 390772 3891 669210 6648 Az adatok értékelésénél figyelembe kell venni, hogy 1999-ben kisebb módosítást hajtottunk végre az adatgyűjtésben. Megszüntettük a gyulladásos kórképeknél a pneumóniákra vonatkozó adatokat, s csak a tüdőtályog és az empyema eseteket gyűjtjük. 30

Krónikus obstruktív tüdőbetegség, COPD Krónikus obstruktív tüdőbetegség, COPD A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium 2001-ben adta ki a COPD Krónikus obstruktív tüdőbetegség (Chronic Obstructive Év Pulmonary Diseases - COPD) diagnosztikus és terápiás szám %ooo irányelveit. 2003-ban megjelent a GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease NHLBI/WHO) módosított 1990 3656 35,2 diagnosztikus és kezelési irányelve, majd ugyanezen év 1995 4113 40,1 novemberében a Magyar Tüdőgyógyász Társaság szervezésében 2000 4842 48,2 Budapesten un. COPD konszenzus-konferenciát rendeztek (az 2001 5051 49,5 ennek alapján készülő kollégiumi irányelvek azóta megjelentek). A farmakoterápiás ajánlások ebben a betegcsoportban gyorsan 2002 4910 48,3 változnak, ezért a 2004-ben publikált hazai irányelv megújítása 2003 6683 65,9 esedékes (2006. novemberében publikálták a megújított GOLD 2004 2005 11093 17854 110 177 szövegét, ezen 2007-ben keveset változtattak, ennek alapján az új hazai irányelv megjelenés előtt áll). 2006 21443 212 A COPD népegészségügyi jelentőségével, diagnosztikájával és kezelési lehetőségeivel foglalkozó intenzív orvostovábbképzés, 2007 21176 210 valamint COPD terápiájában alkalmazott gyógyszerek ártámogatásának kedvező alakulása, valamint a fokozódó orvosi érdeklődés a nyilvántartásba vett új esetek számát tavaly is jelentősen növelte: 2005-ben 17854, 2006-ban 21443, tavaly 21176 új eset. COPD incidenciája (J41, J42, J43, J44, J96) Krónikus obstruktív tüdőbetegség incidenciája 200 150 %000 100 50 0 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 31