Csatka Község Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális ellátásokról szóló 3/2015.(II. 19.) önkormányzati rendelete. I.



Hasonló dokumentumok
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

Hatályos: tól

1. A Rendelet 2. d) pontja helyébe a következő rendelkezés lép: d) magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre,

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY KÉRELEM

1. Hatásköri és eljárási szabályok. (2) Az e rendeletben meghatározott pénzbeli ellátások esetén a jövedelem igazolásához csatolni kell:

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Süttő Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2012.(V.31.) önkormányzati rendelete I. FEJEZET

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 15/2014. (XI. 13.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Kistolmács Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 5/2013. (XII. 10.) önkormányzati rendelete

Szederkény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (II.16.) számú rendelete. a települési támogatásról

Süttő Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2012.(II.14.) rendelete. az egyes szociális ellátásokról I. FEJEZET

1. Hatásköri és eljárási szabályok

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

Község Önkormányzat Képviselő-testületének 6/2015.(II.26.) önkormányzati rendelete az egyes szociális ellátási formák helyi szabályozásáról

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

Balmazújváros Város Önkormányzat Képviselő-testületének

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

A Rendelet 6. - a az alábbiak szerint módosul, és az alábbi 6/A. -al egészül ki: Önkormányzati segély 6..

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

Baj Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

1. A rendelet célja, hatálya

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

Sajtoskál Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 15/2013. (XII. 31.) önkormányzati rendelete

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

Tárnokréti Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete az egyes szociális ellátásokról

Tura Város Önkormányzata Képviselő-testületének../2013.(...) rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 13/2013.(VI.27.) rendelete módosításáról

TABDI KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 5/2015. (II.23.) önkormányzati rendelete. a gyermekvédelmi ellátásokról

K É R E L E M ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

Egységes szerkezetben. A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

Nagybánhegyes Község Önkormányzata Képviselő-testületének 9/2015. (XI. 25.) Ör. számú rendelete

CECE NAGYKÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 19/2013.(XII.30.) önkormányzati rendelete

Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Jászjákóhalma Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2016.(XII..) rendelete. Szociális célú tűzifa juttatásáról. Általános rendelkezések

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 16/2018. (XI.05.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatás helyi szabályairól

Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének.../2017.(..)önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásról

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2018. (V.2.) önkormányzati rendelete

NAGYECSED VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 11/2012. (V.30.) önkormányzati rendelete

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

Várgesztes Község Önkormányzatának Képviselő-testülete 2/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

CELLDÖMÖLK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 13/2016.(IX.08.) önkormányzati rendelete

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Acsa Község Önkormányzat képviselő-testületének 10/2017. (XI.08.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

4. Az Ör. 6. -a a következő c) ponttal egészül ki: 6. Települési támogatás nyújtható: c) karácsonyi támogatásként.

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

Bajna Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2/2015.(II.20.) számú rendelete A szociális ellátások helyi szabályairól.

Bátaapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének 15/2013. (XII.21.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Vasszilvágy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 16/2017. (XII.3.) önkormányzati rendelete

Boconád Község Önkormányzat képviselő-testületének 2/2015 (II. 23.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Süttő Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2013.(XII.12.) önkormányzati rendelete I. FEJEZET

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Újhartyán Város Önkormányzata Képviselő-testületének 13./2017.(X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatás szabályairól

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 14/2016. (X.5.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

(1) A Rendelet 3. (1) bekezdésében szereplő Körjegyzőség szó helyébe a következő rendelkezés lép: közös önkormányzati hivatal.

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2015. (XI.5.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete 11/2015. (XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

Vasalja Község Önkormányzata Képviselő-testületének 14/2012. (IX. 12.) önkormányzati rendelete. a gyermekvédelmi feladatok helyi ellátásáról

(2) Az üresen álló, nem lakott ingatlanra, amelyben életvitelszerűen senki nem él, támogatást nem kérhet.

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

Átírás:

Csatka Község Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális ellátásokról szóló 3/2015.(II. 19.) önkormányzati rendelete Csatka Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (1) bekezdésben, 25. (3) bekezdés b) pontjában, 26 -ában, 32. (1) bekezdés b) pontjában és (3) bekezdésében, 45. (1) és (7) bekezdésben,, 92. (1)-(2) bekezdésben és 132. (4) bekezdés a), d), g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 8a pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: I. Fejezet Általános rendelkezések 1. (1) E rendelet hatálya a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 3..-ában (továbbiakban Sztv.) meghatározott Csatka Község területén élő lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyekre terjed ki. A képviselő-testület szociális rászorultság esetén: a) Pénzbeli ellátásként: Települési támogatást, 2. b) Természetben nyújtott szociális ellátásként: Köztemetést, a) Szociális szolgáltatásként, alapszolgáltatásként: Étkeztetést PÉNZBELI ELLÁTÁSOK A gyógyszer kiadások viseléséhez az önkormányzat települési támogatás nyújt annak a személynek, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, egyedül élő esetén a 350 %-át és a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20 %-át meghaladja. Települési támogatás 3. (1) Az rendkívüli települési támogatásban részesül az a személy, aki létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, illetve időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzd. (2) A rendkívüli települési támogatás különösen az alábbi indokokra való tekintettel állapítható meg: a) tartós, rendszeres orvosi ellenőrzést, kezelést igénylő betegség, esetén, b) létfenntartást befolyásoló hirtelen haláleset (családfenntartó halála), c) természeti csapás, elemi kár esetén, d) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, e) gyermek iskoláztatásához,

f) gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorul, g) ellátatlan személy részére, h) más rendkívüli ok bekövetkezése esetén. (3) A rendkívüli települési támogatás abban az esetben állapítható meg, ha kérelmező családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegnek 150 %-át, egyedül élő esetén 200 %-át. (4) A (2) a) pontjában foglaltak esetén háziorvosi, szakorvosi igazolás, kórházi zárójelentés, ambuláns lap, gyógyszerigazolás alapján akkor is megállapítható a rendkívüli települési támogatás, ha kérelmező családjában az egy főre eső jövedelem az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 200 %-át nem haladja meg. (5) A (2) c) pontja esetében maximum az öregségi nyugdíj legkisebb összegének háromszoros mértékéig állapíthat meg rendkívüli települési támogatást. A (2) d-f pontjai esetében települési támogatást állapíthat meg, ha kérelmező családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át. (6) Rendkívüli települési támogatásban egy naptári évben egy család legfeljebb kettő alkalommal részesülhet. A segély legmagasabb összege alkalmanként a mindenkori öregségi nyugdíj 50 %- ánál nem lehet magasabb. (7) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a jelen rendelet 1. sz. mellékletében meghatározott nyomtatványon a Közös Önkormányzati Hivatalba kell benyújtani. A kérelemhez mellékelni kell a közös háztartásban élők jövedelemigazolását, és amennyiben lehetséges, az önkormányzati segély indokoltságáról szóló igazolást (pl. elemi kár esetén a helyreállítás költségeiről készített kimutatás, tartós betegséget igazoló orvosi-, vagy kórházi igazolás, válsághelyzetben lévő várandós anya esetén a terhes gondozásról szóló igazolás, gyermekek hátrányos helyzetéről szóló igazolás, stb). (8) Amennyiben a rendkívüli települési támogatás rendeltetésszerű felhasználása úgy látható biztosítottnak, a pénzbeli támogatás helyett természetbeni juttatást (élelmiszer, tüzelősegély, közüzemi díj, gyermekintézmények térítési díjának kifizetése) állapít meg. (9) Az önkormányzat temetési költségekhez való hozzájárulásként rendkívüli települési támogatást állapíthat meg annak, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott, és a család egy főre jutó havi jövedelme nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %, egyedül élő esetén 400 %-át. (10) A temetési költségekhez való hozzájárulásként megállapított rendkívüli települési támogatás összege nem lehet kevesebb 20.000,- Ft-nál. (11) A temetési költségekhez való hozzájárulásként rendkívüli települési támogatást, a halálesetet követő 2 hónapon belül lehet igényelni. A kérelemhez mellékelni kell a közös háztartásban élők jövedelemigazolását, valamint az elhalt halotti anyakönyvi kivonatának és a temetési számlának a másolatát. (12) Rendkívüli települési támogatást évi egy alkalommal hitelként is lehet nyújtani, amelynek összege legfeljebb 100.000,- Ft

Étkeztetés 3. (1) Az étkeztetés alapszolgáltatást az önkormányzat biztosítja. Az ellátás igényléséhez, megszüntetéséhez a kérelmet a Közös Önkormányzati Hivatalba kell benyújtani. (2) A szociális étkezés igénybevétele szempontjából szociálisan rászorult, akinek önálló képessége olyan mértékben csökkent, hogy önállóan étkezéséről gondoskodni nem tud, a.) 65. életévét betöltötte, vagy b.) korhatárra tekintet nélkül, akinek ba.) egészségi állapota, vagy bb.) fogyatékossága, vagy bc.) pszichiátriai betegsége, vagy bd.) szenvedélybetegsége vagy be.) hajléktalansága indokolja. (3) Egészségi állapota miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki mozgásában korlátozott, krónikus, vagy akut megbetegedése, fogyatékossága miatt önmaga ellátásáról - részben vagy teljesen- gondoskodni nem tud. (4) Fogyatékossága miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény alapján fogyatékossági támogatásban részesül. (5) Pszichiátriai betegsége, illetve szenvedélybetegsége miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést nem igényel, önmaga ellátására részben képes. (6) Hajléktalansága miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki bejelentett lakóhellyel nem rendelkezik, kivéve azt, akinek bejelentett lakóhelye a hajléktalan szállás. (7) A szociális rászorultság igazolására a következő iratokat, illetve nyilatkozatokat lehet elfogadni: a.) a (2) bekezdés ba.) és bd.) pontokban meghatározott esetekben háziorvosi, szakorvosi igazolást, b.) a (2) bekezdés bb.) pontban meghatározott esetben fogyatékossági támogatást, vakok személyi járadékát, illetve magasabb összegű családi pótlékot megállapító, folyósítását igazoló határozatot, szakvéleményt, illetve iratot, c.) a (2) bekezdés bc.) pontban meghatározott esetben pszichiáter vagy neurológus szakorvosi szakvéleményt, d.) (2) bekezdés be.) pontban meghatározott esetben lakóhellyel nem rendelkezik. 4. (1) Csatka Község Önkormányzata a személyes gondoskodást nyújtó ellátások közül a Kisbéri Kistérségi Szociális és Gyermekjóléti Alapellátási Központ (2870 Kisbér, Angol kert 1.) intézmény keretében a következő alapszolgáltatásokat biztosítja:

a) házi segítségnyújtás b) családsegítés (2) (Az a)- c) pont szerinti ellátások igénybevétele, illetve megszüntetése iránti kérelmet szóban vagy írásban a Központ vezetőjéhez kell benyújtani. (3) A szociális étkeztetés, házi segítségnyújtás és nappali ellátás térítési díjának mértékét és a térítési díj csökkentésének, elengedésének eseteit és módjai a Képviselő-testület évente egy alkalommal felülvizsgálja, és külön rendeletben állapítja meg. (4) Csatka Község Önkormányzata a szociális információs szolgáltatást a Bakonyszombathelyi Közös Önkormányzati Hivatal (2884 Bakonyszombathely, Kossuth u. 31.) útján biztosítja. 5.. (1) A képviselő-testület a szociális törvény által hatáskörébe utalt, alábbi ellátások megállapításával kapcsolatos hatáskörét a Képviselő-testület Szociálpolitikai, Egészségügyi, Gyermek- és Ifjúságvédő Bizottságára ruházza át: (2) Rendkívüli esetben a polgármester azonnali hatállyal legfeljebb 10.000,- települési támogatást biztosíthat. (1) E rendelet 2015. február 19-én lép hatályba. 6. (2) A rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti Csatka Község Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális igazgatásról és ellátásoktól szóló 3/2007. (II. 13.) számú rendelete. Záradék: A rendelet kihirdetve: 2015. február 19-én. Csatka, 2015. február 19.

Alulírott kérem, szíveskedjenek TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni. Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely,év.hó,.nap:... Társadalombiztosítási azonosító jele: Családi állapota * nőtlen hajadon nős férjes özvegy elvált élettársi kapcsolat Állampolgársága:. Házastársával/élettársával közös bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik? * igen nem Nyugdíjfolyósítási törzsszám: Telefon: (kitöltése nem kötelező).. Bejelentett.lakóhelye... Bejelentett.tartózkodási.helye:... Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen (a megfelelő rész aláhúzandó), illetve az alábbi címen élek: Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő: Neve:... Címe:... Név Rokoni kapcsolata a kérelmezővel/nincs kapcsolat Születési idő (év, hó, nap) TAJ szám

(* A megfelelő választ X-szel kell jelölni!) A kérelmező vagy családtagja fogyatékosságára vonatkozó adatok: A kérelmező vagy családtagja magasabb összegű családi pótlékban részesül? Az ellátásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy? Az ellátásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rokkantsági járadékos? * igen nem A járadékban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rokkantsági ellátásban részesül? * nem igen Az ellátásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja vakok személyi járadékában részesül? A járadékban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja fogyatékossági támogatásban részesül? A támogatásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rehabilitációs ellátásban részesül? * nem igen A kérelmező vagy családtagja rokkantsági nyugdíjban, vagy baleseti rokkantsági nyugdíjban részesül? A támogatásban részesülő neve:.... A kérelmező vagy családtagja munkaképességét legalább 67 %-ban elvesztette? Az érintett személy neve:...... A kérelmező vagy családtagja legalább 50 %-os mértékű egészségkárosodást szenvedett? Az érintett személy neve:...... A kérelmező vagy családtagja egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg az 50 %-os mértéket? Az érintett személy neve:...... 2011. december 31-e előtt I., II. vagy III. csoportú rokkantsága alapján részesült nyugellátásban és 2012. január 1-jét követően részére öregségi nyugdíjat folyósítanak? Az érintett személy neve:.... Egyéb adat: A kérelmező v. házastársa/élettársa részesül-e időskorúak járadékában? A járadékban részesülő neve:...

(* A megfelelő választ X-szel kell jelölni!) A kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított nettó jövedelmek részletes adatai: A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa (élettársa) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Gyermekei Közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások (különösen: gyed, gyes, gyet, családi pótlék, tartásdíj, árvaellátás) 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások (különösen: álláskeresési ellátások, más önkormányzat által folyósított ellátások) 6. Egyéb jövedelem Megnevezése:.. A kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított egy főre jutó családi nettó jövedelem... Ft

A lakás adatai, ahol a kérelmező tartózkodik: * magántulajdonú önkormányzati bérlakás hajléktalan szálló magánbérlet * félkomfortos komfortos összkomfortos szükséglakás komfort nélküli A lakás szobaszáma: A lakás nagysága: m2 A lakásban élő személyek száma: Ingatlanát hasznosítja-e? A kérelmező és családja lakása, illetve a tulajdonában álló egyéb vagyon havi fenntartási költségének összege (villanyszámla, gázdíj, víz- és csatornadíj, szemétdíj, bérleti díj, közös költség, hiteltörlesztés, biztosítások díja, vagyonhoz kapcsolódó adóteher):. Fentiekhez kapcsolódóan hátralékkal * nem rendelkezem rendelkezem. Amennyiben igen, ennek fajtája, összege:.. Amennyiben Ön a társadalombiztosítási vagy családtámogatási ellátásról, illetve annak összegéről szóló igazolást nem csatolta, az ezen ellátás(oka)t folyósító, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető szerv(ek) pontos megnevezése és címe: Ha a kiskorú gyermek eltartásáról gondoskodó szülő a másik szülőtől nem kap gyermektartást, mi annak az oka, milyen intézkedéseket tett?... A kérelem részletes indokolása: (Az indokolásban szíveskedjék kitérni életkörülményeire, a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetét megalapozó tényezőkre, az települési támogatás felhasználásának céljára.)..... (* A megfelelő választ X-szel kell jelölni!) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján,

valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek és hozzájárulok ahhoz, hogy a Polgármesteri Hivatal az adatokat a kérelem elbírálásához felhasználja, valamint azok hitelességének ellenőrzéséhez más hatóságokat megkeressen. Csatka,..... kérelmező aláírása.. meghatalmazott, vagy törvényes képviselő aláírása... nagykorú hozzátartozó aláírása... nagykorú hozzátartozó aláírása