PILISI POLGÁRMESTERI HIVATAL JEGYZİJÉNEK 2721 Pilis, Kossuth Lajos út 47. Tel.: 06-29/696-310 Fax: 29/696-320 4. melléklet 57/2013. (II.27.) Kormány rendelethez K É R E L E M A TELEPENGEDÉLY-KÖTELES IPARI TEVÉKENYSÉG FOLYTATÁSÁNAK ENGEDÉLYEZÉSÉRE I. Az ipari tevékenység végzıjének adatai 1 Az ipari tevékenység végzıjének 1.1. Jogállása: 1. Jogi személy (Kft. Rt. Kht. stb.) 2. Jogi személyiséggel nem rendelkezı gazdasági társaság (Bt. KKt. stb.) 3. Külföldi vállalkozás magyarországi fióktelephelye 4. Egyéni vállalkozó 1.2. Neve: 1.3. Rövid neve:.. 1.4. Székhelye:... 1.5. Adószáma:.. 1.6. Cégjegyzékszáma, illetve vállalkozói nyilvántartási száma:...... 1.7. Cég képviselıjének neve:.. 1.7.1. Telefonszáma: Faxszáma:... II.Telep adatai 1.Telep 1.1. A telep tulajdonosa, illetve társtulajdonosai, vagy társasház esetén a közös képviselı, ill. az intézı bizottság elnöke, lakásszövetkezet esetén az elnök, az ingatlan haszonélvezıje Név Irányítószáma Helység utca, házszám 1. 2. 3. 4. 1.2. Címe:... 1.3. Helyrajzi száma:.... 1.4. Használatának jogcíme: 1. Tulajdonos 2. Társtulajdonos 3. Bérlı 4. Haszonélvezı 5. Egyéb 2. Telepen folytatni kívánt ipari tevékenység(ek):
3. Használnak-e a telepen az ipari tevékenységgel összefüggésben a.) b.) külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó nyomástartó berendezést: külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó éghetı vagy veszélyes folyadék tárolására szolgáló tartályt: 2 c.) ipari vagy mezıgazdasági gázfogyasztó készüléket: d.) e.) legalább 50 kva beépített összteljesítményő, 0,4 kv, vagy nagyobb feszültségő villamos berendezést, rendszert: nem közforgalmú üzemanyagtöltı állomáson cseppfolyós vagy cseppfolyósított, illetve sőrítettgáz-üzemanyagtöltı-berendezést: 4. Telep üzemeltetésének idıtartama, mőszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölésével: Hétfı Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap III. Csatolt iratok: 1. a telep helyszínrajza 2. Nem a kérelmezı tulajdonában lévı telep esetében a telep használatának jogcímére (bérlet stb.) vonatkozó igazoló okirat (a tulajdoni lap kivételével) 3. haszonélvezet esetében a haszonélvezı, illetve közös tulajdon esetében a tulajdonostárs hozzájárulását igazoló okirat 4. Gazdasági Társaság esetében: - Alapító Okirata, vagy Társasági Szerzıdése - aláírási Címpéldánya, - 30 napnál nem régebbi, Közjegyzı által hitelesített Cégkivonat, vagy Egyéni vállalkozó esetében: a vállalkozói igazolvány fénymásolata 5 Egyéb... Ügyfélnek a hatóság döntésére való kifejezett kérelme (Ket. 35.. (1) bek.): IV. Keltezés:.. a kérelmezı aláírása (bélyegzıje) Ket. 28/C. (1) Ha jogszabály eltérıen nem rendelkezik, az ügyfél az e fejezetben meghatározott valamennyi kapcsolattartási formát használhatja tájékoztatáskérés céljából.** (2) A hatóság ugyanolyan formában köteles tájékoztatni az ügyfelet, mint amelyen formában az ügyfél a tájékoztatást kérte. ** Ket 28/A. (1) A hatóság a) írásban aa) postai úton, ab) telefaxon, ac) személyesen átadott irat útján, ad) kézbesítési meghatalmazott útján, ae) a hatóság kézbesítıje útján, af) kézbesítési ügygondnok útján, ag) hírdetményi úton vagy ah) az e törvényben meghatározott módon elektronikus úton vagy b) szóban: az e törvényben meghatározott feltételekkel tart kapcsolatot az ügyféllel.
3 TECHNOLÓGIAI LEÍRÁS 1. Részletes technológiai leírás a tevékenységrıl, a felhasznált anyagok megnevezésével, mennyiségének meghatározásával és a gépek, berendezések felsorolásával (mit, hogyan és mivel gyárt). 2. Hány m 2 a telephely, ebbıl a mőhely területe. Hol, milyen tevékenység folyik, milyen a telephely kialakítása (burkolata)? 3. Csatolja a bérleti szerzıdést másolatban. Hány alkalmazott van a telephelyen? 4. Csatolja a telephely átnézeti helyszínrajzát (1:500 v. 1:1000 méretarányban) bejelölve - egyrészt a környezı épületek funkcióját (lakóház, óvoda, iskola, kórház, temetı stb.) [lsd. 284/2007. (X.29.) Korm. rendelet és 27/2008. (XII.3.) KvVM-EüM együttes rendelet], - másrészt a telekhatáron belül a telep épületeinek elhelyezkedését, funkcióját (pl. iroda, lakatosmőhely, kazán, felületkezelı mőhely, kemence stb.) és - a helyhez kötött légszennyezı források helyét is.) [lsd. 21/2001. (II.14.) Korm. rendelet].
4 5. A tevékenység zajkibocsátása megfelel-e a környezeti zaj és rezgés elleni védelem követelményeinek? Ennek igazolására a környezeti zaj és rezgés elleni védelem egyes szabályairól szóló 284/2007. (X.29.) Korm. rendelet (továbbiakban: Rendelet) 9. (6) bekezdésében elıírt zajvédelmi munkarészt kell benyújtani a Rendelet 2. számú melléklete szerinti tartalommal. (Értelemszerően, csak ott, ahol zajos tevékenység folyik.) 6. Adja meg a telep üzemeltetéséhez szükséges hıtermelı berendezés (pl. gázkazán, olajkazán) típusát, főtıteljesítményének adatait (kw). 7. Jelölje meg az üzemeltetéséhez szükséges szellıztetés módját (természetes, vagy mesterséges). 8. Csatolja a telephelyre vonatkozó veszélyes és nem veszélyes hulladékok elszállítására vonatkozó szerzıdés másolatát, vagy a befogadó nyilatkozatot [164/2003. (X.18.) Korm. rendelet]. 9. Csatolja az elszállításra kerülı szennyvíz befogadó nyilatkozatát, vagy a közmőves ivóvízellátásról és a közmőves szennyvízelvezetésrıl szóló 38/1995. (IV.5.) Korm. rendelet alapján a keletkezı szennyvíz közcsatornába vezetésére vonatkozó közmő-üzemeltetıi fogadónyilatkozatot [28/2004. (XII.25.) KvVM rendelet]. 10. Rendelkezik-e szennyvíz elıkezelı (tisztító, ülepítı, zsír- vagy olajfogó) mőtárggyal.
5 TUDOMÁSULVÉTEL A telepengedély, illetve a telep létesítésének bejelentése alapján gyakorolható egyes termelı és egyes szolgáltató tevékenységekrıl, valamint a telepengedélyezés rendjérıl és a bejelentés szabályairól szóló 358/2008. (XII. 31.) Korm. rendelet 7. (1) bekezdése az alábbiak szerint szól: 7. (1) A jegyzı a telepet - telepengedély-köteles tevékenység esetében a telepengedély megadásával egyidejőleg, bejelentés-köteles tevékenység esetében a (2) bekezdésben meghatározott feltétel fennállásának vizsgálatát követıen haladéktalanul - a 6. melléklet szerint vezetett nyilvántartásba veszi. A jegyzı az általa vezetett nyilvántartást az interneten közzéteszi. A jegyzı által kiadott nyilván tartási szám 6. melléklet a 358/2008. (XII. 31.) Korm. rendelethez A 358/2008. (XII. 31.) Korm. rendelet alapján a telepekrıl vezetett nyilvántartás A bejegyzés idıpontja A telep Az ipari tevékenység végzıjének év hó, címe neve széknap helye A bejegyzés oka* Helyrajzi száma Használatának jogcíme Üzemeltetésének idıtartama, mőszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölésével Cégjegyzékszáma, illetve vállalkozói nyílvántartásba vételi száma A telepen végzett ipari tevékenység * 1. engedély kiadása; 2. tevékenység bejelentése 3. adat módosítása; 4. tevékenység változása; 4 engedély visszavonása; 5. telep megszőnése. Fent leírtak alapján a közzétételt tudomásul vettem, hozzájárulok. Kelt:. aláírás
6 Nyilatkozat Nyilatkozom, hogy az általam végzett tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII.25.) Korm. rendelet hatálya alá nem tartozik Kelt:.... Cégszerő aláírás