Harkány Város Önkormányzata Képviselő-testületének 21/2012. (XII.28.) önkormányzati rendelete. A szociális célú tűzifa juttatásról

Hasonló dokumentumok
Decs Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XI. 28.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásáról

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

E L Ő T E R J E S Z T É S

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

o egyedül élő o nem egyedül élő

Csönge Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 1/2015. (I.16.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa támogatásról

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Tiszakürt Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 16/2014. (XI.28.) rendelete A SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSI ELLÁTÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

DECS Nagyközségi Önkormányzata Képviselő-testületének. a szociális tűzifa-juttatás feltételeiről 1

Nagyrév Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2014 (XII.23.) rendelete A SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSI ELLÁTÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL

Acsa Község Önkormányzat képviselő-testületének 10/2017. (XI.08.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. A) Személyi adatok

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

Értény Község Önkormányzati Képviselő-testület 8/2015. (XI.26.) számú önkormányzati rendelete

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

A rendelet célja 1. A rendelet hatálya 2.

KÉRELEM Temetési támogatás

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

A kérelem benyújtható: ig.

Záró rendelkezések 6. (1) Ez a rendelet a kihirdetést követő napon lép hatályba. (2) E rendelet május 31-én hatályát veszti.

Kérelem szociális tűzifa támogatás igényléséhez

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

Nagylók Községi Önkormányzat. Képviselő-testületének 1/2015.( I.20.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Újhartyán Város Önkormányzata Képviselő-testületének 13./2017.(X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatás szabályairól

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

JÁSZDÓZSA KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA. Képviselő-testületének

TISZASAS Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2013. ( XI.29.) önkormányzati rendelete A szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

K É R E L E M. Gyógyszertámogatás

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 13/2017. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2015. (XI.5.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

Kistelek Város Képviselő-testületének rendelete

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

K É R E L E M átmeneti segély megállapításához

K é r e l e m LAKHATÁSI KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Szatymaz Községi Önkormányzat Képviselő-testülete /2016 ( ) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatásainak szabályairól

(2) Az üresen álló, nem lakott ingatlanra, amelyben életvitelszerűen senki nem él, támogatást nem kérhet.

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

2. (1) Az Önkormányzat a kérelmet előterjesztő személyek részére szociális célú tűzifa támogatást biztosíthat a következők szerint.

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

Bakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (IX.15) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

a) aktív korúak ellátása

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

Cserkeszőlő Község Önkormányzata 20/2013. (X.29.)önkormányzati rendelete SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL

Kemecse Város Önkormányzat Képviselő-testületének november 13-án megtartott ülésének jegyzőkönyvéből.

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

Báta Községi Önkormányzat Képviselő-testületének.../... (...) önkormányzati rendelete a évi szociális célú tűzifa támogatásról

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Általános rendelkezések

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Átírás:

Harkány Város Önkormányzata Képviselő-testületének 21/2012. (XII.28.) önkormányzati rendelete A szociális célú tűzifa juttatásról Egységes szerkezetben a 22/2013. (XI. 07.) számú, a 14/2014. (XI.03.), a 15/2014. (XI. 03.), a 30/2015. (XI. 23.), a 23/2016. (XI.30.), a 19/2017. (X. 27.), a 20/2018. (XI. 20.) és a 24/2018. (XII. 28.) számú önkormányzati rendelettel. 1 Harkány Város Önkormányzatának Képviselő-testülete a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. tv. (továbbiakban Mötv) 143. (4) bekezdés d./ pontjában kapott felhatalmazás alapján a következő rendeletet alkotja. 1. 2 E rendelet célja, hogy az önkormányzat által -a helyi önkormányzatok szociális célú tűzifavásárláshoz kapcsolódó kiegészítő támogatásáról szóló mindenkor érvényben lévő BM rendelet alapján biztosított, valamint az Önkormányzat saját tulajdonában levő tűzifából biztosítottszociális célú tűzifa támogatás igénybevételének helyi szabályait megállapítsa, rendelkezzék az ellátás mértékéről, a jogosultság feltételeiről, ellenőrzéséről és igénybevételük céljáról. 2. (1) E rendelet területi hatálya kiterjed Harkány Város közigazgatási területére. (2) E rendelet személyi hatálya Harkány város közigazgatási területén élő, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (Szt.) 3..(1)-(3) bekezdésében meghatározott személyekre terjed ki. 3. 3 Harkány Város Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális célú tűzifa juttatásával kapcsolatos valamennyi döntési hatáskörét a Jogi, Szociális Bizottságra ruházza át. 4. (1) Az Önkormányzat térítésmentesen tűzifát biztosíthat azon szociálisan rászoruló személynek, aki Harkányban bejelentett állandó lakóhelyén, vagy tartózkodási helyén életvitelszerűen él és az e rendelet 5. -ban meghatározott egyéb feltételeknek megfelel. (2) Az azonos lakóingatlanban élő személyek közül csak egy kérelmező részére állapítható meg a támogatás. (3) Harkányi lakóhellyel és tartózkodási hellyel is rendelkező személy csak egy kérelemben - ahol életvitelszerűen él - vehető figyelembe a háztartás tagjaként. (4) 4 5 A természetben nyújtott szociális tűzifa támogatás iránti kérelmek elbírálásánál előnyt élvez az a kérelmező, aki 1 2 3 4 Módosította a 14/2014.(XI.03.) számú Önk. rendelet. 1

a) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény szerint aktív korúak ellátására, vagy b) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény szerint időskorúak járadékára, vagy c) 6 a helyi szociális rendelet szerint települési támogatásra jogosult (különösen lakhatáshoz nyújtott települési támogatásra) vagy d) a családjában a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelnek. 5. (1) 7 Térítésmentesen természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatást kaphat az a harkányi lakos, a) akinek családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 220 %-át (62.700 Ft), vagy b) 8 egyedül élő vagy gyermekét/gyermekeit egyedül nevelő esetén a jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 310 % át (88.350 Ft) és c) akinek, vagy a háztartásában élő személyek valamelyikének nincs a birtokában 2 m 3 - t meghaladó mennyiségű tűzifa, és d) fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel rendelkezik. (2) Az (1) bekezdésben foglalt jövedelmi viszonyoktól eltérően szociális célú tűzifa támogatásban részesíthető kivételes méltányosságból az is, aki (természeti csapás, katasztrófa, baleset, hosszabb orvosi kezelés..stb. miatt) rendkívüli élethelyzetbe került és segítség nélkül a létfenntartása veszélybe kerülne. Ilyen esetben a támogatási kérelem elbírálásához szükséges igazolások előzetes beszerzésétől is el lehet tekinteni, amennyiben vélelmezhető, hogy a kérelmező a feltételeknek megfelel és ezt írásbeli nyilatkozatával megerősíti. A kérelem elbírálásához szükséges igazolásokat utólag 15 napon belül pótolni kell, egyébként a kérelmező a természetbeni támogatás pénzbeli ellenértékének megfizetésére kötelezhető. (3) 9 Az Önkormányzat döntése szerint térítésmentesen tűzifát biztosíthat azon Harkányi lakosnak, aki jelen rendelet 5.. (1) bekezdésében vagy 5.. (2) bekezdésében foglaltaknak megfelel és aki a mindenkori BM pályázaton elnyert szociális célú tűzifa keretbe nem fért bele tekintettel arra, hogy a kérelmezők közül az Ör. 4. (4) bekezdésében meghatározott kérelmezők előnyt élveznek, vagy az annak keretében kapott tűzifát már elhasználta. 6. 10 11 7. 12 (1) A természetben nyújtott szociális tűzifa támogatás iránti kérelmeket a Harkányi Közös Önkormányzati Hivatal Igazgatási Osztályán kell benyújtani az arra rendszeresített formanyomtatványon. 5 6 Módosította a 19/2017. (X. 27.) számú Önk. rendelet. 7 Módosította a 19/2017. (X. 27.) számú Önk. rendelet. 8 Módosította a 24/2018. (XII. 28.) számú Önk. rendelet. 9 10 11 Módosította a 14/2014.(XI.03.) számú Önk. rendelet 12 2

(2) 13 14 15 16 17 Az ingyenes szociális célú tűzifa igénylésére irányuló kérelem benyújtásának kezdő időpontja 2018. december 01. napja. (3) 18 19 20 21 22 A kérelem azon időpontig nyújtható be, ameddig az önkormányzat rendelkezésére álló készlet határozattal kiutalásra nem került, azzal, hogy az önkormányzatnak a támogatásból vásárolt tűzifát 2019. február 15-éig kell kiosztania a rászorulók részére. (4) 23 A kérelmeket a Jogi, Szociális Bizottság bírálja el. (5) 24 (6) A természetben nyújtott szociális tűzifa támogatás iránti kérelmek elbírálásakor háztartásonként legalább 1m3 legfeljebb 5 m3 tűzifa állapítható meg. (7) A kérelmező - a kérelmet átvevő szóbeli felhívására - három munkanapon belül kiegészítheti, a szükséges egyéb dokumentumokat pótolhatja. (8) A kérelmező a hiánypótlás teljesítését követően kap a jogosultságra való sorrendet igazoló - sorszámot. (9) A kérelmező részére megítélt tűzifa kiszállításáról Harkány Város közigazgatási területén az önkormányzat gondoskodik. 8. A rendelet alapján benyújtandó kérelmek esetén is alkalmazni kell az Szt. jövedelemszámítási szabályait. 9. A jogosultság és a kérelemben foglaltak valódiságának ellenőrzésére az eljárás során környezettanulmány végezhető. 10. Amennyiben a jogosult az e rendelet alapján részére biztosított tűzifát értékesíti, vagy utólag megállapításra kerül, hogy azt nem arra jogosult igényelte és kapta, köteles az ingyenesen biztosított tűzifa esetében 14.000.- Ft + ÁFA/m 3, a kedvezményes árú tűzifa esetében 8.000.- Ft /m 3 összeg, valamint a kiszállítás költségének visszafizetésére. 11. 25 26 27 Záró rendelkezések 13 Módosította a 14/2014.(XI.03.) számú Önk. rendelet 14 15 Módosította a 23/2016.(XI.30.) számú Önk. rendelet. 16 Módosította a 19/2017. (X. 27.) számú Önk. rendelet. 17 Módosította a 20/2018. (XI. 20.) számú Önk. rendelet. 18 Módosította a 15/2014. (XI. 06.) számú Önk. rendelet. 19 20 Módosította a 23/2016.(XI.30.) számú Önk. rendelet. 21 Módosította a 19/2017. (X. 27.) számú Önk. rendelet. 22 Módosította a 20/2018. (XI. 20.) számú Önk. rendelet. 23 24 Hatályon kívül helyezte a 15/2014. (XI. 06.) számú Önk. rendelet. 25 26 Módosította a 15/2014. (XI. 06.) számú Önk. rendelet. 27 Módosította a 23/2016.(XI.30.) számú Önk. rendelet. 3

Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba, rendelkezéseit a helyi önkormányzatok szociális célú tűzifavásárláshoz kapcsolódó kiegészítő támogatásáról szóló mindenkor érvényben lévő BM rendelet alapján megítélt, továbbá az Önkormányzat saját tulajdonában levő tűzifából biztosított tűzifa támogatásokra kell alkalmazni. A fenti rendeletet Harkány Város Önkormányzata a 2012. december 21.-i Képviselő-testületi ülésén fogadta el. Dr.Imri Sándor sk. polgármester Dr. Bíró Károly sk. címzetes főjegyző Kihirdetve: 2012. 12. 28. Dr. Bíró Károly sk. címzetes főjegyző Egységes szerkezetbe foglalva: Harkány, 2018. 12. 28. Dr. Markovics Boglárka jegyző 4

28 I. sz. Melléklet K É R E L E M SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ Kérjük a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűvel kitölteni, illetve a megfelelő választ aláhúzni! Kérelmező neve: születési neve: Születési helye: ideje: év hó nap Anyja neve: TAJ-szám: Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó (a megfelelő aláhúzandó!) Családi állapota: Házas, Élettárs, Hajadon, Nőtlen, Elvált, Különélő, Özvegy (a megfelelő aláhúzandó!) Állampolgársága: A kérelem indoklása: Alulírott igénylő aláírásommal tudomásul veszem, hogy nem nyújtható önkormányzati támogatás annak a személynek, aki a körülményeivel kapcsolatban valótlan adatot, tényt közöl. A jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett támogatás a mindenkori jegybanki alapkamat emelt összegével kell visszafizetni. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Harkány, 28 Beiktatta a 19/2017. (X. 27.) számú Önk. rendelet. 5

kérelmező aláírása 29 II. sz. Melléklet: Jövedelem és vagyonnyilatkozat A. Személyi adatok: Az ellátást igénylő neve:... születési neve:... születési ideje:... Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe:... Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe:.... Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve és lakcíme:...... Az igénylővel egy háztartásban élők: név szül.idő házas vagy élettárs:... 1)... 2)... 3)... 4)... 5.). 6.). B. Vagyonnyilatkozat: I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... becsült forgalmi érték:......ft 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... becsült forgalmi érték:......ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:..... becsült forgalmi érték:...ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:.... címe:... becsült forgalmi érték:......ft 29 Beiktatta a 19/2017. (X. 27.) számú Önk. rendelet. 6

II. Egyéb vagyontárgyak 1. Gépjármű: a./ személygépkocsi:....típus... szerzés ideje......becsült forgalmi érték b./ tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz:....típus... szerzés ideje.......becsült forgalmi érték (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) C. Jövedelemnyilatkozat A jövedelem típusai 1. A munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) Kérelmez ő jövedelm e Házastárs a (élettársa) jövedelm e. Forintban Közeli hozzátartozók jövedelme a. b. c. d. e. Összese n 7

6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szoc.segély, jöv.pótló támogatások, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl.: ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. A család havi nettó jövedelme összesen: Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a határkör gyakorlója a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban Szt.) 10. (7) bekezdése alapján az állami adóhatóság útján ellenőrizheti, valamint az Szt. 24. (3) bekezdése alapján adatot kérhet a polgárok személyi adatait és lakcímét nyilvántartó szervtől, a közúti közlekedési nyilvántartást vezető, valamint az ingatlanügyi hatóságtól. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Dátum: Az ellátást igénylő v. törvényes képviselőjének Aláírása 8