Integrált Igazgatási és Ellenőrzési Rendszer Támogatási kérelem az óvoda-, iskolatej program szabályozásáról szóló mindenkor hatályos miniszteri rendelethez - Főlap Benyújtás helye: Mezőgazdasági és Vidékfejlesztési Hivatal kérelmező székhelye szerint illetékes megyei kirendeltsége B1803 P.H. 1 Ügyfél-azonosítási információ Ügyfél-regisztrációs szám: (A támogatási kérelmet géppel vagy nyomtatott nagybetűvel kell kitölteni!) 2 Kérelmező adatai Előtag: Név: Utótag: 3 Kapcsolattartási információ Név: Helység: Irányítószám: Postai cím: Telefonszám: Telefonszám: Fax: E-mail:
4 A támogatás kérelmezője (a megfelelő részt kérjük megjelölni): szállító települési önkormányzat (óvodák esetében) intézményfenntartó társulás gesztor önkormányzata intézményfenntartó társulásban nem tag önkormányzat állami intézményfenntartó szerv országos nemzetiségi önkormányzat gesztor önkormányzat / többcélú kistérségi társulás, ez esetben kérjük a társulás tagjainak nevét az alábbiakban megadni (óvodák esetében): alapítvány egyházi jogi személy egyéb, éspedig: 5 A kérelmező az ellátást (a megfelelő részt kérjük megjelölni): az óvodai nevelésben részt vevő gyermekek részére biztosította a közoktatásban részt vevő iskolák I-VIII. évfolyamára beiratkozott, illetve ennek megfelelő korosztályú tanulói részére biztosította a közoktatásban részt vevő iskolák I-VIII. évfolyamára beiratkozott, illetve ennek megfelelő korosztályú, gyógypedagógiai tantervű oktatásban részt vevő általános iskolai tanulók, illetve integráltan nevelt sajátos nevelési igényű tanulói részére biztosította szakiskolai, illetve középiskolai tanulók részére biztosította 6 A támogatási időszak meghatározása (a megfelelő részt kérjük megjelölni és a vonatkozó évet beírni): I. időszak ( január - február). II. időszak (. március - április) III. időszak (. május - oktatási/nevelési intézmény nyári szünetének hivatalos kezdő napja) IV. időszak (. szeptember - október) V. időszak (. november - december)
7 A kérelmező által az iskolatej programban részt vevő általános iskolá(k) adatai: időszakban (jelölje meg a megfelelő időszakot!) az alább feltüntetett iskolá(k)ban iskolatejellátásban részesülő általános iskolai tanulók átlaglétszáma: A programban résztvevő általános iskola(k) neve, OM azonosító száma, valamint a nyári szünet hivatalos kezdő napja: Általános iskola(k) neve OM azonosító száma III. időszak (május-nyári szünet kezdő napja)
8 Az iskolafenntartó által fenntartott, gyógypedagógiai tanterv alapján működő, illetve integráltan nevelt sajátos nevelési igényű tanulók ellátását biztosító általános iskola(k) adatai időszakban (jelölje meg a megfelelő időszakot!) az alább feltüntetett iskolá(k)ban iskolatejellátásban részesülő gyógypedagógiai tanterv alapján tanuló, illetve integráltan nevelt általános iskolai tanulók átlaglétszáma: A programban résztvevő, gyógypedagógiai tanterv alapján működő, illetve integráltan nevelt sajátos nevelési igényű tanulók ellátását biztosító általános iskola(k) neve, OM azonosító száma, valamint a nyári szünet hivatalos kezdő napja: Általános iskola(k) neve OM azonosító száma III. időszak (május-nyári szünet kezdő napja)
9 Az iskolafenntartó által működtetett szak-, illetve középiskola(k) adatai időszakban (jelölje meg a megfelelő időszakot!) az alább feltüntetett szak-, illetve középiskolá(k)ban iskolatej-ellátásban részesülő tanulók átlaglétszáma: A programban résztvevő szak-, illetve középiskolá(k) neve, OM azonosító száma, valamint a nyári szünet hivatalos kezdő napja: Szak-, illetve középiskola(k) neve OM azonosító száma III. időszak (május-nyári szünet kezdő napja)
10 Az óvodafenntartó által működtetett óvoda(k) adatai időszakban (jelölje meg a megfelelő időszakot!) az alább feltüntetett óvodá(k)ban iskolatejellátásban részesülő óvodások átlaglétszáma: A programban résztvevő óvoda(k) neve, OM azonosító száma, valamint a nyári szünet hivatalos kezdő napja: Óvoda(k) neve OM azonosító száma III. időszak (május-nyári szünet kezdő napja)
11 Kiszállított tejegyenérték mennyiség (kiszállított tejmennyiség + kiszállított tejtermék mennyiség tejegyenértékben) Óvodások részére kiszállított tejegyenérték mennyiség: Általános iskolások részére kiszállított tejegyenérték mennyiség: Gyógypedagógiai tanterv alapján tanuló, illetve integráltan nevelt általános iskolai tanulók részére kiszállított tejegyenérték mennyiség: Szak-, illetve középiskolai tanulók részére kiszállított tejegyenérték mennyiség: Kiszállított tejegyenérték mennyiség összesen: 12 Kiosztott tejegyenérték mennyiség (kiosztott tejmennyiség + kiosztott tejtermék mennyiség tejegyenértékben) Óvodások részére kiosztott tejegyenérték mennyiség: Általános iskolások részére kiosztott tejegyenérték mennyiség: Gyógypedagógiai tanterv alapján tanuló, illetve integráltan nevelt általános iskolai tanulók részére kiosztott tejegyenérték mennyiség: Szak-, illetve középiskolai tanulók részére kiosztott tejegyenérték mennyiség: Kiosztott tejegyenérték mennyiség összesen: 13 A kiosztott mennyiség alapján igényelt támogatás összege Óvodások ellátása esetében: Ft azaz forint Általános iskolai tanulók ellátása esetében: Ft azaz forint Gyógypedagógiai tanterv alapján tanuló, illetve integráltan Ft azaz forint nevelt általános iskolai tanulók esetében: Szak-, illetve középiskolások ellátása esetében: Ft azaz forint Az igényelt támogatás összesen: Ft azaz forint 14 Csatolt dokumentumok Csatolt dokumentumok száma: 15 Nyilatkozatok 1. Tudomásul veszem, hogy a) az MVH-val a kapcsolattartás a mezőgazdasági, agrár-vidékfejlesztés, valamint halászati támogatásokhoz és egyéb intézkedésekhez kapcsolódó eljárás egyes kérdéseiről szóló 2007. évi XVII. törvény (a továbbiakban: MVH eljárási törvény) 28. (1) bekezdése szerinti Egységes Mezőgazdasági Ügyfél-nyilvántartási Rendszerbe bejelentett adatok alapján történik; b) az adatok megváltozása esetében az MVH eljárási törvény 29. (1) bekezdése alapján a változást köteles vagyok az MVH felé tizenöt napon belül bejelenteni, és amennyiben ezen bejelentési kötelezettséget elmulasztom, az ebből adódó - az MVH eljárási törvény 29. (5) bekezdésében, valamint 30/A. -ában foglalt jogkövetkezmények engem terhelnek; c) a jogosulatlanul igénybe vett támogatás és az egyéb fizetési kötelezettség adók módjára behajtandó köztartozásnak minősül, melyet az állami adóhatóság hajt be; d) amennyiben az intézkedésekkel kapcsolatban lejárt tartozásom áll fenn, az MVH eljárási törvény 38. (9) bekezdése alapján a mezőgazdasági és vidékfejlesztési támogatási szerv hatósági átutalási megbízását a fizetési számlámat vezető pénzforgalmi szolgáltató végrehajtható okirat csatolása nélkül köteles teljesíteni, továbbá e nyilatkozat hiányában a kérelmem az MVH eljárási törvény alapján érdemi vizsgálat nélkül elutasításra kerül. 2. Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a támogatási kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. 16 Kitöltési dátum és aláírás Helység: Aláírás: Dátum: