Valamennyi PÉLDÁnyT. FUTÁRUNK JelenTKEZÉSÉT!

Átírás

1 Cofidis Magyarországi Fióktelepe Székhely: 1066 Budapest, Mozsár utca 16. Cg: (Fővárosi Törvényszék Cégbírósága) Adatkezelési nyilvántartási azonosító: , Valamennyi PÉLDÁnyT TÖLTSE KI, ÉS VÁRJA FUTÁRUNK JelenTKEZÉSÉT! FA_ A Fapados kölcsön Reklámkód: Szerződésszám: Ez a legfontosabb dokumentum. Ellenőrizze az oldal tartalmát, és töltse ki a hiányzó adatokkal! Valamennyi példányt töltse ki, és várja futárunk jelentkezését! A Cofidis az Önt/Önöket megillető példányt/példányokat aláírja, és visszajuttatja Önnek/ Önöknek. Igényelt kölcsön összege:... Ft Havi törlesztőrészlet összege biztosítás nélkül:... Ft Biztosítás választása esetén havi biztosítási díj:... Ft Havi törlesztőrészlet összege biztosítással együtt:... Ft Havi törlesztőrészletek száma:... THM:...% Csekken vagy készpénzben történő fizetés esetén (ÁSZF 4.4 pont): Ft/hó 1 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) SZEMÉLYES ADATAI Vezetéknév:... Keresztnév:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely:... Születési idő:... Állampolgárság: Vezetékes telefon:... Mobiltelefon:... Azonosító okmány típusa:... száma:... lejárata:... Lakcímkártya száma:... 2 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) SZEMÉLYES ADATAI Vezetéknév:... Keresztnév:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely:... Születési idő:... Állampolgárság: Vezetékes telefon:... Mobiltelefon:... Azonosító okmány típusa:... száma:... lejárata:... Lakcímkártya száma:... 3 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) ADATAI Állandó cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Lakáshelyzet:... Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... Ingatlan típusa:... Levelezési cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... 4 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) adatai Állandó cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Lakáshelyzet:... Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... Ingatlan típusa:... Levelezési cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... 5 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) HAVI RENDSZERES JÖVEDELME Nettó munkabér:... Ft/hó Nettó munkabér 2:... Ft/hó GYES/GYED:... Ft/hó Nyugdíj:... Ft/hó Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás:... Ft/hó Családi pótlék:... Ft/hó Egyéb rendszeres jövedelem:... Ft/hó Jogcím:... 6 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) HAVI RENDSZERES JÖVEDELME Nettó munkabér:... Ft/hó Nettó munkabér 2:... Ft/hó GYES/GYED:... Ft/hó Nyugdíj:... Ft/hó Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás:... Ft/hó Családi pótlék:... Ft/hó Egyéb rendszeres jövedelem:... Ft/hó Jogcím:... 7 Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) rendszeres havi kiadásai Lakbér:... Ft/hó Rezsi (gáz, víz, villany stb.):... Ft/hó Egyéb kiadás:... Ft/hó Jogcím:... 8 Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) által kötött egyéb hitel- és kölcsönszerződések Lakáshitel-törlesztés:... Ft/hó Lakáshitelt nyújtó pénzintézet:... Áruhitel-törlesztés:... Ft/hó Gépjárműhitel-törlesztés:... Ft/hó Személyihitel-törlesztés:... Ft/hó Egyéb hiteltörlesztés:... Ft/hó 9 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) BANKSZÁMLA ADATAI Számlavezető bank:... Bankszámla nyitása:... Bankszámlaszám:... Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) kijelenti, hogy a Cofidis felhívta a figyelmét arra, hogy a kölcsönfelvételt megelőzően fontolja meg háztartása teljes teherviselő képességét, vegye figyelembe a háztartásában élők vagyoni jövedelmi helyzetét, eladósodottságát, és a leendő adóssággal összefüggő teherviselő képességét is. Hitelkérelmét ezen körülmények gondos és alapos, felelősségteljes mérlegelése alapján nyújtotta be, arra a tájékoztatásra figyelemmel, hogy az esetlegesen nem érthető fogalmakról, kockázatokról, egyéb feltételekről a Cofidis készséggel nyújt tájékoztatást. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) kijelenti, hogy a Cofidis az általa kértnek minden szempontból megfelelő, hiánytalanul (hibátlanul) kitöltött, és a megfelelő, a Cofidis által kért igazoló dokumentumokkal mellékelten ellátott eredeti Hitelkérelemnek a Cofidis székhelyére történő beérkezését követő 30 napon vagy a Hiteligénylő által külön nyilatkozaton megjelölt eltérő határidőn belül fogadja el, és adja postára az általa is aláírt Hitelszerződést, az nem minősül késedelmesen tett elfogadásnak. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) anyagi és büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a jelen Hitelkérelemben foglalt nyilatkozatai pontosak és valósak. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) tudomásul veszi, hogy a Hitelkérelem befogadása nem jelent a Cofidis számára kölcsönnyújtási kötelezettséget. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) a jelen Hitelkérelem aláírásával kijelenti, hogy a Hitelkérelem aláírását megelőzően megismerte a jelen Hitelkérelem elválaszthatatlan mellékletét képező FAPADOS KÖLCSÖN ÁLTALÁNOS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEIT, annak egy példányát átvette, illetve rendelkezéseit magára nézve kötelezőnek ismeri el. Hiteligénylő (Adós) aláírása: MunkaTÁRSUnk JELENLÉTÉBEN írja alá! Társigénylő (Adóstárs) aláírása: MunkaTÁRSUnk JELENLÉTÉBEN írja alá! Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás

2 Hitelközvetítő:... Levelezési címe:... Közvetítő alvállalkozó:... Levelezési címe: Hitelfedezeti biztosítás igénylése csatlakozási nyilatkozat 1. Alulírott hiteligénylő (adós) kijelentem, hogy biztosítottként részesedni kívánok a Cofidis-nek az ACM VIE SA és az ACM IARD SA-val, (a továbbiakban együttesen: Biztosítóval) kötött csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződéséből származó, /2013 számú általános feltételek szerinti biztosítási fedezet kínálta előnyökből. A hitelfedezeti biztosítás célja az alábbi kockázatok fedezése: halál, teljes és végleges munkaképesség csökkenés, teljes keresőképtelenség és foglalkoztatás megszűnése. 2. Kifejezetten tudomásul veszem, hogy az alábbi feltételeknek kell megfelelnem a jelen nyilatkozat aláírásának pillanatában, ellenkező esetben a jelen nyilatkozat aláírása ellenére nem terjed ki rám a csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződés hatálya: a Cofidis-szel Fapados Kölcsön szerződést (Hitelszerződést) kívánok kötni; a 65. életévemet még nem töltöttem be; a Nyilatkozat aláírásának időpontjában nem vagyok keresőképtelen beteg, illetve a kérelem aláírását megelőző 24 hónapon belül, 30 összefüggő napon át nem voltam keresőképtelen beteg, illetve nem vagyok jogosult rehabilitációs ellátásra, rokkantsági ellátásra vagy bányászok egészségkárosodási járadékára. 3. Ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosítások kedvezményezettje a Cofidis legyen, és vállalom, hogy a kedvezményezett személyét a Hitelszerződés fennállása alatt nem változtatom meg. 4. Ezennel kijelentem, hogy a hitelfedezeti biztosítással kapcsolatban tett nyilatkozataim pontosak és valósak. Tudomásul veszem továbbá, hogy valótlan adatok közlése, vagy a valós adatok elhallgatása a Biztosító mentesülését vonhatja maga után. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és egészségügyi adataimat a kérelem elbírálása, a hitelfedezeti biztosítási szolgáltatásokhoz kötődő jogosultságok érvényesítése, és kötelezettségek teljesítése érdekében az évi XLVII. törvénynek és a évi CXII. törvénynek megfelelően kezelje. Hozzájárulok ahhoz is, hogy a Cofidis mint a Biztosító biztosításközvetítője, személyes és egészségügyi adataimat a biztosítási szolgáltatások lebonyolításában és teljesítésében való közreműködés érdekében az évi XLVII. törvénynek és a évi CXII. törvénynek megfelelően kezelje. A biztosítási igény elbírálása során a jelenleg, vagy a jövőben engem kezelő egészségügyi intézményeket, orvosokat, társadalombiztosítási kifizetőhelyet, közigazgatási szerveket és hatóságokat felmentem a Biztosítóval szembeni titoktartási kötelezettségük alól. Tudomásul veszem, hogy személyes és egészségügyi adataim addig kezelhetőek, ameddig ez a kérelem elbírálásához, a Biztosító jogszabály által előírt, illetve a hitelfedezeti biztosítási szolgáltatáshoz kötődő jogosultságainak érvényesítéséhez és kötelezettségeinek teljesítéséhez szükséges. 6. Mivel úgy döntöttem, hogy részesedni kívánok a Cofidis-nek a Biztosítókkal kötött, csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződésből származó, /2013 számú általános feltételek szerinti biztosítási fedezet kínálta előnyökből, a csoportos hitelfedezeti biztosítási díj rám jutó részének megfizetésére vállalok kötelezettséget. A biztosítási díj havonta általam fizetendő összege a havi minimum fizetendő törlesztőrészlet összegének 7,99%-a. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási díj havonta általam fizetendő összege a havi minimum törlesztőrészlet összegével együtt, azon felül fizetendő. 7. Kijelentem, hogy a jelen nyilatkozat aláírását megelőzően a Cofidis és a Biztosítók között létrejött csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződés /2013 számú általános feltételeit megkaptam, átolvastam, az abban foglaltakat megértettem, illetve alkalmazását a jelen hitelfedezeti biztosítási szolgáltatások vonatkozásában kifejezetten elfogadom. Ezennel kijelentem továbbá, hogy a jelen nyilatkozat aláírása előtt, a Cofidis-től mint szerződőtől, a évi LX. törvény ának megfelelő, közérthető, egyértelmű és részletes írásbeli tájékoztatást kaptam a Biztosítók és a Cofidis főbb adatairól. Biztosításközvetítő adatai: Cofidis Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1066 Budapest, Mozsár u. 16.). Felügyeleti hatósága: l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS). Felügyeleti nyilvántartás, amelyben szerepel: az ORIAS által vezetett biztosításközvetítői nyilvántartás, amely az ORIAS honlapján érhető el. A Biztosításközvetítő nem rendelkezik minősített befolyással a Biztosítóban, illetve a Biztosító vagy a Biztosító anyavállalata sem rendelkezik minősített befolyással a Biztosításközvetítőben. A Biztosított, a Biztosító és/vagy a Biztosításközvetítő magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (személyesen, telefonon), vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) nyújthatja be a Biztosító részére, a Cofidis közvetítésével. A Cofidis független biztosításközvetítőként, a Hitelszerződésekhez kapcsolódó hitelfedezeti biztosítási szolgáltatások igénylése során a Biztosító biztosításközvetítőjeként jár el. A Biztosításközvetítő szakmai tevékenysége során okozott kárért a Biztosító áll helyt. A csoportos hitelfedezeti biztosítást igénybe kívánom venni a fenti feltételekkel: Aláírás TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZAT AZ ÜGYFÉL TÖLTI KI! a évi CXXXVI. tv. 8. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Kérjük, nyilatkozzon arról, hogy saját nevében, vagy más nevében jár-e el a kölcsön igénylésekor! Alulírott...büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy természetes személyként saját magam nevében járok el.* természetes személyként az alábbi személy(ek) nevében járok el:* meghatalmazottként, rendelkezésre jogosultként, képviselőként az alábbi személy(ek) nevében járok el*: Családi név: Utónév: Anyja neve: Születési név, ha különbözik: Születési idő: Lakcím: Családi név: Utónév: Anyja neve: Születési név, ha különbözik: Születési idő: Lakcím: Születési hely: Születési hely: Állampolgárság: Azonosító okmányok típusa és száma: Azonosító okmányok lejárata: Külföldi természetes személy esetén a magyarországi tartózkodási hely: Állampolgárság: Azonosító okmányok típusa és száma: Azonosító okmányok lejárata: Külföldi természetes személy esetén a magyarországi tartózkodási hely: *A megfelelő rész beikszelendő/aláhúzandó. Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a fenti adatokban, vagy a saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat a Cofidis Magyarországi Fióktelepének, és a kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Aláírás helye, dátuma: Aláírás Alulírott polgári jogi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) azonosítását a rendelkezésemre álló, a jelen okiraton megjelölt sorszámú személyazonosító okmányok alapján elvégeztem, továbbá kijelentem, hogy az említett dokumentumok érvényességét ellenőriztem. HITELKÖZVETÍTŐ/KÖZVETÍTŐI alvállalkozó munkatársának aláírása COFIDIS aláírása Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás Kelt: Budapest, /... /... Aláírás

3 Cofidis Magyarországi Fióktelepe Székhely: 1066 Budapest, Mozsár utca 16. Cg: (Fővárosi Törvényszék Cégbírósága) Adatkezelési nyilvántartási azonosító: , Valamennyi PÉLDÁnyT TÖLTSE KI, ÉS VÁRJA FUTÁRUNK JelenTKEZÉSÉT! FA_ A Fapados kölcsön Reklámkód: Szerződésszám: Ez a legfontosabb dokumentum. Ellenőrizze az oldal tartalmát, és töltse ki a hiányzó adatokkal! Valamennyi példányt töltse ki, és várja futárunk jelentkezését! A Cofidis az Önt/Önöket megillető példányt/példányokat aláírja, és visszajuttatja Önnek/ Önöknek. Igényelt kölcsön összege:... Ft Havi törlesztőrészlet összege biztosítás nélkül:... Ft Biztosítás választása esetén havi biztosítási díj:... Ft Havi törlesztőrészlet összege biztosítással együtt:... Ft Havi törlesztőrészletek száma:... THM:...% Csekken vagy készpénzben történő fizetés esetén (ÁSZF 4.4 pont): Ft/hó 1 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) SZEMÉLYES ADATAI Vezetéknév:... Keresztnév:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely:... Születési idő:... Állampolgárság: Vezetékes telefon:... Mobiltelefon:... Azonosító okmány típusa:... száma:... lejárata:... Lakcímkártya száma:... 2 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) SZEMÉLYES ADATAI Vezetéknév:... Keresztnév:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely:... Születési idő:... Állampolgárság: Vezetékes telefon:... Mobiltelefon:... Azonosító okmány típusa:... száma:... lejárata:... Lakcímkártya száma:... 3 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) ADATAI Állandó cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Lakáshelyzet:... Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... Ingatlan típusa:... Levelezési cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... 4 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) adatai Állandó cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Lakáshelyzet:... Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... Ingatlan típusa:... Levelezési cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... 5 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) HAVI RENDSZERES JÖVEDELME Nettó munkabér:... Ft/hó Nettó munkabér 2:... Ft/hó GYES/GYED:... Ft/hó Nyugdíj:... Ft/hó Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás:... Ft/hó Családi pótlék:... Ft/hó Egyéb rendszeres jövedelem:... Ft/hó Jogcím:... 6 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) HAVI RENDSZERES JÖVEDELME Nettó munkabér:... Ft/hó Nettó munkabér 2:... Ft/hó GYES/GYED:... Ft/hó Nyugdíj:... Ft/hó Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás:... Ft/hó Családi pótlék:... Ft/hó Egyéb rendszeres jövedelem:... Ft/hó Jogcím:... 7 Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) rendszeres havi kiadásai Lakbér:... Ft/hó Rezsi (gáz, víz, villany stb.):... Ft/hó Egyéb kiadás:... Ft/hó Jogcím:... 8 Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) által kötött egyéb hitel- és kölcsönszerződések Lakáshitel-törlesztés:... Ft/hó Lakáshitelt nyújtó pénzintézet:... Áruhitel-törlesztés:... Ft/hó Gépjárműhitel-törlesztés:... Ft/hó Személyihitel-törlesztés:... Ft/hó Egyéb hiteltörlesztés:... Ft/hó 9 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) BANKSZÁMLA ADATAI Számlavezető bank:... Bankszámla nyitása:... Bankszámlaszám:... Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) kijelenti, hogy a Cofidis felhívta a figyelmét arra, hogy a kölcsönfelvételt megelőzően fontolja meg háztartása teljes teherviselő képességét, vegye figyelembe a háztartásában élők vagyoni jövedelmi helyzetét, eladósodottságát, és a leendő adóssággal összefüggő teherviselő képességét is. Hitelkérelmét ezen körülmények gondos és alapos, felelősségteljes mérlegelése alapján nyújtotta be, arra a tájékoztatásra figyelemmel, hogy az esetlegesen nem érthető fogalmakról, kockázatokról, egyéb feltételekről a Cofidis készséggel nyújt tájékoztatást. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) kijelenti, hogy a Cofidis az általa kértnek minden szempontból megfelelő, hiánytalanul (hibátlanul) kitöltött, és a megfelelő, a Cofidis által kért igazoló dokumentumokkal mellékelten ellátott eredeti Hitelkérelemnek a Cofidis székhelyére történő beérkezését követő 30 napon vagy a Hiteligénylő által külön nyilatkozaton megjelölt eltérő határidőn belül fogadja el, és adja postára az általa is aláírt Hitelszerződést, az nem minősül késedelmesen tett elfogadásnak. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) anyagi és büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a jelen Hitelkérelemben foglalt nyilatkozatai pontosak és valósak. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) tudomásul veszi, hogy a Hitelkérelem befogadása nem jelent a Cofidis számára kölcsönnyújtási kötelezettséget. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) a jelen Hitelkérelem aláírásával kijelenti, hogy a Hitelkérelem aláírását megelőzően megismerte a jelen Hitelkérelem elválaszthatatlan mellékletét képező FAPADOS KÖLCSÖN ÁLTALÁNOS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEIT, annak egy példányát átvette, illetve rendelkezéseit magára nézve kötelezőnek ismeri el. Hiteligénylő (Adós) aláírása: MunkaTÁRSUnk JELENLÉTÉBEN írja alá! Társigénylő (Adóstárs) aláírása: MunkaTÁRSUnk JELENLÉTÉBEN írja alá! Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás

4 Hitelközvetítő:... Levelezési címe:... Közvetítő alvállalkozó:... Levelezési címe: Hitelfedezeti biztosítás igénylése csatlakozási nyilatkozat 1. Alulírott hiteligénylő (adós) kijelentem, hogy biztosítottként részesedni kívánok a Cofidis-nek az ACM VIE SA és az ACM IARD SA-val, (a továbbiakban együttesen: Biztosítóval) kötött csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződéséből származó, /2013 számú általános feltételek szerinti biztosítási fedezet kínálta előnyökből. A hitelfedezeti biztosítás célja az alábbi kockázatok fedezése: halál, teljes és végleges munkaképesség csökkenés, teljes keresőképtelenség és foglalkoztatás megszűnése. 2. Kifejezetten tudomásul veszem, hogy az alábbi feltételeknek kell megfelelnem a jelen nyilatkozat aláírásának pillanatában, ellenkező esetben a jelen nyilatkozat aláírása ellenére nem terjed ki rám a csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződés hatálya: a Cofidis-szel Fapados Kölcsön szerződést (Hitelszerződést) kívánok kötni; a 65. életévemet még nem töltöttem be; a Nyilatkozat aláírásának időpontjában nem vagyok keresőképtelen beteg, illetve a kérelem aláírását megelőző 24 hónapon belül, 30 összefüggő napon át nem voltam keresőképtelen beteg, illetve nem vagyok jogosult rehabilitációs ellátásra, rokkantsági ellátásra vagy bányászok egészségkárosodási járadékára. 3. Ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosítások kedvezményezettje a Cofidis legyen, és vállalom, hogy a kedvezményezett személyét a Hitelszerződés fennállása alatt nem változtatom meg. 4. Ezennel kijelentem, hogy a hitelfedezeti biztosítással kapcsolatban tett nyilatkozataim pontosak és valósak. Tudomásul veszem továbbá, hogy valótlan adatok közlése, vagy a valós adatok elhallgatása a Biztosító mentesülését vonhatja maga után. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és egészségügyi adataimat a kérelem elbírálása, a hitelfedezeti biztosítási szolgáltatásokhoz kötődő jogosultságok érvényesítése, és kötelezettségek teljesítése érdekében az évi XLVII. törvénynek és a évi CXII. törvénynek megfelelően kezelje. Hozzájárulok ahhoz is, hogy a Cofidis mint a Biztosító biztosításközvetítője, személyes és egészségügyi adataimat a biztosítási szolgáltatások lebonyolításában és teljesítésében való közreműködés érdekében az évi XLVII. törvénynek és a évi CXII. törvénynek megfelelően kezelje. A biztosítási igény elbírálása során a jelenleg, vagy a jövőben engem kezelő egészségügyi intézményeket, orvosokat, társadalombiztosítási kifizetőhelyet, közigazgatási szerveket és hatóságokat felmentem a Biztosítóval szembeni titoktartási kötelezettségük alól. Tudomásul veszem, hogy személyes és egészségügyi adataim addig kezelhetőek, ameddig ez a kérelem elbírálásához, a Biztosító jogszabály által előírt, illetve a hitelfedezeti biztosítási szolgáltatáshoz kötődő jogosultságainak érvényesítéséhez és kötelezettségeinek teljesítéséhez szükséges. 6. Mivel úgy döntöttem, hogy részesedni kívánok a Cofidis-nek a Biztosítókkal kötött, csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződésből származó, /2013 számú általános feltételek szerinti biztosítási fedezet kínálta előnyökből, a csoportos hitelfedezeti biztosítási díj rám jutó részének megfizetésére vállalok kötelezettséget. A biztosítási díj havonta általam fizetendő összege a havi minimum fizetendő törlesztőrészlet összegének 7,99%-a. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási díj havonta általam fizetendő összege a havi minimum törlesztőrészlet összegével együtt, azon felül fizetendő. 7. Kijelentem, hogy a jelen nyilatkozat aláírását megelőzően a Cofidis és a Biztosítók között létrejött csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződés /2013 számú általános feltételeit megkaptam, átolvastam, az abban foglaltakat megértettem, illetve alkalmazását a jelen hitelfedezeti biztosítási szolgáltatások vonatkozásában kifejezetten elfogadom. Ezennel kijelentem továbbá, hogy a jelen nyilatkozat aláírása előtt, a Cofidis-től mint szerződőtől, a évi LX. törvény ának megfelelő, közérthető, egyértelmű és részletes írásbeli tájékoztatást kaptam a Biztosítók és a Cofidis főbb adatairól. Biztosításközvetítő adatai: Cofidis Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1066 Budapest, Mozsár u. 16.). Felügyeleti hatósága: l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS). Felügyeleti nyilvántartás, amelyben szerepel: az ORIAS által vezetett biztosításközvetítői nyilvántartás, amely az ORIAS honlapján érhető el. A Biztosításközvetítő nem rendelkezik minősített befolyással a Biztosítóban, illetve a Biztosító vagy a Biztosító anyavállalata sem rendelkezik minősített befolyással a Biztosításközvetítőben. A Biztosított, a Biztosító és/vagy a Biztosításközvetítő magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (személyesen, telefonon), vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) nyújthatja be a Biztosító részére, a Cofidis közvetítésével. A Cofidis független biztosításközvetítőként, a Hitelszerződésekhez kapcsolódó hitelfedezeti biztosítási szolgáltatások igénylése során a Biztosító biztosításközvetítőjeként jár el. A Biztosításközvetítő szakmai tevékenysége során okozott kárért a Biztosító áll helyt. A csoportos hitelfedezeti biztosítást igénybe kívánom venni a fenti feltételekkel: Aláírás TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZAT AZ ÜGYFÉL TÖLTI KI! a évi CXXXVI. tv. 8. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Kérjük, nyilatkozzon arról, hogy saját nevében, vagy más nevében jár-e el a kölcsön igénylésekor! Alulírott...büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy természetes személyként saját magam nevében járok el.* természetes személyként az alábbi személy(ek) nevében járok el:* meghatalmazottként, rendelkezésre jogosultként, képviselőként az alábbi személy(ek) nevében járok el*: Családi név: Utónév: Anyja neve: Születési név, ha különbözik: Születési idő: Lakcím: Családi név: Utónév: Anyja neve: Születési név, ha különbözik: Születési idő: Lakcím: Születési hely: Születési hely: Állampolgárság: Azonosító okmányok típusa és száma: Azonosító okmányok lejárata: Külföldi természetes személy esetén a magyarországi tartózkodási hely: Állampolgárság: Azonosító okmányok típusa és száma: Azonosító okmányok lejárata: Külföldi természetes személy esetén a magyarországi tartózkodási hely: *A megfelelő rész beikszelendő/aláhúzandó. Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a fenti adatokban, vagy a saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat a Cofidis Magyarországi Fióktelepének, és a kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Aláírás helye, dátuma: Aláírás Alulírott polgári jogi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) azonosítását a rendelkezésemre álló, a jelen okiraton megjelölt sorszámú személyazonosító okmányok alapján elvégeztem, továbbá kijelentem, hogy az említett dokumentumok érvényességét ellenőriztem. HITELKÖZVETÍTŐ/KÖZVETÍTŐI alvállalkozó munkatársának aláírása COFIDIS aláírása Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás Kelt: Budapest, /... /... Aláírás

5 Cofidis Magyarországi Fióktelepe Székhely: 1066 Budapest, Mozsár utca 16. Cg: (Fővárosi Törvényszék Cégbírósága) Adatkezelési nyilvántartási azonosító: , Valamennyi PÉLDÁnyT TÖLTSE KI, ÉS VÁRJA FUTÁRUNK JelenTKEZÉSÉT! FA_ A Fapados kölcsön Reklámkód: Szerződésszám: Ez a legfontosabb dokumentum. Ellenőrizze az oldal tartalmát, és töltse ki a hiányzó adatokkal! Valamennyi példányt töltse ki, és várja futárunk jelentkezését! A Cofidis az Önt/Önöket megillető példányt/példányokat aláírja, és visszajuttatja Önnek/ Önöknek. Igényelt kölcsön összege:... Ft Havi törlesztőrészlet összege biztosítás nélkül:... Ft Biztosítás választása esetén havi biztosítási díj:... Ft Havi törlesztőrészlet összege biztosítással együtt:... Ft Havi törlesztőrészletek száma:... THM:...% Csekken vagy készpénzben történő fizetés esetén (ÁSZF 4.4 pont): Ft/hó 1 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) SZEMÉLYES ADATAI Vezetéknév:... Keresztnév:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely:... Születési idő:... Állampolgárság: Vezetékes telefon:... Mobiltelefon:... Azonosító okmány típusa:... száma:... lejárata:... Lakcímkártya száma:... 2 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) SZEMÉLYES ADATAI Vezetéknév:... Keresztnév:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely:... Születési idő:... Állampolgárság: Vezetékes telefon:... Mobiltelefon:... Azonosító okmány típusa:... száma:... lejárata:... Lakcímkártya száma:... 3 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) ADATAI Állandó cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Lakáshelyzet:... Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... Ingatlan típusa:... Levelezési cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... 4 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) adatai Állandó cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Lakáshelyzet:... Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... Ingatlan típusa:... Levelezési cím:... ir.szám... helység... utca/út/tér... hsz.... em./ajtó Mióta (lakcímkártyán szereplő bejelentési dátum):... 5 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) HAVI RENDSZERES JÖVEDELME Nettó munkabér:... Ft/hó Nettó munkabér 2:... Ft/hó GYES/GYED:... Ft/hó Nyugdíj:... Ft/hó Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás:... Ft/hó Családi pótlék:... Ft/hó Egyéb rendszeres jövedelem:... Ft/hó Jogcím:... 6 TÁRSIGÉNYLŐ (ADÓSTÁRS) HAVI RENDSZERES JÖVEDELME Nettó munkabér:... Ft/hó Nettó munkabér 2:... Ft/hó GYES/GYED:... Ft/hó Nyugdíj:... Ft/hó Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás:... Ft/hó Családi pótlék:... Ft/hó Egyéb rendszeres jövedelem:... Ft/hó Jogcím:... 7 Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) rendszeres havi kiadásai Lakbér:... Ft/hó Rezsi (gáz, víz, villany stb.):... Ft/hó Egyéb kiadás:... Ft/hó Jogcím:... 8 Hiteligénylő (Adós) és Társigénylő (Adóstárs) által kötött egyéb hitel- és kölcsönszerződések Lakáshitel-törlesztés:... Ft/hó Lakáshitelt nyújtó pénzintézet:... Áruhitel-törlesztés:... Ft/hó Gépjárműhitel-törlesztés:... Ft/hó Személyihitel-törlesztés:... Ft/hó Egyéb hiteltörlesztés:... Ft/hó 9 HITELIGÉNYLŐ (ADÓS) BANKSZÁMLA ADATAI Számlavezető bank:... Bankszámla nyitása:... Bankszámlaszám:... Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) kijelenti, hogy a Cofidis felhívta a figyelmét arra, hogy a kölcsönfelvételt megelőzően fontolja meg háztartása teljes teherviselő képességét, vegye figyelembe a háztartásában élők vagyoni jövedelmi helyzetét, eladósodottságát, és a leendő adóssággal összefüggő teherviselő képességét is. Hitelkérelmét ezen körülmények gondos és alapos, felelősségteljes mérlegelése alapján nyújtotta be, arra a tájékoztatásra figyelemmel, hogy az esetlegesen nem érthető fogalmakról, kockázatokról, egyéb feltételekről a Cofidis készséggel nyújt tájékoztatást. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) kijelenti, hogy a Cofidis az általa kértnek minden szempontból megfelelő, hiánytalanul (hibátlanul) kitöltött, és a megfelelő, a Cofidis által kért igazoló dokumentumokkal mellékelten ellátott eredeti Hitelkérelemnek a Cofidis székhelyére történő beérkezését követő 30 napon vagy a Hiteligénylő által külön nyilatkozaton megjelölt eltérő határidőn belül fogadja el, és adja postára az általa is aláírt Hitelszerződést, az nem minősül késedelmesen tett elfogadásnak. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) anyagi és büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a jelen Hitelkérelemben foglalt nyilatkozatai pontosak és valósak. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) tudomásul veszi, hogy a Hitelkérelem befogadása nem jelent a Cofidis számára kölcsönnyújtási kötelezettséget. Hiteligénylő (adós) és adott esetben: Társigénylő (adóstárs) a jelen Hitelkérelem aláírásával kijelenti, hogy a Hitelkérelem aláírását megelőzően megismerte a jelen Hitelkérelem elválaszthatatlan mellékletét képező FAPADOS KÖLCSÖN ÁLTALÁNOS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEIT, annak egy példányát átvette, illetve rendelkezéseit magára nézve kötelezőnek ismeri el. Hiteligénylő (Adós) aláírása: MunkaTÁRSUnk JELENLÉTÉBEN írja alá! Társigénylő (Adóstárs) aláírása: MunkaTÁRSUnk JELENLÉTÉBEN írja alá! Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás Kelt: (helyszín), /... /... Aláírás