IGÉNYLŐLAP a évi lakásfenntartási támogatáshoz KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI!

Átírás

1 Átvétel: Szignó: Előzmény: ) IGÉNYLŐLAP a évi lakásfenntartási támogatáshoz KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! I. IGÉNYLŐ ADATAI: (Kérjük változatlan családi helyzet esetén a megújításkor az előző kérelemben szereplő IGÉNYLŐ nevét tüntessék fel!) Név: Születéskori név: Szül.hely, idő: Anyja neve: Lakóhely (szem.okmány alapján): Tartózkodási hely: Állampolgársága: magyar, vagy, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám: Telefonszám II. AZ IGÉNYLŐ HÁZASTÁRSÁNAK (ÉLETTÁRSÁNAK) ADATAI: Név: Születéskori név: Szül.hely, idő: Anyja neve: Lakóhely (szem.okmány alapján): Tartózkodási hely: Állampolgársága: magyar, vagy, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám: Telefonszám II. AZ IGÉNYLŐVEL EGYÜTT ÉLŐ, OTT BEJELENTETT LAKÓ- VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK ADATAI: Név TAJ Jogcím Szül. hely, idő (rokonsági fok) Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely 1

2 Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom feltüntetett tagjai között van olyan személy : - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak, ha igen akkor e személyek szám : fő - aki fogyatékossági támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek száma : fő - aki gyermekét egyedülállóként neveli, ha igen, akkor e személyek száma : fő III. EGYÉB ADAT Az igénylő és házastársa eltartására van- kötelezett (megfelelő válasz aláhúzandó)? (pl: tartási szerződés vagy bírósági végzés alapján) IGEN NEM Ha van tartásra kötelezett: Név TAJ Jogcím Szül. hely, idő (rokonsági fok) Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely IV. LAKÁS ADATAI: 1. Helyrajzi szám: A lakás összalapterülete: Szobaszám: Komfortfokozat: Használat jogcíme : (megfelelő aláhúzandó): tulajdonos, haszonélvező, albérlő bérlő (bérlőtárs, társbérlő, jogerős bírói határozattal megosztott lakás bérlője), bírói határozattal megosztott lakásrész lakója. 2. A háztartásomban előrefizetős, kártyával működő gázfogyasztást mérő készülék került felszerelésre. áramfogyasztást A háztartásomban ilyen készülék nem működik. ( A megfelelő nyilatkozatot kérem aláhúzással jelölje!) 2

3 V. A TÁMOGATÁS UTALÁSÁRA VONATKOZÓ ADATOK 1. A havi rendszerességgel megállapított természetbeni juttatást : a) PRIMER- Távhőszolgáltató Kft-hez; b) E.ON. Energiaszolgáltató Zrt- hez (villany) c) E.ON. Energiaszolgáltató Zrt.-hez (gáz) d) Bakonykarszt Víz- és Csatornamű Zrt-hez e) Tornamenti Lakásfenntartó Szövetkezethez f) Ajkait Kft. felé kérem folyósítani. 2. A pénzbeli támogatást (név) főbérlő. banknál vezetett számú folyószámlájára kérem utalni. (Főbérlő írásban tett nyilatkozata alapján!) VI. A HATÓSÁGI ELJÁRÁS ADATAI: A hatóság hivatali elérhetősége: 8400 Ajka, Szabadság tér 12. IV. emelet szoba Telefonszám: 88/ Az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap Az ügyintézési határidőbe nem számít be: a) a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, b) a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá a 36. (2) bekezdése alapján adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, c) a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, d) a szakhatóság eljárásának időtartama, e) az eljárás felfüggesztésének időtartama, f) a 70. (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama, g) a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, h) a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, j) a szakértői vélemény elkészítésének időtartama, k) a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama. 3

4 Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen.címen tartózkodom. A hatósági eljárás megindításáról értesítést: (a válasz aláhúzandó) kérek / nem kérek Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. A j k a, igénylő aláírása házastárs aláírása Kérjük, hogy a mellékelt tájékoztatót is szíveskedjen figyelmesen elolvasni! TÁJÉKOZTATÓ A lakásfenntartási támogatásra benyújtott kérelemhez szíveskedjen csatolni: A lakás tulajdoni lapjának másolatát (nem kell hiteles és bármilyen régi lehet)/nyilatkozat arra vonatkozóan, hogy a tulajdoni lap hivatal általi beszerzését kéri. Amennyiben valaki a lakásban albérlőként lakik, akkor ezen felül csatolnia kell az albérleti szerződésnek a másolatot is, továbbá az albérlet tulajdonosnak nyilatkozatát, hogy milyen címre, illetve folyószámra kéri a megállapításra került támogatást. Családi házban élőknél nyilatkozniuk kell, hogy az ingatlan lakott területe hány négyzetméter. Amennyiben a lakásban nem a tulajdoni lapon szereplő tulajdonos(ok) él(nek), abban az esetben csatolni kell a tulajdonos(ok) nyilatkozatát arra vonatkozóan, hogy ő(k) nem tartózkodik a lakásban. A gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezés és a gyámrendelés, valamint gyermektartásdíj megállapítása tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot is be kell nyújtani a közüzemi szolgáltatók által kiadott utolsó havi számlák másolata. A középfokú vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermeke setén az intézmény igazolását tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. 4

5 POLGÁRMESTERI HIVATAL ÜGYINTÉZŐJE TÖLTI KI: Közös háztartásban élők jövedelmi viszonyai a mellékelt igazolások alapján: Igénylő (jövedelem, nyugdíj munkaadói igazolás csatolandó) Ft Házastárs Ft Gyermek Ft Más hozzátartozó Ft Családi pótlék Ft Gyermektartás díj Ft Egyéb Ft Fentieken kívül más jövedelem önkormányzati ellátás Ft A háztartás összjövedelme: Ft A háztartás tagjainak fogyasztási szerkezetét kifejező arányszáma: Kérelmező : Házastárs/élettárs Más hozzátartozó/k Gyermek/ek Összesen: Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem : (A háztartás összjövedelme / Fe arányszám) Ft/hó Elismert havi költség: Normatív lakásfenntartási támogatás esetén: Helyi lakásfenntartási támogatás esetén: Támogatás havi összege: Normatív: Ft Helyi: Ft A támogatást a szolgáltatóhoz utaljuk. ügyintéző 5

6 I. A kérelmező személyes adatai Vagyonnyilatkozat Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község..... út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:......, a szerzés ideje:.... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:.... város/község... út/utca... hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad: , a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): címe:....város/község út/utca... hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:....., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: címe: város/község út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:......, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:*... Ft 6

7 Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 7

8 N Y I L A T K O Z A T A gyermektartásdíj fizetési kötelezettséget megállapító jogerős bírósági határozat, vagy teljes bizonyító erejű magánokirat másolatának becsatolásával egyidejűleg - anyagi és büntetőjogi felelősségem teljes tudatában - kijelentem, hogy...nevű nevű nevű nevű.. nevű...nevű gyermeke(i)m után tartásdíjat (A megfelelő aláhúzandó!) kapok - nem kapok. A kapott gyermektartásdíj összege összesen havi... Ft. Ajka, n é v... l a k c í m 8

9 N Y I L A T K O Z A T havi rendszeres jövedelemmel nem rendelkező személyek részére Kérelmező családi és utóneve(i):... Születési családi és utóneve(i):... Születési helye, ideje:... Anyja születési családi és utóneve(i):... Családi állapota: (nem kötelező megadni)... Társadalombiztosítási azonosító jele: Állampolgársága: (nem kötelező megadni)... Fent nevezett anyagi és büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem: - hogy a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban havi rendszeres keresettel, jövedelemmel saját jogon nem rendelkeztem, - megélhetésemet az elmúlt 12 hónapban a következő bevételekből fedeztem. (pl. alkalmi munkavállalói könyvvel végzett munka) 1. hónap:. 2. hónap: 3. hónap:. 4. hónap: 5. hónap:. 6. hónap: 7. hónap:. 8. hónap: 9. hónap:. 10. hónap: 11. hónap:. 12. hónap: Ajka,... a l á í r á s.. l a k c í m (A munkaadói igazolást a munkáltató tölti ki! Munkanélküli járadéknál Munkaügyi Hivatal!) 9

10 M U N K A A D Ó I I G A Z O L Á S A Polgármesteri Hivatalnál történő felhasználásra igazoljuk, hogy nevű, szül. ideje foglalkozású dolgozónk e hónapot megelőző havi egy hónapra eső nettó jövedelme: Ft. (Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelem adóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó jövedelem) Jövedelméből levonásra kerülő gyermektartásdíj.-ft Jövedelme az előző három hónapban nem volt, mert: - GYED, GYES-ben részesül, összege:,- Ft. (mitől, meddig) Megjegyzés: A j k a, cégszerű aláírás FELHÍVÁS! AZ ALSÓ RÉSZEN LÉVŐ NYILATKOZATOT MINDEN FELNŐTTKORÚNAK KI KELL TÖLTENI ÉS ALÁÍRNI HA VAN MUNKAVISZONYA, HA NINCS! N Y I L A T K O Z A T Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent igazolt jövedelmemen (munkanélküli járadékomon) felül az alábbi rendszeres pénzbeli juttatásban részesülők: 1./ Vállalkozásból, mellékállásból, másodállásból származó (három hónapra eső) nettó jövedelmem:.-ft 2./ Vagyonhasznosításból származó bevételem:.-ft 3./ Nyugdíj, rokk. nyugdíj havi összege: (szelvény).-ft 4./ Özvegyi nyugdíj havi összege:.-ft 5./ Árvaellátás havi összege:.-ft 6./ GYED, GYES, GYET összege: (szelvény).-ft 7./ Családi pótlék összege: (szelvény).-ft 8./ Gyermektartásdíj havi összege: (szelvény, bírósági végzés).-ft 9./ Rendszeres szociális segély összege:.-ft 10./ Foglalkoztatást helyettesítő támogatás.-ft 11./ Ápolási díj havi összege:.-ft 12./ Rendszeres szociális járadék: (szelvény).-ft 13./ Lakásfenntartási támogatás:.-ft 14./ Egyéb (pl. szociális étkezés).-ft A j k a, a l á í r á s (Csatolni kell a nyugdíjszelvényt és az ellátásokról a postai feladóvevényeket.) 10