AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT Petitioner: Felperes: Respondent: Alperes:

Átírás

1 AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT Petitioner: Felperes: Respondent: Alperes: NEMZETKÖZI -- USA USA - HUNGARY File Stamp Iktatási bélyegző Hungarian Reference Number: Külországi ügyiratszám: US Reference Number: USA ügyiratszám: SECTION 1 ELSŐ RÉSZ I,, on oath, under penalty of perjury depose and allege: Alulírott Name (First, Middle, Last) eskűvel és hamis tanúzás terhe alatt írásban állítom, hogy: Név(Keresztnév, második keresztnév, családi név) 1. I am the [ ] natural mother of the child named below: Én vagyok az alábbiakban megjelölt gyermek édesanyja [ ] natural father az édesapja Child's Full Name (First, Middle, Last) Gyermek teljes neve: (Keresztnév, Második keresztnév, családi név) Child's Date of Birth (Month, Date, Year) Gyermek születési ideje: (hónap, nap, év) Place of Birth (City, State, Country) Születési helye: (város, állam, ország) Date Mother Got Pregnant Az anya teherbeesésének kelte (Month, Date, Year)(hó,nap,év) Full Term Pregnancy? A magzatot teljesen kihordta? [ ] Yes Igen [ ] No (If No, explain) Nem, (ha nem, részletezze a körülményeket) Where Mother Got Pregnant (City, State, Country) Az anya hol esett teherbe (város, állam, ország) 2. The child was conceived as a result of sexual intercourse between and me during the time stated above. Name (First, Middle, Last) A magzat, köztem és az alábbiakban megnevezett személy közötti Név(Keresztnév, Második keresztnév, családi név) nemi közösülés eredményeként fogamzott meg, a fentemlített időpontban. 3. A man is named as the father on the child's birth certificate. Please attach a copy in all instances. [ ] No [ ] Yes - If Yes, the man's name and address are: A férfi a gyermek születési anyakönyvi kivonatában az apaként megnevezett személy. Ennek a másolatát minden esetben csatolni kell. [ ] Nem [ ] Igen Ha igen, a férfi neve és lakcíme a következő: 4. A man was married to the natural mother, and the child's birth occurred within a year of the end of the marriage. [ ] No [ ] Yes - If Yes, the man's name and address are: A férfi az édesanya házastársa volt és a gyermek a házasság felbomlásának bekövetkezte utáni egy éven belül született. [ ] Nem [ ] Igen - Ha Igen, a férfi neve és lakcíme: AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT PAGE 1 OF 6

2 5. A man signed an acknowledgment of paternity. [ ] No [ ] Yes. If Yes, please attach a copy and provide the man's name and address: A férfi aláírta az apasági nyilatkozatot. [ ] Nem [ ] Igen Ha igen, csatoljuk a nyilatkozat másolatát a férfi nevével és lakcímével: 6. A man acted as and presented himself to be the child's father. [ ] No [ ] Yes. If Yes, the man's name and address are: A férfi úgy viselkedett és mutatkozott be mint a gyermek apja. [ ] Nem [ ] Igen Ha, igen a férfi neve és lakcíme: 7. Genetic tests were completed to determine the father of the child. [ ] No [ ] Yes. If Yes, Please attach the results and describe in Section 4 the outcome of the test and list the name(s) and addresses of the man/men tested. Az apaság megállapítására a genetikai vizsgálat megtörtént. [ ] Nem [ ] Igen. Ha, igen, kérjük az eredményt csatolni és a végeredményt a 4.-es részben részletezni, felsorolva a férfi/férfiak nevével és lakcímével együtt. SECTION 2 - TO BE COMPLETED BY MOTHER ONLY 2 RÉSZ EZT CSAK AZ ANYÁNAK KELL KITÖLTENI NOTE: THIS SECTION IS OPTIONAL, UNLESS REQUIRED BY THE RESPONDING JURISDICTION MEGJEGYZÉS: KITÖLTÉSE NEM KÖTELEZŐ, KIVÉVE HA A MEGKERESETT JOGHATÓSÁG NEM IGÉNYLI. 1. I had sexual intercourse with another man (other than the man I am naming as the child's natural father) during the time 30 days before or 30 days after the child was conceived. [ ] No [ ] Yes If Yes, complete the following: Nemi kapcsolatom volt egy másik férfival (általam a gyermek édesapjának megnevezett személyen kívűl) a fogamzás előtti, illetve a fogamzás utáni harminc nap leforgása alatt. [ ] Nem [ ] Igen. Ha igen, az alábbiakat kell kitölteni: The name(s) and address(es) of the other man/men: A férfi(ak) neve és lakcíme: The other man/men are biologically related to the man I am naming as the child's natural father. [ ] No [ ] Yes If Yes, explain the biological relationship (e.g., brother, cousin, uncle, etc).: A férfi(ak) biológiai rokonai-e annak a férfinak, akit a gyermek édesapjaként neveztem meg [ ] Nem [ ] Igen Ha, igen, részletezze a biológiai kapcsolat természetét (pl. testvér, unokaöccs, nagybácsi, stb.) I do not believe the other man/men is/are the father because: Nem hiszem, hogy a másik férfi(ak) az apa, mert: AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT PAGE 2 OF 6

3 2. I was married at the time of this child's birth. [ ] No [ ] Yes If Yes, complete the following: A gyermek születésekor házasságban éltem [ ] Nem [ ] Igen. Ha, igen az alábbiakat kérjük kitölteni: Husband's name (first, middle, last) and last known address: Férje neve (Keresztnév, második keresztnév, családi név) és legutóbbi ismert lakcíme: Explain why the husband is not the father of this child and attach all appropriate documents, including divorce decree, blood test results and prior findings of non-parentage, if any: Magyarázza meg, hogy a férje miért nem a gyermek apja, csatolva a kapcsolódó dokumentációt, a bontóitéletet, vércsoportvizsgálat eredményét, illetve korábbi apaságot kizáró határozatot. 3. Name (First, Middle, Last) following facts support my allegations: is the father of this child. The Név (Keresztnév, Második keresztnév, családi név) a gyermek édesapja. A övetkező tényekkel tudom ezt az állítást alátámasztani: We lived together. [ ] Yes [ ] No If "YES" provide: Együtt éltünk. Ha Igen, adjuk meg a Dates: from: to and Location dátumokat. Tól ig és helynév..i have told welfare officials that he is the father of this child. [ ] Yes [ ] No [ ] Not applicable A népjóléti hivatalban megmondtam,hogy Ő a gyermek apja. [ ] Nem lkalmazható..i told him that he was the father of the child. [ ] Yes [ ] No Megmondtam neki, hogy Ő a gyermek apja He is named as the father on the birth certificate. [ ] Yes [ ] No [ ] Certified Copy Attached A születési anyakönyvi kivonaton Ö szerepel mint apa [ ] Hiteles másolat csatolva..he admitted being the father of the child. [ ] Yes [ ] No Elismerte, hogy Ő a gyermek apja..he signed an acknowledgment of paternity. [ ] Yes [ ] No [ ] Certified Copy Attached Aláírta az apasági elismerést [ ] Hiteles másolat csatolva..he sent cards/letters regarding the pregnancy and/or about the child. [ ] Yes [ ] No [ ] Copies Attached. Leveleket/levlapokat küldött a terhesség idején a gyerekre vonatkozóan. [ ] Másolatok Csatolva...He was present at the birth of the child. [ ] Yes [ ] No A gyermek születésénél jelen volt..he visited the child at the hospital following birth. [ ] Yes [ ] No Szülés után meglátogatta a gyereket a kórházban..he offered to pay for an abortion/medical expenses. [ ] Yes [ ] No Az abortusz/orvosi költségek fedezését felajánlotta..he paid for birth related expenses. [ ] Yes [ ] No Fedezte a szüléssel kapcsolatos költségeket..he claimed the child on tax returns. [ ] Yes [ ] No [ ] Don't Know A gyermeket az adóbevallásán is feltüntette [ ] Nem tudom AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT PAGE 3 OF 6

4 He has provided food, clothing, gifts or financial support for the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4. A gyermeket, étkezési, ruházati, ajándék és pénzügyi támogatásban részesítette Ha igen, részletezzük a 4-es részben..he lived with the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermekkel együtt lakott Ha igen, részletezzük a 4. es részben..he visited the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermeket meglátogatta Ha igen, részletezzük a 4. es részben..the child resembles him. [ ] Photo attached [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyerek hasonlít rá. [ ] Lásd a fényképet..there are witnesses to my relationship with him. [ ] Yes [ ] No If Yes, list names and addresses and briefly describe relevant facts known by each under Section 4 A kapcsolatunkra vonatkozóan tanúim vannak. Ha, igen, soroljuk fel a neveket, címeket és röviden írjuk le a vonatkozó tényeket a 4.-es részben. SECTION 3 TO BE COMPLETED BY FATHER ONLY - 3-RÉSZ CSAK AZ APÁNAK KELL KITÖLTENI NOTE: THIS SECTION IS OPTIONAL, UNLESS REQUESTED BY THE RESPONDING JURISDICTION MEGJEGYZÉS: KITÖLTÉSE NEM KÖTELEZŐ, KIVÉVE HA A MEGKERESETT JOGHATÓSÁG NEM IGÉNYLI. The following facts support my belief and statements that I am the father of this child: A következő tények alátámasztják meggyőződésemet és állításaimat, hogy én vagyok a gyermek apja: The mother and I lived together. [ ] Yes [ ] No If "YES" provide: Dates: from: to and Location: Az anyával együtt éltünk. Ha Igen, adja meg a dátumokat. tól ig és helynév The mother told me that I am the father of the child. [ ] Yes [ ] No Az anya értesített, hogy én vagyok a gyermek apja. I am named as the father on the birth certificate. [ ] Yes [ ] No [ ] Certified Copy Attached A születési anyakönyvi kivonaton én szerepelek mint apa. [ ] Hiteles másolat csatolva I signed an acknowledgment of paternity. [ ] Yes [ ] No [ ] Certified Copy Attached Aláírtam az apasági elismerést. [ ] Hiteles másolat csatolva I was present at the birth of the child. [ ] Yes [ ] No A gyermek születésénél jelen voltam. I visited the child at the hospital following birth. [ ] Yes [ ] No Szülés után a gyereket a kórházban meglátogattam I offered to pay for an abortion/medical expenses. [ ] Yes [ ] No Felajánlottam az abortusz/orvosi költségek fedezését. I paid for birth related expenses. [ ] Yes [ ] No Fedeztem a szüléssel kapcsolatos költségeket I claimed the child on tax returns. [ ] Yes [ ] No A gyermeket az adóbevallásomon feltüntettem I have provided food, clothing, gifts or financial support for the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermeket, étkezési, ruházati, ajándék és pénzügyi támogatásban részesítettem. [ ]Igen [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4-es részben I lived with the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermekkel együtt laktam. Ha igen, részletezzük a 4-es részben AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT PAGE 4 OF 6

5 I visited the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermeket meglátogattam Ha igen, részletezzük a 4-es részben The child resembles me. [ ] Photo attached [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermek hasonlít rám [ ] lásd a fényképet [ ]Igen [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4-es részben There are witnesses to my relationship with the child's mother. [ ] Yes [ ] No If Yes, list names and addresses and briefly describe relevant facts known by each under Section 4. A gyermek anyjával lévő kapcsolatomra vonatkozóan tanúim vannak. Ha, igen, sorolja fel a neveket, címeket és röviden ismertesse a vonatkozó tényeket a 4.-es részben SECTION 4 -- OTHER PERTINENT INFORMATION (including detailed explanations for "Yes" responses in Section 2 or Section 3 above) : 4-Rész Egyéb idetartozó információ (beleértve az IGEN válaszokra adott részletes magyarázatokat a fenti 2.-es, illetve 3.-as részben): [ ] Continued On Attached Sheet(s), incorporated by reference. Folytatás a csatolt oldal(ak)on, a hivatkozásokkal együttesen. AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT PAGE 5 OF 6

6 For Use By Hungary Csak külországi használatra Subject to the penalties for providing false information under the laws of Hungary, pursuant Hamis tanúzás bűncselekménye esetén büntetőjogi eljárás indítható a XXXXXXXX to, all the information and facts (Order, Decree, Statute or regulation providing for penalty) a büntetést előíró utasítás, rendelet, hatály, értelmében. contained in this Affidavit in Support of Establishing Paternity are true and correct to the best of my knowledge and belief. I agree to submit myself and, if I am the custodian, my child to genetic testing as may be necessary to establish parentage. A legjobb tudomásom szerint minden információ és tény valós és igaz, amely ebben az apaságot megalapozó bizonylatban szerepel. Hajlandó vagyok magamat, és gyermekemet is, ha felügyeleti jogom van, alávetni a szükséges genetikai vizsgálatnak az apaság megállapítása végett. Date - Kelt Signature of Affiant - Az affidavitot adó személy aláírása If the legal citation for penalties for providing false information is not provided above, this document must be executed before a public official. Ha a fentiek nem tartalmaznak utalást a hamis tanúzás elleni szankciókkal kapcsolatban, jelen dokumentumot egy hivatalos személy jelenlétében kell aláírni. Executed before me This Date Láttamoztam, dátum Public Official's printed name and title Hivatalos személy neve és beosztása, nyomtatott betűkkel Signature of Public Official Hivatalos személy aláírása SEAL PECSÉT For Use By US Tribunals/Agencies Only Csak USA bíróságok/ hatóságok részére Under the penalties of perjury, all information and facts contained in this Affidavit in Support of Establishing Paternity are true and correct to the best of my knowledge and belief. I agree to submit myself and, if I am the custodian, my child to genetic testing as may be necessary to establish parentage. A hamis tanúzás bűncselekményének terhe alatt, legjobb tudomásom és meggyőződésem szerint állítom, hogy az apaságot alátámasztó bizonylatban minden információ és tény, valós és igaz. Hajlandó vagyok magamat, és gyermekemet is, ha felügyeleti jogom van, alávetni a szükséges genetikai vizsgálatnak az apaság megállapítása végett. Date - Kelt Signature of Affiant - Az affidavitot adó személy aláírása Sworn to and signed before Notary Public Commission expires Me this Date, County, State Közjegyző Megbízatásom lejár Eskű alatt tett nyilatkozatot és Jelenlétemben aláírta, kelt Dátum, megye, állam AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT PAGE 6 OF 6