Dévaványa Város Önkormányzat Képviselő-testületének /2011.(..) önkormányzati rendelete. Általános rendelkezések

Átírás

1 Dévaványa Város Önkormányzat Képviselő-testületének /2011.(..) önkormányzati rendelete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról TERVEZET Dévaványa Város Önkormányzat Képviselő-testülete a Magyar Köztársaság Alkotmányáról szóló évi XX. törvény 44/A. (2) bekezdésében, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ában, 25. (3) bekezdésében, 35. (2) bekezdésében és 92. -ában kapott felhatalmazás alapján, a helyi önkormányzatokról szóló évi LXV. törvény 8. (1) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: I. fejezet Általános rendelkezések A rendelet célja 1. A rendelet célja, hogy Dévaványa városában a szociális biztonság megteremtése, illetve megőrzése érdekében a Képviselő-testület eleget tegyen a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvényben (a továbbiakban: Szt.) előírt szabályozási kötelezettségének, ha jogszabály másként nem rendelkezik, szabályozza a hatáskörébe tartozó szociális pénzbeli és természetbeni ellátásoknál a kérelmező nyilatkozatának és igazolásainak tartalmát, illetőleg azok benyújtásának részletes szabályait, valamint szabályozza az ellátások megállapításának, kifizetésének, folyósításának, ellenőrzésének szabályait. A rendelet hatálya 2. (1) A rendelet hatálya kiterjed Dévaványa városban állandó lakóhellyel rendelkező magyar állampolgárokra, valamint az Szt. 3. (1)-(3) bekezdés értelmében a Dévaványa városban tartózkodó és az Szt. 6. -ában meghatározott személyekre. (2) Az Szt. 7. -ának (1) bekezdésében meghatározott személyek esetén tekintet nélkül az önkormányzat illetékességére és hatáskörére. (3) E rendeletben foglaltakat kell alkalmazni Dévaványa Város Önkormányzat Képviselő-testülete által biztosított a) pénzbeli szociális ellátások igénybevételénél, ezen belül aa) átmeneti segélyezésnél, ab) temetési segélyezésnél, ac) az Szt. 43/B. (1) bekezdése szerinti ápolási díj megállapításánál, ad) lakásfenntartási támogatásnál. 1

2 b) természetbeni ellátások igénybevételénél, ezen belül ba) az Szt. 50. (3) bekezdése szerinti közgyógyellátásnál, bb) köztemetés elrendelésénél, bc) személyes gondoskodást nyújtó ellátásoknál. Eljárási szabályok 3. (1) A szociális törvény által szabályozott egyes szociális ellátásokat az e rendeletben meghatározott önkormányzati szervek a jelen rendelet, valamint a szociális törvény végrehajtása tárgyában rendelkező magasabb szintű jogszabályok rendelkezései szerint biztosítják. (2) A szociális ellátásra való jogosultságot az arra rendszeresített nyomtatvány felhasználásával készített kérelem alapján kell megállapítani: a) a lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmet az 1. számú melléklet; b) az átmeneti segély és temetési segély megállapítása iránti kérelmet 2. számú melléklet tartalmazza. (3) A kérelmet a Polgármesteri Hivatalban a hatáskör címzettjéhez kell benyújtani (4) E rendelet alkalmazásában a Szt. 4. (1) bekezdésében meghatározottakat kell alkalmazni. (5) E rendeletben nem szabályozott ügyintézési valamint jogorvoslati határidők és illetékesség esetében a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény általános szabályai szerint kell eljárni. A szociális ügyekben eljáró önkormányzati szervek 4. Az e rendeletben meghatározott szociális feladat- és hatásköröket Dévaványa Város Önkormányzat Képviselő-testülete az önkormányzatokról szóló évi LXV. törvényben biztosított joga alapján a következők szerint ruházza át: a) A Szociális és Egészségügyi Bizottságra átruházott jogkörök: aa) az átmeneti segélyezéssel; ab) az Szt. 43/B. (1) bekezdésben meghatározott ápolási díj megállapításával; ac) a lakásfenntartási támogatással; ad) egyes jogtalanul felvett szociális juttatások visszakövetelésével. b) A Polgármesterre átruházott jogkörök: ba) temetési segély megállapítása; bb) két bizottsági ülés között rendkívüli esetben (nem rendszeresen fogyasztott váratlan gyógyszer költsége, elemi kár, katasztrófa helyzet stb.) átmeneti segély. 2

3 II. fejezet Pénzbeli és természetbeni ellátások Aktív korúak ellátása 5. A rendszeres szociális segélyezettek együttműködési szabályai (1) Az Szt. 37. (1) bekezdés b)-c) pontja szerinti rendszeres szociális segélyre jogosult személy (a továbbiakban: jogosult) együttműködésére kijelölt szerve Szeghalom Kistérség Egységes Szociális és Gyermekjóléti Intézmény (a továbbiakban: Családsegítő Szolgálat). (2) A jogosult köteles: a) a határozat jogerőre emelkedésétől számított 15 napon belül a Családsegítő Szolgálatnál nyilvántartásba vetetni magát; b) a nyilvántartásba vételtől számított 60 napon belül az egyéni élethelyzethez igazodó beilleszkedést segítő program kidolgozásában közreműködni, és az ezen alapuló együttműködési megállapodást írásban megkötni; c) az együttműködési megállapodásban foglaltakat betartani, és teljesíteni a beilleszkedését segítő programban foglaltakat; d) folyamatosan kapcsolatot tartani a Családsegítő Szolgálattal, és az általa megjelölt időpontban, de legalább három havonta eleget tenni a megjelenési kötelezettségének. (3) A Családsegítő Szolgálat a jogosult részére szociális helyzetéhez és mentális állapotához igazodva az alább felsorolt beilleszkedést segítő programokat szervezi: a) életmódot formáló; b) egyéni életvezetési; c) mentálhigiénés; d) rehabilitációs; e) reintegrációs; f) egyéni képességeket fejlesztő; g) álláskeresésre irányuló; h) munkára és pályára állítási; i) pályakorrekciós; csoportfoglalkozások és tanácsadások. (4) Az együttműködési kötelezettség felróható megszegésének minősül, ha a jogosult: a) a Családsegítő Szolgálatnál nem jelenik meg határidőben, és nem veteti magát nyilvántartásba; b) nem működik közre a beilleszkedést segítő program kidolgozásában; c) nem köti meg az együttműködési megállapodást a Családsegítő Szolgálattal; d) megszegi az együttműködési megállapodásban foglaltakat, különösen, ha nem tesz eleget együttműködési, vagy megjelenési kötelezettségének. (5) Nem minősül együttműködési kötelezettség megszegésnek, ha a rendszeres szociális segélyben részesülőnek nem róható fel. Az (5) bekezdésben felsorolt együttműködési kötelezettség nem teljesítése, akkor nem róható fel, ha a jogosult a Családsegítő Szolgálathoz benyújtott okiratokkalkülönösen orvosi igazolás, zárójelentés, hatósági bizonyítvány, igazolás- igazolja együttműködési kötelezettségének elmaradását. 3

4 (6) Ha az együttműködésre kötelezett a megadott határidőben nem jelenik meg, a Családsegítő Szolgálat három napon belül írásban, új határidő megadásával felhívja a jogosultat, hogy tegyen eleget a jogerős határozatban, illetve az együttműködési megállapodásban foglaltaknak. Egyidejűleg tájékoztatja arról, hogy az együttműködési kötelezettségének megszegése esetén az Szt. 37/B. (2) bekezdés alapján az aktív korú ellátásra való jogosultsága megszüntetésre kerül. A bérpótló juttatásra való jogosultság egyéb feltételei 6. (1) A kérelem benyújtója, illetve a bérpótló juttatásra jogosult köteles az általa életvitelszerűen lakott ház udvarát, kertjét gondozni az alábbiak szerint: a) az ingatlan udvarán egy darab szeméttároló edény elhelyezése és rendeltetésszerű használata, b) a lakáshoz tartozó udvar, kert rendben tartása, a fű szükség szerinti nyírása, különös tekintettel az esetlegesen ott található szemét és lom eltávolítására, c) az ingatlan valamint a hozzá tartozó kert, udvar rágcsálóktól, kártevőktől való mentesítése, d) állattartásra vonatkozó helyi szabályok betartása. (2) A kérelmező vagy jogosult köteles az általa életvitelszerűen lakott lakás vagy ház állagának megóvásáról, falazatának, tetőhéjazatának karbantartásáról, csapadékvíz elvezetéséről gondoskodni. A rendeltetésszerű használhatóság érdekében köteles gondoskodni a higiénikus állapotáról az alábbiak szerint: a) a lakás folyamatos tisztán tartása, takarítása, b) vizes helyiség és illemhely rendeltetésszerű használata, rendszeres takarítása, fertőtlenítése. (3) A kérelmező vagy jogosult köteles az (1), (2) bekezdésben felsorolt állapotot a jogosultság megállapítását követően is fenntartani. (4) Az Szt. 34. (2), valamint 36. (2) bekezdésében foglaltakon túl meg kell szüntetni az aktív korúak ellátására való jogosultságát annak a bérpótló juttatásra jogosult személynek, aki ezen rendelet 6. -ában foglalt kötelezettségét nem teljesíti, vagy nem gondoskodik annak fenntartásáról. Átmeneti segély 7. (1) Dévaványa Város Önkormányzat Képviselő-testülete a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő nagykorú személy részére átmeneti segélyt nyújt. Az átmeneti segély pénzintézeti tevékenységnek nem minősülő kamatmentes kölcsön formájában is nyújtható. (2) Az átmenti segély adható alkalmanként és havi rendszerességgel. (3) Átmeneti segélyben kell részesíteni kérelmére azt a személyt, aki önmaga, illetve családja létfenntartásáról alkalmanként jelentkező többletkiadása, illetve jelentős jövedelemcsökkenés miatt más módon nem tud gondoskodni és családjában az egy főre jutó havi jövedelem, nem haladja meg a mindenkori saját jogú öregségi nyugdíj legkisebb összegét, egyedülálló esetén annak 150 %-át és nem rendelkezik vagyonnal. Vagyonnak az Szt. 4. (1) bekezdés b) pontjában meghatározottakat kell figyelembe venni. 4

5 Elismerhető többletkiadások: a) elemi kár, katasztrófa helyzet vagy a család lakhatását veszélyeztető egyéb rendkívüli esemény miatt bekövetkező többletkiadások; b) közeli hozzátartozó halála esetén viselt temetési kiadások. Az igényt a jogosultságot biztosító eset bekövetkeztét követő 30 napon belül lehet érvényesíteni. Ezen határnap elmulasztása jogvesztő. (4) Magas gyógyszerköltség címén átmeneti segélyben részesülhet az, akinek gyógyszerkiadása miatt családjában az egy főre jutó havi jövedelem a gyógyszerköltség levonása után nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének másfélszeresét. 8. (1) Az átmeneti segély kölcsön formájában történő biztosítására abban az esetben kerülhet sor, ha az arra rászoruló jövedelmi viszonyaiban bizonyítottan olyan változás bekövetkezése várható, melyből a kölcsön visszafizetésére képessé válik. (2) A kölcsön iránti kérelemben a kérelmezőnek nyilatkoznia kell arról, hogy a kért kölcsönt mely időpontig vállalja visszafizetni. (3) A kamatmentes kölcsön igénybevételének, visszafizetésének feltételeiről kölcsönszerződést kell kötni. A kölcsönszerződést a kérelmezővel a Polgármester köti meg. (4) A kölcsön visszafizetésére vállalt határidő az adós kérelmére a Szociális és Egészségügyi Bizottság döntése alapján egy ízben legfeljebb 3 hónappal meghosszabbítható. (5) Átmeneti segélyben részesítheti a Szociális és Egészségügyi Bizottság méltányossági alapon azt a kérelmezőt, aki a feltételeknek nem felel meg, de átmenetileg került olyan helyzetbe, hogy a létfenntartása veszélyeztetve van (rendkívüli gyógyszerköltség, munkanélküliség, betegség, haláleset, nagycsalád, gyermekét egyedül nevelő stb.). (6) A rendelet 7. (3) bekezdés a) pontja esetén a kérelmező átmenti segélyben részesíthető, amennyiben családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori saját jogú öregségi nyugdíj legkisebb összegének ötszörösét. A nyújtható átmeneti segély összege pedig nem haladhatja meg a helyreállítási költségek 25 %-át. Amennyiben a károsult lakóépület gazdaságosan nem helyreállítható, a nyújtható átmeneti segély összege lakásvásárlás esetén nem haladhatja meg a Ft-ot, lakásépítés esetén a Ft-ot. 9. Az átmeneti segély a Szociális és Egészségügyi Bizottság döntése alapján nyújtható pénzbeli és természetbeni juttatás (vásárlási utalvány) formájában. Az utalvány a támogatottat az azon feltüntetett értékig a) alapvető élelmiszer, mosó-, tisztítószer; b) gyógyszer; c) tankönyv és tanszer; d) tüzelő; e) gyermekintézményi térítési díj kifizetésére jogosítja fel; f) a Szociális Földprogram keretében haszonállat; g) a Szociális Földprogram keretében termőföldhasználat; h) ruházat, lábbeli. 5

6 Temetési segély 10. (1) Temetési segélyre jogosult, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének a két és félszeresét nem éri el, egyedülálló esetén háromszorosát. (2) A temetési segély mértéke ,- Ft. (3) A temetési segély iránti kérelmet a haláleset bekövetkezésétől számított 60 napon belül lehet előterjeszteni. A kérelemhez csatolni kell a halotti anyakönyvi kivonatot, temetési számlákat és az eltemettető családjának jövedelemigazolásait. Ápolási díj 11. (1) A méltányossági jogon adható ápolási díj összege azonos az éves központi költségvetési törvényben meghatározott alapösszeg 80 %-ával, két ápolt esetén 100 %-ával. (2) Ápolási díjra jogosult a hozzátartozó, ha a családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, egyedülálló esetén annak 200 %-át nem haladja meg. (3) Az ápolási díj megállapítása iránti kérelem elbírálásánál a kérelmezőnek két tanúval (szomszéd, más hozzátartozó) kell igazolni, hogy az ápolást valóban a kérelmező végzi. A tanúk büntetőjogi felelősségük tudatában nyilatkoznak az ápolás tényéről. (4) Az ápolt körülményeinek figyelemmel kísérése céljából a Családsegítő Szolgálat rendszeresen évente két alkalommal környezettanulmányt készít. Amennyiben az ápolt ellátásával kapcsolatban súlyos hiányosságot tapasztal, soron kívül köteles értesíteni a Polgármesteri Hivatal Igazgatási irodáját. A feladat ellátásáról a Családsegítő Szolgálat tevékenységéről készített beszámoló keretében (külön fejezetben) be kell számolni a Képviselő-testületnek. (5) A Szociális és Egészségügyi Bizottság megszünteti az ápolási díj folyósítását, ha az ápoló a kötelezettségét nem teljesíti. Az ápoló kötelezettségét nem teljesíti, ha a) nem gondoskodik az ápolt személy(ek) alapvető személyi higiéniai szükségleteinek kielégítéséről; b) az ápolt személy(ek) környezetének tisztántartásáról; c) az ápolt személy(ek) élelmezéséről; d) az ápolt személy(ek) gyógyszerrel történő ellátásáról. Lakásfenntartási támogatás 12. (1) Lakásfenntartási támogatást a szociálisan rászorult személyeknek, családoknak az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez az e rendeletben meghatározott feltételek szerint (továbbiakban: helyi lakásfenntartási támogatás) nyújt önálló ellátási hozzájárulásként. (2) Helyi lakásfenntartási támogatásra jogosult az a személy, aki a támogatni kért ingatlan címén érvényes lakcímmel rendelkezik, életvitelszerűen és ténylegesen ott lakik, háztartásában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át és 6

7 akinek a lakásfenntartás elismert havi költsége a háztartás havi összjövedelmének 30 %-át meghaladja. (3) A helyi lakásfenntartási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség szorzata. Az egy négyzetméterre jutó elismert havi költsége 425,- Ft. (4) Az elismert lakásfenntartási kiadások körébe tartozik: a lakbér, az albérleti díj, a közös költség, a lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete, a csatornahasználati díj, a szemétszállítás költsége, a villanyáram költsége, a víz- és gázfogyasztás, valamint a tüzelőanyag költsége. (5) A helyi lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelem az év során folyamatosan nyújtható be. A támogatás egy hónapra jutó összege Ft, melyet egy évre kell megállapítani. (6) A helyi lakásfenntartási támogatás esetében elismert lakásnagyság a) ha a háztartásban egy személy lakik 36 nm; b) ha a háztartásban két személy lakik 45 nm; c) ha a háztartásban három személy lakik 65 nm; d) ha a háztartásban négy személy lakik 70 nm; e) ha négy személynél több lakik a háztartásban, a d) pontjában megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5 nm; de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága. 13. (1) A helyi lakásfenntartási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. Helyi lakásfenntartási támogatás csak annak a személynek nyújtható, aki nem jogosult normatív lakásfenntartási támogatásra. (2) A jogosultság megállapításának feltétele, a kérelmező és a vele közös háztartásban élők megfelelően igazolt írásbeli nyilatkozata az összjövedelmükről és arról, hogy nem rendelkeznek olyan vagyonból származó jövedelemmel, amely lakásfenntartási kiadásaikat fedezné valamint, hogy más önkormányzattól nem kapnak ilyen támogatást. A jövedelem típusának megfelelő igazolás vagy annak fénymásolata a jövedelemről tett nyilatkozat melléklete. (3) A helyi lakásfenntartási támogatásra való jogosultság megállapításához a lakás nagyságát - az önkormányzati tulajdonban lévő lakások kivételével - a kérelmezőnek hitelt érdemlő módon igazolnia kell. Közgyógyellátás méltányosságból 14. Közgyógyellátás állapítható meg annak a szociálisan rászorult személynek, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, illetve egyedül élő személy esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át, és a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének mértéke eléri az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20 %-át. 7

8 Köztemetés elrendelése 15. (1) A köztemetés költségeinek megtérítésére kötelezett személy különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása esetén részben vagy egészben mentesíthető a megtérítési kötelezettség alól. (2) Különös méltánylást érdemlő körülménynek tekintendő, ha a) a köztemetés költségeinek megtérítése az eltemettetésre köteles személy saját illetve családja létfenntartását veszélyezteti és vagyona sem neki, sem családjának nincs. b) az elhunyt/ak bűncselekmény áldozata/i. III. fejezet Személyes gondoskodást nyújtó ellátások 16. A Képviselő-testület az Szt.-ben és más jogszabályokban meghatározott feltételek szerint működő Szeghalom Kistérség Egyesített Szociális és Gyermekjóléti Intézmény útján biztosítja az alábbi személyes gondoskodást nyújtó ellátásokat: a) étkezés; b) házi segítségnyújtás; c) családsegítés; d) idősek klubja; e) szenvedélybetegek közösségi ellátása; f) támogató szolgálat; g) ápolást, gondozást nyújtó intézmény. Az ellátások igénybevétele 17. (1) E rendelet 16. d) és g) pontjában meghatározott ellátások tekintetében a felvételt és az ellátások igénybevételét az intézményvezető intézkedése alapozza meg. (2) Külön eljárás nélkül akkor biztosítható ellátás, ha indokolt az igénylő azonnali ellátása. Az írásos kérelmet és a jövedelemigazolást ebben az esetben is mellékelni kell. Az alapellátás megszűnése 18. (1) Az alapellátás megszűnik, ha a) az igénylő a térítési díjat nem fizeti ki; b) a szolgáltatást 1 hónapon keresztül nem veszi igénybe; c) elhalálozik, vagy d) kéri az ellátás megszüntetését. 8

9 (2) Az alapellátás megszüntetése az intézményvezető hatásköre. Az ellátás megszűnéséről az intézményvezető az (1) bekezdés a) - b) és d) pontjai esetén írásban értesíti az ellátásban részesülőt. Térítési díjak 19. (1) A családsegítés valamint a szenvedélybetegek közösségi ellátása térítési díj nélkül igénybe vehető. (2) Az intézményekben nyújtott többi ellátásért térítési díjat kell fizetni. Az intézményi térítési díjak: a) Ápoló- gondozó otthoni ellátás esetén: aa) Demens részlegben lakó térítési díja Ft/nap Ft/hó ab) Emelt szintű férőhely esetén Ft/nap Ft/hó ac) Átlagos ellátás térítési díja Ft/nap Ft/hó ad) Átmeneti ellátás térítési díja Ft/nap Ft/hó ae) Egyszeri igénybevételi díj, emelt férőhely esetén Ft b) Nappali ellátás: ba) Idősek Klubja étkezés és tartózkodás: Ft + ÁFA /nap bb) Csak tartózkodás esetén: 30.- Ft/nap csak tartózkodás c) Házi segítségnyújtás: 430.-Ft/óra d) Étkeztetés, térítési díja: 224.-Ft/adag + ÁFA és a kiszállítás 80.-Ft/lakás + ÁFA e) Támogató szolgálat személyszállítás: 100.-Ft/km f) Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás havi díja: Ft/ ellátott/hó A térítési díjak az ÁFA-t tartalmazzák. Szociálpolitikai kerekasztal 20. A helyi szociálpolitikai kerekasztalnak az Szt. 58/B. (2) bekezdésében meghatározottakon túl tagjai az alábbi szervezetek képviselői: a) Dévaványai Cigány Kisebbségi Önkormányzat; b) Őszi Napfény Nyugdíjas Klub Dévaványa; c) Tartós Betegségben Élők Dévaványai Egyesülete; d) Általános Művelődési Központ Dévaványa; e) Nagycsaládosok Dévaványai Egyesülete; f) Szeghalom Kistérség Egységes Szociális és Gyermekjóléti Intézmény Dévaványa. 9

10 IV. Fejezet Záró rendelkezések Hatálybalépés 21. E rendelet április 15-én lép hatályba azzal, hogy rendelkezéseit a folyamatban lévő ügyekben is alkalmazni kell. Átmeneti rendelkezés 22. E rendelet 11. -a október 1-jén hatályát veszti. Hatályon kívül helyező rendelkezés 23. E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti Dévaványa Város Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 10/2010. (IV.30.) önkormányzati rendelete, valamint az azt módosító 2/2011. (I.28.) önkormányzati rendelet. Dévaványa, március 19. Pap Tibor polgármester Balogh Csilla jegyző Záradék: A rendeletet hó nap kihirdettem. Dévaványa, hó nap Balogh Csilla jegyző 10

11 1. Kérelmező adatai: név: születési név: szül. hely, idő: anyja neve: TAJ szám: 1. melléklet a /2011. (..) önkormányzati rendelethez Kérelem Lakásfenntartási támogatás megállapítására állandó lakcím: tartózkodási cím: foglalkozás: nettó jövedelem: Ft állampolgársága: Velem közös háztartásban élők száma: fő (Háztartás fogalma: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.) A lakás címe, melyre a támogatást igényelem: Nyilatkozom, hogy a LAKÁS NAGYSÁGA: m 2 Helyrajzi szám: Folyószámlát vezető pénzintézet: lakossági folyószámla száma: Nyilatkozom, hogy a háztartásomban előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülék - felszerelésre került - nem került felszerelésre (A megfelelő szövegrészt aláhúzással kell jelölni!) 2. Nyilatkozom, hogy a lakásban (A megfelelő szövegrészt aláhúzással kell jelölni!) tulajdonos albérlő haszonélvező egyéb: -ként lakom. 3. Egyéb jövedelmi adatok: Családi pótlék: Ft Egyéb jövedelem: Ft Árvaellátás: Ft Gyermektartásdíj: Ft Őstermelői ig.: VAN - NINCS (A megfelelő szövegrészt aláhúzással kell jelölni!) 4. A kérelmezővel egy háztartásban élők adatai, adott helyen bejelentett lakcímmel rendelkező és életvitelszerűen ott tartózkodó személyek: név szül.hely, idő munkahely jövedelem aláírás A fenti rá vonatkozó sorát a beírt adatok valódiságának igazolására minden nagykorú személynek aláírásával kell ellátnia; illetve cselekvőképtelen személyek esetén a szülő, a gyám, illetve a gondnok aláírása szükséges. A család összes jövedelme: Ft, egy főre jutó jövedelme: Ft. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Dévaványa, kérelmező aláírása 11

12 I. A kérelmező adatai: 2. melléklet a /2011. (..) önkormányzati rendelethez Kérelem Átmeneti segély, temetési segély megállapítására* neve:... születési név:... állandó lakhely:... tart. hely:... életvitel szerűen lakott ingatlan:.. szül. hely, idő:... anyja neve:... foglalkozás:... nettó jöv.:... telefonszám.:... Taj sz.:... lakossági folyószámlaszáma:. Állampolgársága:... II. A kérelmező családjában élők adatai név hozzátart. min. szül. hely, idő foglalkozás jövedelem aláírás A fenti rá vonatkozó sorát a beírt adatok valódiságának igazolására minden nagykorú személynek aláírásával kell ellátnia; illetve cselekvőképtelen személyek esetén a szülő, a gyám, illetve a gondnok aláírása szükséges. III. Jövedelmi, vagyoni viszonyok Lakástörlesztés:...,- Ft Családi pótlék:...,- Ft Egyéb törlesztés:...,- Ft Egyéb rendszeres jövedelem:...,- Ft Saját lakása: van - nincs - árvaellátás:...,- Ft Egyéb ingatlan vagyon:..,- Ft, ebből jövedelem:...,- Ft/év - gyer. tart. díj:...,- Ft Vagyon földhasznosításból, bérleti díjból jöv.:...,- Ft - LFT:.....,-Ft őstermelői igazolvány a családban: VAN - NINCS * Készpénzvagyon, takarékbetét: van nincs Ha van, annak összege:...ft Állatállomány:..., ebből származó jövedelem:...ft Nagyobb értékű ingóságok:... IV. Egy főre jutó jövedelem összege:...,- Ft V. Kért támogatás indokolása: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat a kérelemmel kapcsolatban felhasználják. Dévaványa,.. *A megfelelő rész aláhúzandó! a kérelmező aláírása 12