GYERMEKKORI PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK FRONTOSTRIATÁLIS ÉRINTETTSÉGÉNEK NEUROPSZICHOLÓGIAI VIZSGÁLATA

Átírás

1 Magyar Pszichológiai Szemle, 2008, DOI: /MPSzle GYERMEKKORI PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK FRONTOSTRIATÁLIS ÉRINTETTSÉGÉNEK NEUROPSZICHOLÓGIAI VIZSGÁLATA MÉSZÁROS GERGELY TÁRNOK ZSANETT OLÁH SZABINA GÁDOROS JÚLIA Vadaskert Kórház, Budapest Beérkezett: Elfogadva: A tanulmány bemutatja a gyermekpszichiátriai kórképekben megfigyelhető végrehajtó működési zavarok klinikai profilját, majd a funkciók vizsgálatára készített és adaptált kognitív eljáráskészletet. A több száz gyermek- és serdülőkorú beteggel és kontrollokkal végzett vizsgálatok lehetővé teszik a komorbiditás pontosabb elemzését is. Az ADHD-s gyermekeknél az összes prefrontális működés zavara kimutatható, míg Tourette-szindrómában a zavar a gátlási funkciókra korlátozódik. Vizsgálataink alapján kényszerbetegségben a prefrontális dorsolaterális kör nem érintett, ellenben az orbitofrontális és elülső cinguláris prefrontális területekhez köthető érzelmi döntéshozatal károsodásának van szerepe. Az anorexiában szenvedő betegek esetében szintén megtaláljuk a prefrontális rendszer érintettségét. A profil a kényszerbetegségben tapasztalthoz hasonló, és ez a két betegség rokonságának neuropszichológiai megerősítését szolgálhatja. Kulcsszavak: frontostriatális, neuropszichológia, fejlődési zavarok, kényszerbetegség, figyelemzavar/hiperaktivitás, Tourette-szindróma, anorexia nervosa; végrehajtó funkció, döntéshozatal ÁLTALÁNOS KLINIKAI MEGFONTOLÁSOK Az orvosi ellátásban egyre nagyobb igény jelentkezik a gyermekkorban előforduló mentális zavarok osztályozási rendszerbe foglalására és a megismert kórképek diagnosztikai és a terápiás protokolljainak kidolgozására. A betegségek kialakulá- 117

2 118 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia sának, lefolyásának megértéséhez a nozológiai rendszerek epidemiológiai és leíró pszichopatológiai vizsgálataival párhuzamosan a fejlődéslélektan tudománya, illetve a fejlődési pszichopatológia fiatal irányzata hoz jelentősen új eredményeket. A mindennapos orvosi gyakorlatban ritkán találkozunk az évek során nagy erőfeszítésekkel a betegségkategóriák szerint besorolt gyermekkori pszichiátriai kórképek izolált formáival. Komorbiditásnak írjuk le a különböző kórképek együttes előfordulását egy-egy beteg esetében, ami a gyermekpopuláción végzett epidemiológiai kutatások alapján a gyermekkorban szinte szabály, és az számít inkább kivételnek, amikor a gyermeknél egy pszichiátriai betegség izoláltan, társbetegségek nélkül diagnosztizálható. Az utóbbi években a betegségek szubklinikai formáinak jelentőségére az életminőség-vizsgálatokban és a genetikai kutatásokban egyre jobban felfigyelünk. A betegségek tüneti kategóriák mentén történő leírása mellett a különböző pszichopatológiai jelenségek együttállása a tünetek dimenzionális feltérképezését teszi szükségessé. A gyermekkori pszichiátriai betegségek diagnosztikai kritériumait képező szimptómák a felnövekedés során megfigyelhető sajátosságok kórosnak minősített formái. A jelenleg alkalmazott nozológiai rendszereinkben (BNO 10, DSM IV) a gyermekkori pszichiátriai betegségeket különböző fejezetekben találhatjuk meg. A felnőttkori kórképek egy része már gyermekkorban is elkezdődhet, és bár a fejlődés aktuális szintje jelentősen befolyásolhatja a tüneteket, ezeket mégis a felnőttkori diagnosztikai kategóriáknak megfelelően diagnosztizáljuk. A BNO két fejezetbe sorolja a gyermekkori betegségeket. Az egyik elnevezésében (az F8 fejezetben) megjelenik a pszichés fejlődés zavara kifejezés, és ide soroljuk a részképesség-zavarokat (beszéd, mozgás, iskolai készségzavarok), valamint a fejlődés átható zavarait is, melyek az autisztikus spektrumot képezik. Az F9 fejezetben a gyermeki viselkedés és érzelmi élet nagyon heterogén tünetegyütteseit találjuk. Az utóbbi két évtized kutatásaiban az említett nozológiai rendszerekben különböző helyekre besorolt gyermekpszichiátriai betegségek (hiperkinetikus zavar [ADHD], a ticekkel járó Gilles de la Tourette-betegség [TS], a gyermekkori kényszerbetegség [OCD], valamint az autisztikus spektrumba tartozó és a gyermekkori kezdetű szkizofrén és affektív megbetegedések) esetén egyre inkább előtérbe került az az elképzelés, hogy ezek hátterében a pszichés működésben fontos szerepet játszó frontostriatális agyi struktúrák és funkcionális körök korai sérülése, illetve fejlődési zavara lenne feltárható (BRADSHAW, 2001). Az utóbbi évek szakirodalmában ezeket a kórképeket egyre inkább neuropszichiátriai, illetve neurodevelopmentális zavarként nevesítjük, és intenzív genetikai, neurokémiai, neuroanatómiai és neuropszichológiai kutatások folynak a fejlődés sajátosságának, a normáltól való eltérésének vizsgálatára. A gyermekkorban diagnosztizálható betegségek kutatása a fejlődési pszichopatológia szempontjából különösen izgalmas, hiszen lehetőséget kínál arra, hogy a kóros működést és a vele járó neurokémiai és funkcionális-anatómiai eltéréseket szinte in statu nascendi vizsgálhassuk, és így közelebb juthassunk a folyamatok megértéséhez. Eddig elvégzett vizsgálataink ennek az újszerű és izgalmas szemléletmódnak a magyarországi viszonyok közötti alkalmazását tűzték ki célul. Közleményünkben az említett gyermekpszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségére vonatko- 118

3 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 119 zó neuropszichológiai vizsgálataink összefoglalását mutatjuk be. A különböző kórképek nemzetközi irodalmának rövid áttekintését követően ismertetjük vizsgálatainkat. A PREFRONTÁLIS LEBENY ÉS A FRONTOSTRIATÁLIS RENDSZER A frontális lebeny az evolúció és az egyedfejlődés során is a legkésőbb kifejlődő agyi terület. Fejlődése átnyúlik a serdülőkoron is, és fiatal felnőtt korra zárul le (TÁRNOK, BOGNÁR és munkatársai, 2007). A frontális lebeny, prefrontális (PFL) része gazdag összeköttetésekkel rendelkezik az agy minden területe felé. Az információk áramlása az egyéb agyi központok és a PFL között főként három feldolgozó kör segítségével valósul meg, amelyek a kéreg és a thalamusz között teremtenek kapcsolatot, a bazális ganglionokon átkapcsolódva. A három feldolgozó körhöz eltérő funkciókat rendelnek, elnevezésüket arról kapták, hogy a PFL mely területének funkcionális egységeként működnek. A dorsolaterális kör felelős elsősorban a magasabb rendű kognitív funkciók, vagy más néven a szűkebb értelemben vett végrehajtó funkciók (például tervezés, kivitelezés kidolgozása, irányított figyelem, munkamemória, gátlás stb.) szervezéséért. Az orbitofrontális kör leginkább a viselkedés szabályozásáért, a cselekvések kivitelezéséért és az önkontrollért felelős, szerepet játszik a magatartás- és viselkedésminták tanulásában és kiválasztásában, így fontos szerepet tölt be a döntéshozatalban. Az elülső cinguláris körnek pedig a motoros aktivitáson kívül szerepe van a figyelem, a memória és az érzelmek szabályozásában (SZIRMAI szerk., 2005). Természetesen nem vonható éles határ a három kör működése közé, hiszen a PFL különböző területei egymással is szoros kapcsolatban állnak. Némi egyszerűsítéssel megállapítható, hogy a dorzálisabb régiók, főként a dorzolaterális területek tisztábban kognitív, míg a ventrálisabb régiók, azaz az orbitofrontális és a cinguláris területek inkább a szociális és érzelmi funkciók szabályozásáért felelősek (CSÉPE, 2005). A VÉGREHAJTÓ FUNKCIÓK ÉS MÉRÉSÜK A végrehajtó funkciók fogalmát a különböző tudományterületeken dolgozó szakemberek számos megközelítésből igyekezetek magyarázni, ESLINGER (1996) például több mint harminc különböző definícióról tesz említést. A legjelentősebb funkciók között az akarat, a szándékos cselekvés, a célirányos viselkedés, a gátlás inhibíció, a tervezés, az időészlelés, a belső szabályozás, a munkamemória, az önmonitorozás, a verbális önszabályozás, a motoros kontroll, a mentális struktúrák fenntartása és változtatása, valamint az érzelmek és a késztetések szabályozása szerepelt (PENNINGTON, OZONOFF, 2002). Tanulmányunkban a végrehajtó funkció fogalmát a strukturalista (DUNCAN, 2001) és a funkcionalista (HUGHES, 2002) szemléletre egyaránt támaszkodva alkalmazzuk, és a végrehajtó funkciókhoz azokat a frontális lebenyhez köthető, magasrendű kognitív működésmódokat soroljuk, amelyek a 119

4 120 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia jövőre irányulva felelősek egy új és nehéz helyzet megoldásáért, tehát a célirányos viselkedésért. Számos neuropszichológiai tesztet ismerünk a kognitív végrehajtó funkciók mérésére (BARON, 2004; CSÉPE, 2005). Kiemelnénk, hogy több tanulmány is igazolta: a végrehajtó funkciókat mérő teszteken mutatott teljesítmény és az intelligenciatesztek eredménye között nincsen szoros összefüggés (WELSH, PENNINGTON, GROISSER, 1991; KORKMAN, KIRK, KEMP, 1998; LUCIANO, WRIGHT és munkatársai, 2001). AZ ÁLTALUNK VIZSGÁLT KÓRKÉPEK Mint említettük gyermekkori neuropszichiátriai kórképekként elsősorban az ADHD, a Tourette-szindróma és a kényszerbetegség szerepel a gyermekkori neuropszichológiai vizsgálatokban. Saját vizsgálatainkkal is ezekhez csatlakoztunk. Ezek a neuropszichiátriai kórképek gyakorta fordulnak elő együttesen, a családban halmozódnak, lényegesen gyakrabban jelentkeznek fiúknál. A kifejlett kórkép mellett a tünethordozó családjában a többi betegség szubklinikai formában is halmozódik, amely közös genetikai érintettségre utal. A kórképek közös etiológiai gyökereire utalnak a modern funkcionális képalkotó és neurokémiai transzmitter vizsgálatok eredményei (BUSH, VALERA, SEIDMAN, 2005; SWAIN, SCAHILL és munkatársai, 2007; STEIN, 2002). Az anorexia nervosával kapcsolatos vizsgálatainkat pedig az egyes szerzők által a különböző tünettani, genetikai és biológiai bizonyítékok alapján az OCD-vel egy csoportba sorolás (BARTZ, HOLLANDER, 2006) indokolja. A GYERMEKKORI NEUROPSZICHIÁTRIAI ZAVAROK FRONTOSTRIATÁLIS IRODALMÁNAK ÁTTEKINTÉSE ADHD és végrehajtó funkciók Az ADHD végrehajtó funkciókra vonatkozó szakirodalma viszonylag egységes, bár nem nélkülöz vitákat. Több évtizedes kutatások és vizsgálatok összegzésének eredményeképpen CASTELLANOS és TANNOCK (2002) az ADHD hátterében a végrehajtó funkciók a következőkben vázolt területek érintettségét feltételezi. 120 Gátlás (Inhibíció) BARKLEY, KOPLOWITZ és munkatársai szerint (1997) az ADHD-ban a válaszgátlászavar a döntő, hiszen ez a funkció, ami a magatartás globális szabályozási nehézségeiben és a végrehajtó funkciók deficitjében egyaránt megnyilvánul. Megjegyzendő, hogy az ADHD szimptómáin belül nem a hiperaktivitás/impulzivitás tünetei, hanem a figyelmetlenség a meglassult válaszgátlás legerősebb prediktora.

5 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 121 Munkamemória-deficit A munkamemória figyelemben, döntéshozatalban és a viselkedés megszervezésében betöltött szerepe közismert. Ember- és állatkísérletek bizonyítják, hogy a munkamemória a prefrontális kéreghez köthető (JENNINGS, VAN DER VEEN, MELTZER, 2006; WAGER, SMITH, 2003; GOLDMAN-RAKIC, 1987; FUSTER, 1995). A munkamemória-deficit központi probléma ADHD-ban, ami nem is meglepő, hiszen egyre több bizonyíték gyűlik össze amellett, hogy a szindrómában prefrontális diszfunkcióról van szó (BUSH, VALERA, SEIDMAN, 2005). A kontrollált vizsgálatok száma nagyon kevés, ami arra a következtetésre juttatott néhány kutatót, hogy a munkamemória érintetlen ADHD-ban (PENNINGTON, OZONOFF, 2002). Ez a megállapítás talán túl elhamarkodott, hiszen a legtöbb eredmény az auditorikusverbális munkamemóriát vizsgálja, míg a téri-vizuális munkamemória még akkor is elmaradást mutat, ha kontrollálják a komorbid (diszlexia, nyelvi zavarok), szintén munkamemória-deficitet mutató állapotokat (BARNETT, MARUFF és munkatársai, 2001; KEMPTON, VANCE és munkatársai, 1999; NIGG, BLASKEY és munkatársai, 2002). A késleltetés zavarai (delay aversion) A gátlási elméletet vitatva született az újabb kognitív teória, mely szerint a késleltetési képtelenséget a jutalmazási rendszer specifikus zavara okozza (SOLANTO, ABIKOFF és munkatársai, 2001; SONUGA-BARKE, 2002). A gyermek nem tud várni a sorára vagy éppenséggel a hamarabb bekövetkező jutalmat választja még akkor is, ha kis idő elteltével jutalma megkétszereződne. Egy vizsgálat (ANTROP, ROEYERS és munkatársai, 2000) szerint a késleltetés alatt a hiperaktív tünetek szignifikánsan megnőnek, ami alapján feltételezhetjük, hogy ezek kompenzáló tünetként lépnek fel akkor, ha az ADHD-s gyermeknek a jutalomra várnia kell. Deficit az időbeli feldolgozás terén Az időbeli folyamatok reprodukálásának és becslésének zavaráról van szó, ami állandó és változékony figyelmetlenséggel, inkonzisztens (akár túl gyors vagy éppen túl lassú) teljesítménnyel jár. Mind a viszonylag hosszú (2 60 s; BARKLEY, KOPLOWITZ és munkatársai, 1997), mind a rövid (400 ms; SMITH, TAYLOR és munkatársai, 2002) időtartam becslésének zavara megtalálható ADHD-ban. A viszonylag hosszú idő becslésében a kérgi területek és a munkamemória (MECK, 1997), míg az 1 s alatti idő becslésében a szubkortikális körök (bazális ganglionok és a cerebellum) játszanak szerepet (IVRY, 1996). Ehhez kapcsolódóan megfigyelték, hogy a munkamemória teljesítménye és a tanár által kitöltött viselkedési skálákon jelentkező hiperaktivitási tünetek szignifikánsan jelzik az idő becslésével kapcsolatos teljesítményt. Bár a fentiek közül a gátlási (inhibíció) elmélet a leginkább ismert, Castellanos a munkamemória-deficit mellett a késleltetés zavarát tartja a legjobban megalapozottnak. A leginkább vitatott egyelőre az időbeli feldolgozás zavarának szerepe. 121

6 122 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia Végrehajtó funkciók Tourette-szindrómában Bár a motoros és a vokális ticek jelenléte határozza meg a Tourette-szindróma diagnózisát, perceptuális és kognitív nehézségekkel is gyakran találkozhatunk, melyek legtöbbször sokkal nagyobb problémát okoznak, mint maguk a ticek. A neurobiológiai kutatások leginkább a PFL és a bazális ganglionok szerepét emelik ki az elsődleges motoros tünetek patogenezisében, hiszen anatómiai és funkcionális képalkotó vizsgálatok ezeknek az agyi területeknek a volumenváltozásait írták le TS-ban normál kontrollcsoporthoz viszonyítva (SWAIN, SCAHILL és munkatársai, 2007). Ezek a rendszerek nemcsak a motoros, hanem a szindrómát kísérő neurokognitív tüneteket is befolyásolják. A klinikai képet árnyalja és a kutatásokat bonyolítja, hogy a Tourette-szindróma mellett leggyakrabban előforduló ADHD önmagában is számos neuropszichológiai eltéréssel jár együtt. A Tourette-szindrómában előforduló sajátos kognitív nehézségekkel kapcsolatban kevés vizsgálati eredményt ismerünk. Kezdetben ennek vizsgálatára hagyományos rajzteszteket és a Wechsler intelligenciateszt egyes altesztjeit használták (BORNSTEIN, 1990; BORNSTEIN, BAKER és munkatársai, 1991). Az újabb keletű vizsgálatok a végrehajtó funkciók egyes elemeit, mint például a fenntartott figyelem, az impulzuskontroll, tervezés, organizáció, kognitív flexibilitás, vizuomotoros integráció stb. tanulmányozták (MAHONE, KOTH és munkatársai, 2001; BRAND, GEENEN és munkatársai, 2002; CHANNON, PRATT és munkatársai, 2003b; CRAWDORD, CHANNON, ROBERTSON, 2005). A szakirodalom sajnos nem mutat egységes képet a szindrómával járó kognitív deficitek meghatározásában, és számos inkonzisztens eredménnyel találkozhatunk. Ennek több oka van: még a hipotéziseken alapuló (és nem retrospektív), nagyobb elemszámú vizsgálatok is sokszor metodológiai problémákat mutatnak, illetve sok vizsgálatban nagyon alacsony az elemszám, nincs egészséges kontrollcsoport vagy nem kontrollálják megfelelően a komorbiditást. Az mindenesetre nyilvánvaló, hogy társuló ADHD nagyban befolyásolhatja az eredményeket. További probléma, hogy a vizsgált TS-populációk nagy része gyógyszeres kezelésben is részesült, és ez a kognitív teljesítményt befolyásolhatja. 122 A kényszerbetegség neuropszichológiája Az a megfigyelés, hogy a PFL és a frontostriatális körök morfológiai, funkcionális elváltozásai fedezhetők fel kényszerbetegek körében (STEIN, 2002), ahhoz a feltételezéshez vezetett, hogy OCD-ben a végrehajtó funkciók károsodást szenvednek, és ez a tesztek eredményén is látszani fog, ahogyan erre összefoglaló tanulmányukban rámutatnak KUELZ, HOHAGEN és VODERHOLZER (2004) is. Azonban az elmúlt évtized 50, kényszerbetegek végrehajtó funkcióit vizsgáló cikkét összevetve, óvatosságra intenek, mondván a vizsgálatok sokszor egymásnak ellentmondó eredményeket hoznak, és egyértelmű deficit csak bizonyos funkciókat illetően (memória, információk szervezése) figyelhető meg. Az utóbbi évek publikációi pedig még inkább megkérdőjelezik a szűkebb értelemben vett végrehajtó funkci-

7 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 123 ók tényleges károsodását kényszerbetegségben (HENRY, 2006; SIMPSON, ROSEN és munkatársai, 2006). Felvetődik azonban a kérdés, hogy hogyan lehetséges ez, ha a PFL és funkcionális körei képalkotó vizsgálatokkal egyértelműen kórosnak mutatkoznak az egészséges kontrollhoz képest? Válaszként a betegség tünetei, valamint a PFL egyéb funkcióinak ismeretében merült fel az érzelmi döntéshozatal vizsgálata OCD-ben szenvedők körében (CAVEDINI, RIBOLDI és munkatársai, 2002; NIELEN, VELTMAN és munkatársai, 2002). Az érzelmi döntéshozatalban fontos szerepet játszó agyi struktúrák ugyanis szintén a PFL, a bazális ganglionok, valamint az ezeket funkcionális egységgé szervező frontostriatális körök. A szűkebb értelemben vett kognitív végrehajtó funkciók épségért felelős dorsolaterális kör helyett azonban a főszerep itt az orbitofrontális és kisebb mértékben az anterior cinguláris körnek jut (SACHDEV, MALHI, 2005). Vagyis lehetséges, hogy kényszerbetegségben inkább az orbitofrontális és elülső cinguláris kör működése szenved zavart, a dorsolaterális kör épsége mellett. A döntéshozatal esetleges szerepét kényszerbetegségben a kórkép tünetei, lehetséges megnyilvánulási formái is alátámasztják. Gondoljunk csak arra, hogy vizsgálati szituációban kognitív nehézségek, munkamemória-zavar, figyelmi problémák helyett éppen a betegek feszes túlkontrolláltsága, mindenre odafigyelése, jól teljesítése szembeötlő. Egy jól funkcionáló kényszerbeteg számára óriási szervezési feladatot jelent mindennapi teendőinek ellátása, valamint a kényszereihez való valamilyen szintű alkalmazkodás, ezeknek a kényszereknek a titkolása, illetve mindennek az egymással való összeegyeztetése. Az ilyen bonyolult szervezés pedig mindenképpen ép, sőt kimondottan jól és gördülékenyen működő kognitív készségeket feltételez. Ezzel szemben a kényszercselekvések végrehajtása során a klasszikus rossz döntésnek megfelelően inkább engedelmeskednek megmagyarázhatatlan késztetésüknek, hogy pillanatnyilag oldják a feszültséget, lemondva ezzel a hosszú távon várható haszonról (például, hogy időben odaérjenek valahová, jusson idejük más dolgokra). Az utóbbi években több tanulmányt is publikáltak, amely kényszerbetegek érzelmi döntéshozatalát (mint emocionálisan befolyásolt kognitív funkciót) vizsgálta. Ezek többsége úgy találta, hogy a kényszerbetegségben szenvedők körében az egészséges kontrollcsoporttal összevetve beszélhetünk egyfajta döntéshozatali deficitről, azonban néhány vizsgálat ezt nem erősítette meg (NIELEN, VELTMAN és munkatársai, 2002; CAVEDINI, RIBOLDI és munkatársai, 2002; CAVALLARO, CAVEDINI és munkatársai, 2003; CAVEDINI, BASSI és munkatársai, 2004a; CAVEDINI, GORINI, BELLODI, 2006). Az anorexia nervosa neuropszichológiai vizsgálata A nemzetközi irodalomban több tanulmány is foglalkozik a betegség neuropszichológiai vizsgálatával, viszont ezek eredményei ellentmondásosak: a végrehajtó funkciók esetleges érintettségéről több közlemény is megjelent az elmúlt évtizedben (KINGSTON, SZMUKLER és munkatársai, 1996; FASSINO, PIERO és munkatársai, 2002; CAVEDINI, BASSI és munkatársai, 2004b). Azonban ellentétben az álta- 123

8 124 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia lunk eddig említett három gyermekpszichiátriai zavarral, AN-nál a végrehajtófunkció-deficit alátámasztására még nincsen neurofunkcionális modell. Bár egyes képalkotó vizsgálatokra épülő tanulmányok felvetik a PFL, a bazális ganglionok és a frontostriatális körök lehetséges szerepét a kórképben (KAYE, FRANK és munkatársai, 2001; TAKANO, SHIGA és munkatársai, 2001). TCHANTURIA, MORRIS és munkatársai (2004) azonban arra a következtetésre jutnak, hogy korábbi vizsgálatokban talált végrehajtófunkció-deficit csak az anorexia betegségként való fennállása alatt figyelhető meg, a gyógyulás, vagyis a súlygyarapodás után a volt anorexiások a kontrolltól szignifikánsan nem eltérően teljesítenek. Felveti azt is, hogy a korai kezdetű AN tartós kognitív deficit veszélyét jelenti, mivel az éhezés miatt az agyi érés és fiziológiás neuroncsökkenés, azaz a gallyazás elmarad. TCHANTURIA, ANDERLUH és munkatársai 2005-ös áttekintő tanulmányukban elvetik a végrehajtó funkciók érintettségének lehetőségét a betegségben, s azt a következtetést vonják le, hogy a gondolkodásbeli rigiditáson kívül nincs durva neuropszichológiai deficit, ez azonban olyan finom eltérés, amely vizsgálhatatlan a jelenleg használatos durva funkcióromlás mérésére alkalmas tesztekkel. Arra vonatkozó adatok is vannak, hogy az érzelmi döntéshozatali képesség zavarával számolnunk kell anorexiás betegek körében (CAVEDINI, BASSI és munkatársai, 2004b). 124 A VADASKERT KÓRHÁZ ÉS SZAKAMBULANCIA MUNKATÁRSAI ÁLTAL VÉGZETT VIZSGÁLATOK A vizsgálatok során alkalmazott neuropszichológiai tesztek Trail Making A, B (REITAN, 1958) A feladat A része elsősorban a pszichomotoros gyorsaság mérésére szolgál. Véletlenszerűen elhelyezett számokat kell összekötni egymással minél gyorsabban, a ceruzával folyamatosan érintve a papírt. A B részben annyival bonyolódik, hogy nemcsak számok, hanem betűk is szerepelnek, amelyeket az ábécé sorrendjének megfelelően kell a számok közé iktatni, tehát: 1 A 2 B. Ez a rész a gátlási és váltási képességről is tájékoztat, hiszen a feladat az, hogy a fejben automatikusan tovahaladó (1, 2, 3, 4 stb.) gondolatmenetet megállítsa, és váltson. Amennyiben a B értékből levonjuk az A értékét, az eredmény a gátlási funkció mérését teszi lehetővé. Stroop teszt (GOLDEN, 1978) A jól ismert teszt három részfeladatból áll, melynek első két része szintén a pszichomotoros gyorsaságot méri (színneveket kell felolvasni és színt megnevezni). A teszt befejező része egy interferáló helyzetet teremt, ugyanis a vizsgálati személy

9 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 125 más színnel írva látja a különböző színek neveit, feladata pedig az, hogy a látott szavak színét nevezze meg, azaz az olvasás erősebb ingerét gátolnia kell a színfelismerés gyengébb ingere kedvéért. Olvasni nem tudó gyermekeknél a Stroop teszt képi változatát használtuk (SZERÉMI, TÁRNOK és munkatársai, 2005). Tehát, hasonlóan a Trail making teszt második feléhez, ebből a feladatból is elsősorban a gátlási funkciók működésére tudunk következtetni. Rey komplex ábra (REY, 1941) A vizuomotoros képességek mellett, a tervezés és a munkamemória mérésére is lehetőséget ad ez a feladat. Először le kell másolni egy adott alakzatot, majd incidentális felidézés következik, melynek során megfigyeljük az alkalmazott stratégiát, ezt összevethetjük az eredeti másolási stratégiával, melyből a vizuális emlékezet minőségére is következtethetünk. Wisconsin kártyaválogatási teszt (Wisconsin Card Sorting Test WCST; HEATON, CHELUNE és munkatársai, 1993) A teszt a kognitív végrehajtó funkciók komplex mérésére használt klasszikus feladat, ugyanis ezek közül többnek az egy időben történő vizsgálatára alkalmas. Így például a tervezést, a stratégiaalkotást, a tanulási képességet, a váltás képességét, a gátlási funkciót, a munkamemóriát és a perszeverációt térképezhetjük fel vele. Szemantikus fluencia teszt (BARON, 2004) A feladat során a vizsgálati személynek egy perc alatt kell különböző állatfajták neveiből minél többet mondania anélkül, hogy ismételné önmagát, ez a teszt így alkalmas a pszichomotoros gyorsaság, a szemantikus kategóriák betartásának, az alkategóriák létrehozásának és a perszeverációnak a vizsgálatára. Pieron koncentrált figyelemteszt (LEZAK, 1991) Célpont ábrák áthúzása egy sok ábrát tartalmazó lapon. A teszt a figyelem két komponensét méri annak alapján, hogy adott idő alatt (5 perc) hány választ produkált a vizsgálati személy, illetve hogy válaszai között milyen arányban fordulnak elő hibák (téves riasztás, illetve kihagyás). Számterjedelem oda-vissza (LEZAK, 1995) A MAWI számismétlés próbája a munkamemória-terjedelem leggyakrabban használt mérőeszköze. A feladatban egyre növekvő számsorokat kell hallás után megjegyezni, majd emlékezetből visszamondani. A próba első sorozata kettő, az utolsó kilenc számjegyből áll. Amennyiben a vizsgálati személy helytelenül mondja vissza az adott számsort, egy próbálkozási lehetősége van még. A vizsgálat két mutatója az oda, illetve vissza próba legutoljára megjegyzett számjegyeinek száma. 125

10 126 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia IGT (Iowa Gambling Task; BECHARA, DAMASIO és munkatársai, 1994) A számítógépes tesztet elsősorban a döntéshozatal érzelmi összetevőjének vizsgálatára dolgozták ki. Lényegében egy szerencsejáték-szimuláció, lefordított kártyapaklikra kattintással nyereményhez, illetve veszteséghez juttatja a vizsgálati személyt. A nyeremény vagy veszteség mértéke azonban különbözik a választott paklik függvényében. Az egyén kártyaválasztása az érzelmi alapú döntéshozatal során a várható kimenetel becslésére és a hozzá való érzelmi viszonyulásra utal. Ennek megfelelőn a teszt elsősorban azt vizsgálja, hogy az adott egyén mennyire képes a döntése során annak hosszú távú érzelmi kimenetelét megbecsülni, ami nyilvánvalóan akkor lesz pozitív, ha megnyeri a játékot. FEEST (Facial Expressions of Emotion Stimuli and Tests) EK60 (Ekman 60 Faces; YOUNG, PERRETT és munkatársai, 2002) A számítógépes feladat az érzelemfelismerési képesség meghatározására alkalmas. A teszt során érzelmeket kell azonosítani: minden látott arc az Ekman által leírt hat alapérzelem (boldogság, szomorúság, meglepődés, félelem, harag, undor) egyikének tipikus vonásait hordozza magán, a vizsgálati személynek pedig fel kell ismernie az arcon leginkább felfedezhető érzelmet, melyről közvetlen visszajelzést nem kap. 126 A vizsgálatok kivitelezése. A résztvevők kiválasztása. A vizsgálati helyzet bemutatása. Intézményünkben ambulánsan és kórházi osztályon kezelt betegeink neuropszichológiai vizsgálatát immár közel 10 évvel ezelőtt indítottuk. Az évek folyamán különböző pályázatokból származó források segítségével fokozatosan bővültek lehetőségeink, így mind módszereink számát, mind a kutatásba bevont betegcsoportokat és a kontrollok számát növeltük. A vizsgálatainkban részt vevő betegeket a Vadaskert Kórház és Szakambulancia páciensei közül választottuk ki, diagnózisukat a kórház gyermekpszichiáter szakorvosai adták a DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) kritériumoknak megfelelően. Felvettünk ezenkívül tünetsúlyosság-becslő skálákat is: az ADHD Tünetbecslő Skálát (ADHD RS) (DUPAUL, 1998) a kényszeres tünetek súlyosságnak mérésére használatos, Child Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-t (CY-BOCS; SCAHILL, RIDDLE és munkatársai, 1997) és a ticek súlyosságának megítélésére alkalmas Yale Global Tic Severity Scale-t (YGTSS; LECKMANN és munkatársai, 1989), az anorexiás tünetek értékelésére többek között az Evési Attitűdök Tesztjét (EAT-26) (GARNER, GARFINKEL, 1979). A kontrollcsoportok tagjait budapesti általános és középiskolák átlagos diákjaiból válogattuk az ott dolgozó pedagógusok segítségével, az esetleges pszichiátriai zavarokat a MINI-KID (BALÁZS, BÍRÓ és munkatársai, 2004) félig strukturált interjú alapján készített kérdőívek segítségével szűrtűk ki.

11 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 127 A teszteket és interjúkat a Vadaskert Kórház és Szakambulancia a vizsgálati protokollokat ismerő, azok felvételére kiképzett orvosai, pszichológusai és a Semmelweis Egyetem és az ELTE tudományos diákköri munkát végző orvos és pszichológus hallgatói vezették. A vizsgálatok etikai engedélyét az OPNI (Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet megszűnt) Etikai Bizottsága adta ki. Az évek során született eredményeinkről számos hazai és nemzetközi fórumon számoltunk be, együttműködésben a különböző pályázatok résztvevőivel, közlemények előadások formájában, szakdolgozatok és PHD-értekezés keretében. A neuropszichológiai vizsgálatainkról eddig két publikáció jelent meg. A következőkben azokat a bevezetésben említett frontostriatális kórképekkel kapcsolatos neuropszichológiai vizsgálatainkból származó eredményeinket mutatjuk be, amelyek eddig közlemény formájában nem jelentek meg. Végrehajtó funkciók vizsgálata ADHD-ban, Tourette-szindrómában és kényszerbetegségben A vizsgálat célkitűzése volt, hogy a Magyarországon gyermekek körében eddig kevésbé használt neuropszichológiai teszteket bemutassa, és megvizsgálja, hogy van-e szignifikáns teljesítménykülönbség a PFL dorzolaterális köre által felügyelt végrehajtó funkciókat mérő teszteken a vizsgálatban szereplő csoportok között. A vizsgálatba a külföldi irodalmat is figyelembe véve igen magas esetszámot sikerült bevonnunk, összesen 205, 8 és 16 év közötti gyermeket vizsgáltunk, az 1. táblázatban látható megoszlás szerint. A diagnosztikai átfedéseket az 1. ábra mutatja. 1. táblázat. A vizsgált diagnosztikai csoportok jellemzői Csoport Szám Életkor Nem Lány Fiú ADHD 75 11, TS 49 11, OCD 33 12, Kontroll 48 11, Mind a betegek, mind pedig a kontroll intellektusa, Raven Progressive Matrices (RPM) (RAVEN, 1965) teszttel mérve a normál tartományba esett (IQ > 80). A végrehajtó funkciók mérésére a Stroop tesztet, a Számterjedelem oda-vissza tesztet, a Szemantikus fluencia tesztet, a Trail Making tesztet és a Wisconsin kártyaválogatási tesztet használtuk. 127

12 128 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia 1. ábra. A vizsgált betegek diagnosztikai megoszlása és átfedései A következő ábrákon eredményeink grafikus szemléltetésére kiragadtunk egy-egy példát. Statisztikai módszerünk egyszempontos varianciaanalízis (ANOVA) volt, a grafikonokon a szignifikáns különbségeket *-gal (p < 0,05), illetve **-gal (p < 0,01) jelöltük. A vizsgálat eredményeként azt tapasztaltuk, hogy a fődiagnózisokat figyelembe véve mind az ADHD-s, mind a TS-s csoport szignifikánsan rosszabbul teljesített a végrehajtó funkciókat mérő teszteken. Érdekes, hogy a TS-s csoport eredményei szignifikánsan rosszabbak csak a gátlási funkciókat is mérő teszteken voltak. Az OCD-s csoport tagjai gyakorlatilag az összes teszten a kontrollhoz hasonlóan, deficit nélkül teljesítettek. A komorbiditásokat figyelembe véve a TS-s alcsoportok közül a TS+ADHD csoport a tisztán ADHD csoporthoz hasonlóan teljesített a teszteken, azaz a kontrollnál szignifikánsan rosszabbul. A TS+OCD csoport kifejezetten érdekes módon pedig jobban teljesített mind a tisztán TS-s, mind pedig a TS+ADHD csoportnál, vagyis az OCD jelenléte a végrehajtófunkció-deficittel szemben protektív faktornak imponált. A 2. és a 3. ábra a gátló funkciót is mérő teszt (Trail making) eredményeit mutatja. 128

13 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 129 Trail making ** ** ** * ADHD Tourette OCD Kontroll 10 0 B B-A 2. ábra. Trail making B teszt értékei, illetve B-ből az A értékek kivonásának eredménye, fő diagnosztikai csoportok szerint Trail making (komorbiditások) ** ** * ADHD TS OCD TS+ADHD TS+OCD Kontroll 10 0 B B-A 3. ábra. Trail making B teszt értékei, illetve B-ből az A értékek kivonásának eredménye, a tiszta és az átfedő (komorbid) diagnosztikai csoportok szerint 129

14 130 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia A következő, 4. ábrán a munkamemória mérésére szolgáló Számterjedelem-vizsgálat eredményét mutatjuk be a fő diagnosztikai csoportok megoszlása szerint. Számterjedelem oda-vissza ** ** ADHD Tourette OCD Kontroll Számismétlés oda Számismétlés vissza 4. ábra. Számterjedelem (oda-vissza) a fő diagnosztikai csoportok szerint 130 A döntéshozatal és a végrehajtó funkciók vizsgálata serdülőkori kényszerbetegségben és anorexia nervosában Ez a vizsgálat fő céljaként azt tűzte ki, hogy a kényszerbetegek tüneteinek neuropszichológiai objektivizálására új módszert keressen, és ezzel párhuzamosan magyarázatot adjon a kényszerbetegek körében képalkotó vizsgálatokkal egyértelműen leírt PFL-elváltozásokra, valamint a logikailag ezzel szemben álló, az előzőleg ismertetett vizsgálatban, illetve a nemzetközi irodalomban számos helyen tapasztalt végrehajtófunkció-épségre. A további célok között szerepelt, hogy az egyes szerzők által tünettani hasonlóságok, genetikai kapcsolatok és neurobiológiai bizonyítékok (például PFL esetleges szerepe AN-ban) által az OCD-vel egy csoportba (úgynevezett OC Spektrumba) sorolt anorexia nervosát bevonja a vizsgálatba. A betegség tüneteinek és annak ismeretében, hogy a nyilvánvalóan érintett PFL orbitofrontális része az érzelmi döntéshozatalban vezető szerepet játszik, míg a főként a végrehajtó funkciók épségéért felelős dorsolaterális kör szerepe csekély, evidensnek látszott, hogy megvizsgáljuk ezt az emocionálisan befolyásolt kognitív funkciót. A vizsgálat hipotézise szerint tehát a kognitív végrehajtó funkciók épsége mellett az érzelmi döntéshozatal károsodásával kell számolnunk OCD-ben és AN-ban szenvedő serdülőpopulációban.

15 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 131 A vizsgálatban összesen 60, 12 és 17 év közötti serdülő vett részt, az alábbi megoszlásban: 2. táblázat. Az anorexiás és kényszeres csoportok jellemzői Csoport Szám Életkor Nem Lány Fiú OCD 17 14, AN 21 14, Kontroll 22 15, A vizsgálatban csak normál intellektusú személyek vettek részt (IQ>80), ennek mérésére MAWI-t (Magyar anyagon standardizált Wechsler intelligenciateszt) használtunk (SZEGEDI, CS. BAGDY). A kognitív végrehajtó funkcióik mérése Stroop teszttel, Szemantikus fluencia teszttel, Rey komplex ábrával, Trail making és a Wisconsin Kártyaválogatásos teszttel történt. A vizsgálat célul tűzte ki a résztvevők alapvető érzelemfelismerési képességeinek feltérképezését is, és ez a FEEST EK60 teszt segítségével történt. Az érzelmi döntéshozatal mérésére pedig az IGT szolgált. T-érték OCD AN Kontroll Str. szó Str. szín Str. szó+szín Str. interferncia WCST hiba WCST persz WCST p. hib. WCST n. p. hib. 5. ábra. A Stroop és a Wisconsin teszt egyes részeredményeinek összehasonlítása diagnosztikai kategóriák szerint 131

16 132 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia Az eredmények a hipotézist igazolták, az érzelmi döntéshozatal érintettsége a kórképekben egyértelműen kimondható, azonban mind a kognitív végrehajtó funkciók, mind pedig az alapvető érzelemfelismerési képességek épnek tűnnek. Eredményeink alapján a két betegcsoport döntéshozatali profiljában különbségek mutatkoznak: OCD-ben elsősorban az érzelmi jutalmazásból/büntetésből való tanulási képesség szenved zavart, míg az AN csoport, bár tanul hibájából, összességében mégis rosszabbul teljesít az OCD-s csoportnál is (lásd 6. ábra). A következő ábrákon eredményeink egy részét grafikusan is szeretnénk bemutatni. Statisztikai módszerünk megegyezik az előző vizsgálatban használttal. A végrehajtó funkciók érintetlenségének bemutatására két teszt (Stroop teszt, WCST), T-értékkel is leírható eredményeit tüntettük fel. Az 5. ábrán jól látszik, hogy szignifikáns különbség a csoportok között egyik mutató esetében sem tapasztalható, és összességében tendenciákról sem beszélhetünk. A 6. és 7. ábrán a döntéshozatali teszt eredményeit szemléltetjük. IGT I , ,65 50,57 * 52,35 49,43 * OCD AN Kontroll 40 40,55 35 A/B összesen C/D összesen 6. ábra. A döntéshozatali teszt összesített eredménye a diagnosztikai kategóriák szerint 132

17 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 133 IGT II , ,71 8,95 10,41 10, ,06 ** 9,52 ** 10,76 10,57 11,41 11,14 OCD AN Kontroll 8 8, ábra. A döntéshozatali teszt öt részre bontott elemzése a diagnosztikai kategóriák szerint IGT tanulás WCST tanulás 6 5 5,05 5 4,5 4 4,53 3,76 3, ,71 OCD AN 3,5 3 2,5 OCD AN 2 1 1,71 * Kontroll 2 1,5 1 0,5 Kontroll ábra. Az érzelmi alapú (IGT) és a tisztán kognitív (WCST) tanulási mutató összehasonlítása a diagnosztikai kategóriák szerint 133

18 134 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia 134 MEGBESZÉLÉS A prefrontális teória (BRADSHAW, 2001) ihlette, több éve tartó vizsgálataink során immár négy, főként a gyermekpszichiátriában előforduló kórképet hasonlítottunk össze korban és intelligenciában illesztett kontrollcsoporttal különböző neuropszichológiai tesztek segítségével. Eredményeinket különböző hazai platformokon folyamatosan igyekeztünk publikálni, ezáltal is törekedve arra, hogy a hazai szakembereknek bemutassuk a hazánkban újszerű, eddig alig-alig használt módszereinket. Eredményeink a nemzetközi irodalomban fellelhető eredményekkel egybecsengenek (CHANNON, PRATT, ROBERTSON, 2003b; CAVEDINI, GORINI, BELLODI, 2006). Hipotéziseinket az esetek többségében igazoltuk, bár néhány alkalommal pont az utólag tévesnek bizonyuló vizsgálat előtti elképzeléseink vezettek minket a kutatás kibővítése, új lehetőségek megvizsgálása felé. Az általunk vizsgált gyermekpszichiátriai zavarok kapcsán a következő neuropszichológiai sajátságokat állapítottuk meg az egyes kórképekre vonatkozóan: A frontostriatális rendszer zavarához köthető neurodevelopmentális kórképek egy része (mint pl. az ADHD vagy TS) diszfunkcionális profilt mutat az általunk használt végrehajtó funkciókat mérő tesztekben, azonban a két betegség neuropszichológiai profiljában különbségek mutatkoznak. ADHD-ban gyakorlatilag az összes általunk használt teszttel a különböző funkciók deficitjét találtuk, és ez ráadásul nem függött a betegség tüneteinek súlyosságától. Figyelemre méltó az is, hogy az ADHD jelenléte debilizáló jelleggel hat a végrehajtó funkciókra, amennyiben más fő diagnózis mellett, együtt járó faktorként fordul elő. Vagyis ADHD-ban a PFL dorsolaterális köre által felügyelt kognitív végrehajtó funkciók globális károsodásával kell számolnunk, és feltételezhetjük, hogy a diagnózis kimondása önmagában elegendő a funkcióromlás megállapításához. Ezzel szemben TS-soknál a végrehajtó funkciókat mérő tesztek csak egy speciális részében találkozunk a kontrollnál gyengébb teljesítménnyel, méghozzá azokban a tesztekben, amelyek a gátlást is mérik. Ráadásul ez a teljesítményromlás összefügg a betegség tüneteinek súlyosságával. Azonban, ha a komorbid ADHD jelenlétét is figyelembe vesszük, máris az ADHD-sok körében tapasztalt globális funkcióromlással találjuk szemben magunkat, erre az eredményre jutottak CHANNON, PRATT és ROBERTSON (2003b) is. Ennek alapján feltételezhetjük, hogy a korábbi vizsgálatokban TS-sok körében tapasztalt általános végrehajtó funkció deficit (SHUCHARD, BENEDICT és munkatársai, 1997; SCHULTZ, CARTER és munkatársai, 1998; CHANNON, CRAWFORD és munkatársai, 2003a) elsősorban a TS-s esetek igen nagy százalékában jelen levő komorbid ADHD-nek (GAZE, KEPLEY, WALKUP, 2006) volt köszönhető. TS-ban tehát a végrehajtó funkciók közül elsősorban a gondolkodási automatizmusokat gátló feladatok működése zavart, hasonlóan a betegség tüneteihez, ahol szintén egy gátlási hiány figyelhető meg a motoros rendszer automatizmusainak felszínre jutásában. E a két gátlási probléma pedig nem független egymástól, hiszen mindkét gátlási folyamat kiesésében a frontális rendszernek és funkcionális köreinek lehet fontos szerepe. OCD-ben viszont az általunk használt tesztbattériák segítségével szinte egyik kognitív végrehajtó funkciót mérő teszten sem találtunk deficitet, amely szintén az

19 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 135 utóbbi néhány év nemzetközi vizsgálataiban tapasztaltakhoz hasonló (HENRY, 2006; SIMPSON, ROSEN és munkatársai, 2006). A korábbi években talált deficit vélhetőleg elsősorban metodológiai problémáknak volt köszönhető (KUELZ, HOHAGEN, VODERHOLZER, 2004). Azaz ezen eredmények tükrében feltételezhetjük, hogy a kényszerbetegségben a PFL dorsolaterális köre nem játszik szerepet. Az érzelmi döntéshozatalt mérő teszten viszont egyértelműen a kontrollcsoportnál gyengébb teljesítményt tapasztaltunk. Noha a teszt fő mutatójában a különbség nem volt szignifikáns, mindössze erős tendencia (p = 0,06) mutatkozott az OCD-s és a kontrollcsoport között (lásd 6. ábra), a tesztet a nemzetközi irodalomban megszokott módon (CAVEDINI, GORINI, BELLODI, 2006) öt részletre bontva: a harmadik részben erősen szignifikáns különbséget találtunk. A negyedik és ötödik részben pedig a fő mutatóhoz hasonló erős tendenciákat (p = 0,06) tapasztaltunk (lásd 7. ábra). Megvizsgáltuk azt is, hogy a számítógép által küldött pozitív/negatív érzelmi töltetű jutalmazásból mennyit tanulnak a résztvevők a teszt első részétől az ötödikig. Azt tapasztaltuk, hogy a kényszerbetegségben szenvedők szignifikánsan kevésbé tanulják meg a hosszú távon előnyös döntést választani. Érdekes, ha összevetjük ezt a WCST tisztán kognitív tanulási mutatójával, ahol ha nem is szignifikáns mértékben, de az OCD-s csoport teljesített jobban (lásd 8. ábra)! Ennek alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a döntéshozatal, különösen annak érzelmi alapú tanulási aspektusának károsodásával összefüggésben: kényszerbetegségben a PFL orbitofrontális és elülső cinguláris feldolgozó köreinek érintettségével mindenképpen számolni kell. Az anorexia nervosában szenvedő serdülőpopuláció neuropszichológiai profilja a kényszerbeteg csoportéhoz nagyon hasonlóan alakult, vagyis a kognitív végrehajtó funkciók épsége mellett a döntéshozatal károsodásával találkoztunk. A döntéshozatali profil azonban kis mértékben különbözött az OCD-s csoporttól. Az anorexiások ugyanis a kényszereseknél jobban megtanulták a hosszú távon előnyösebb döntés választását (lásd 7. ábra és 8. ábra), azonban még így is végig rosszabbul teljesítettek az OCD-s csoportnál (lásd 7. ábra), ők a teszt fő mutatójában is a kontrollnál szignifikánsan rosszabb eredményt értek el (lásd 6. ábra). Ez az eredmény egyrészt alátámasztja a PFL és funkcionális körei szerepét anorexia nervosában, másrészt pedig azt a felvetést is megerősíti, hogy az anorexia nervosa neuropszichológiai bizonyítékaink alapján a kényszerbetegséggel rokon kórkép, és a betegség kényszerspektrumba sorolásának érvényességét (BARTZ, HOLLANDER, 2006) a mi eredményeink is megerősítik. Vizsgálatainkkal kapcsolatban a fő aggályokat a végrehajtó funkciók mérésével kapcsolatos nem új keletű problémák jelentik, ugyanis a tesztelés kapcsán számos nehézséggel találjuk szemben magunkat. Már önmagában az is nagy gondot okoz, hogy nincsen egységes definíciója ezeknek a magasrendű kognitív funkcióknak, így nehéz adott esetben eldönteni, mely funkciókat soroljuk a végrehajtó funkció körbe. További problémákat vet fel, hogy egyrészről viszonylag kevés olyan teszt áll rendelkezésünkre, amely a mindennapi élethez hasonlóan a végrehajtó funkciók egyszerre történő összetett működését igényelné, vagyis a tesztek nem modellezik elég jól a hétköznapi helyzeteket, meglehetősen elvonatkoztatottak, laboratóriumi körülmények közé tervezettek, így ökológiai validitásuk alacsony, pedig 135

20 136 Mészáros Gergely Tárnok Zsanett Oláh Szabina Gádoros Júlia a végrehajtó funkciók romlása elsőként a hétköznapokban jelentkezik. Másrészt kutatói oldalról az volna kívánatos, hogy a tesztek mindegyike pontosan egy funkciót mérjen, megbízhatóan, s bár a tesztek többsége nem mér néhány funkciónál többet, sokszor mégis előfordul, hogy tesztek eredményét az agy egyéb területei által felügyelt, más magasrendű funkciók is befolyásolják. Például a Rey komplex ábra esetében fontos szerep jut az occipitális kéregterületen lévő másodlagos és harmadlagos, vagyis asszociációs látókéreg teljesítményének is (CSÉPE, 2005). Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy egy olyan funkciócsoport vizsgálatát, amely az agy alsóbbrendű kognitív funkcióinak felügyeletét, összehangolását végzi, képtelenség az egyéb funkcióktól különválasztva vizsgálni. Az sem egyszerűsíti a tesztek eredményének megítélését, hogy a végrehajtó agy teljes fejlettségét mindössze fiatal felnőttkorra éri el, s így az általa felügyelt funkciók az adott ember esetében maximális teljesítményüket is csak ekkorra érik el (CSÉPE, 2005). Vizsgálatainkban ezeket a problémákat azáltal is igyekeztünk kivédeni, hogy olyan soktesztes tesztbattériákat állítottunk össze, amelyek egyrészt a részfunkciók többségét több teszttel is mérik, lehetővé téve így a tesztek egymás általi ellenőrzését is, másrészt pedig olyan komplex, a végrehajtó funkciókat összetetten mérő teszteket is használtunk, mint a WCST. Az életkorból adódó problémák elkerülése végett pedig a kontrollcsoportok korbeli illesztésével védekeztünk. A kényszerbetegekre és anorexiásokra vonatkozó vizsgálattal kapcsoltban problémákat vet fel a résztvevők viszonylagosan alacsony száma is. Ez részben magyarázhatja, hogy a döntéshozatali teszt fő mutatójában miért nem találtunk szignifikáns különbséget az OCD-s csoport és a kontroll között. A vizsgálatunk eredményeinek megerősítése nagyobb mintán mindenképpen tanácsos volna. 136 ÖSSZEGZÉS Összegzésképpen elmondhatjuk, hogy az utóbbi években végzett vizsgálataink által sikerült körképet kapnunk a fenti frontostriatális gyermekpszichiátriai betegségek neuropszichológiai sajátságairól. A továbbiakban fontosnak tartjuk, hogy a frontostriatálisként minősített egyéb kórképek (autisztikus spektrum, szkizofrénia, hangulatzavarok stb.) neuropszichológiai sajátságait is megvizsgáljuk. Lényegesnek gondoljuk eredményeink különböző az általunk vizsgált kórképek körében zajló neurobiológiai, genetikai kutatásokkal való összevetését. Szeretnénk ezenkívül a későbbiekben megvizsgálni, hogy az általunk talált funkciózavarok miképpen hasznosíthatóak a betegségek kognitív-viselkedésterápiás, esetleg farmakoterápiás gyógymódjaiban. Sikerült bizonyos mértékű rálátáshoz jutnunk a frontostriatális érintettség hasonlóságaira és eltéréseire. A gyermekkorban alkalmazott neuropszichológiai vizsgálatok módmódszertani nehézségei dacára is úgy tűnik, hogy érdemes a munkát folytatni. Ez a fajta, neuropszichológia szemlélet, és különösen a vizsgálatok eredményei, hozzájárulnak, hogy a jelenleg használatos leíró, elkülönítő nozológiai rendszerek kizárólagos klinikai alkalmazása helyett, az egyes kórképek hátterében meghúzódó rendszerösszefüggésekre is rátekintést kapjunk.

21 Gyermekkori pszichiátriai kórképek frontostriatális érintettségének neuropszichológiai vizsgálata 137 IRODALOM American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. (1994) American Psychiatric Association, Washington DC ANTROP, I., ROEYERS, H., VAN OOST, P., BUYSSE, A. (2000) Stimulation seeking and hyperactivity in children with ADHD. Journal Child Psychol. Psychiatry, 41, BALÁZS, J., BÍRÓ, A., DALNOKI, D., LEFKOICS, E., TAMAS, Z., NAGY, P., GADOROS, J. (2004) The Hungarian Adaptation of the M.I.N.I. KID. Psychiatria Hungarica, 4, BARKLEY, R. A., KOPLOWITZ, S., ANDERSON, T., MCMURRAY, M. B. (1997) Sense of time in children with ADHD: effects of duration, distraction, and stimulant medication. Journal Int. Neoropsychol. Soc., 3, BARNETT, R., MARUFF, P., VANCE LUK, E. S., COSTIN, J. C., PANTELIS, C. (2001) Abnormal executive function in attention deficit hyperactivity disorder: the effect of stimulant medication and age on spatial working memory. Psychol. Med., 31, BARON, I. S. (2004) Executive function tests: fluency. In BARON, I. S. (ed.) Neuropsychological evaluation of the child ; Oxford University Press, Oxford BARTZ, J. A., HOLLANDER, E. (2006) Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder? Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 30, 3, BECHARA, A., DAMASIO, A. R., DAMASIO, H., ANDERSON, S. W. (1994) Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50, 1 3, BORNSTEIN, R. A. (1990) Neuropsychological performance in children with Tourette s syndrome. Psychiatry Research, 33, 1, BORNSTEIN, R. A., BAKER, G. B., BAZYLEWICH, T., DOUGLASS, A. B. (1991) Tourette syndrome and neuropsychological performance. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 3, BRADSHAW, J. L. (2001) Developmental Disorders of the Frontostriatal System Neuropsychological, Neuropsychiatric and Evolutionary Perspectives Brain Damage. Behavioral and Cognition Series, Psychology Press, Philadelphia BRAND, N., GEENEN, R., OUDENHOVEN, M., LINDENBORN, B., VAN DER REE, A., COHEN- KETTENIS, P., BUITELAAR, J. K. (2002) Brief report: cognitive functioning in children with Tourette s syndrome with and without comorbid ADHD. Journal of Pediatric Psychology, 27, 2, BUSH, G., VALERA, E. M., SEIDMAN, L. J. (2005) Functional neuroimaging of attentiondeficit/hyperactivity disorder: a review and suggested future directions. Biological Psychiatry, 57, 11, CASTELLANOS, F. X., TANNOCK, R. (2002) Neuroscience of Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder: the search for endophenotypes. Nature Neuroscience Reviews, 3, CAVALLARO, R., CAVEDINI, P., MISTRETTA, P., BASSI, T., ANGELONE, S. M., UBBIALI, A., BELLODI, L. (2003) Basal-corticofrontal circuits in schizophrenia and obsessivecompulsive disorder: a controlled, double dissociation study. Biological Psychiatry, 54, 4, CAVEDINI, P., RIBOLDI, G., D ANNUCCI, A., BELOTTI, P., CISIMA, M., BELLODI, L. (2002) Decision-making heterogeneity in obsessive-compulsive disorder: ventromedial prefrontal cortex function predicts different treatment outcomes. Neuropsychologia, 40, 2,