EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK (GYED, CSED, TÁPPÉNZ)

Átírás

1 EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK (GYED, CSED, TÁPPÉNZ) Papp Katalin Pálity Györgyné Szabó Gabriella Tóth Tünde Elméleti tananyag KÖFOP VEKOP-15

2 Tartalom 1 BIZTOSÍTÁSI KÖTELEZETTSÉG Teljeskörű biztosítottak Társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak Baleseti ellátásra jogosultak Baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultak Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak Egészségügyi szolgáltatás Alapellátás Járóbeteg-szakellátás, gondozás Fekvőbeteg-szakellátás Mentés, betegszállítás Otthoni ápolás Pénzbeli ellátásra jogosultság általános szabályai Biztosítottak köre Foglalkoztató Az egyidejűleg több jogviszonyban álló személyek biztosítása A biztosítás szünetelése Mikor folyamatos a biztosítási idő Mikor megszakítás nélküli a biztosítási idő Ki jogosult a pénzbeli ellátási kérelem elbírálására Európai Uniós jogok a társadalombiztosításban TÁPPÉNZ Keresőképtelenség Ki tekinthető keresőképtelennek Keresőképtelenség elbírálása A keresőképtelenség igazolására jogosult A keresőképtelenség visszamenőleges igazolása A keresőképtelenség igazolása Betegszabadság és a táppénz

3 2.2.1 A betegszabadság Táppénzre jogosultság Mikor nem jár táppénz a betegszabadság lejártát követően Táppénzre jogosultság időtartama A táppénzfolyósítás időtartama Táppénzfolyósítás a biztosítási időtől függetlenül Táppénzelőzmény számítása Gyermekápolási táppénz Ki tekinthető keresőképtelennek Ki tekinthető szülőnek A gyermekápolási táppénz folyósításának időtartama Gyermekápolási táppénz esetén előzmény számítása Egyedülállók köre Egyedülállóság igazolása A folyósítás korlátozása Milyen esetben nem jár a táppénz Folyósítás megszüntetése A táppénz összegének megállapítása Irányadó időszak Számítási időszak Számítási időszakhoz figyelembe vehető folyamatos biztosítási idő Jövedelem Szerződés szerinti havi jövedelem A táppénz alapja A táppénz mértéke Értesítés a táppénzfolyósítás lejártáról Levonás táppénzből Bejelentési kötelezettség Az ellátás folyósítása CSECSEMŐGONDOZÁSI DÍJ

4 3.1 A szülési szabadság A szülési szabadság időtartama Milyen esetben szűnik meg a szülési szabadság Csecsemőgondozási díjra jogosultság Jogosultak köre Jogosultsági feltételek Mikor nem jár a csecsemőgondozási díj Keresőtevékenység fogalma Kereset fogalma Az ellátás naptári napi alapjának megállapítása Az irányadó időszak meghatározása A számítási időszak meghatározása Kedvezményszabály Álláskeresési támogatás alatt megállapított csecsemőgondozási díj napi alapja A csecsemőgondozási díj mértéke Levonás csecsemőgondozási díjból Bejelentési kötelezettség Az ellátás szüneteltetése Az ellátás folyósítása GYERMEKGONDOZÁSI DÍJ Jogosultsági feltételek Ki tekinthető szülőnek A gyermekvédelmi gyám A gyermekgondozási díj folyósításának időtartama Az ellátás folyósításának feltételei Az ellátás összegének megállapítása Irányadó időszak Számítási időszak Naptári napi alap megállapítása 180 napi jövedelem alapján Naptári napi alap megállapítása 120 napi jövedelem alapján

5 4.4.5 Naptári napi alap megállapítása tényleges jövedelem alapján Naptári napi alap a minimálbér kétszeresének alapulvételével Kedvezményszabály Álláskeresési támogatás alatt megállapított gyermekgondozási díj napi alapja A gyermekgondozási díj összege Gyermekgondozási díj összegének felülvizsgálata A kérelem újra elbírálásának tilalma Bejelentési kötelezettség A hallgatói gyermekgondozási díj A hallgatói gyermekgondozási díj jogosultsági ideje A hallgatói gyermekgondozási díj havi összege Levonás gyermekgondozási díjból BALESETI TÁPPÉNZ Jogosultak köre Baleseti táppénzre jogosult A baleset fogalma Üzemi baleset fogalma Az üzemi baleset egyéb esetei Munkabaleset fogalma Foglalkozási betegség fogalma Üzemi baleset és foglalkozási betegség elhatárolása Üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés kivizsgálása Üzemi baleseti jegyzőkönyv felvétele Mikor nem tekinthető a baleset üzemi jellegűnek Ki nem jogosult baleseti ellátásra Ki jogosult baleseti táppénzre Ki tekinthető keresőképtelennek Nem jogosult baleseti táppénzre Baleseti táppénz naptári napi alapjának és összegének meghatározása Baleseti táppénz alapja

6 5.6.2 Baleseti táppénz mértéke A baleseti táppénz összege ismételt keresőképtelenség esetén Baleseti táppénzre jogosultság időtartama Levonás baleseti táppénzből Bejelentési kötelezettség Megtérítési kötelezettség MÉLTÁNYOSSÁGBÓL IGÉNYBE VEHETŐ PÉNZBELI ELLÁTÁSOK Milyen esetben engedélyezhető Ki tekinthető keresőképtelennek Milyen időtartamra és összegben engedélyezhető Kinek nem engedélyezhető Mikortól engedélyezhető Különös szabály A kérelem benyújtása IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSÉRE VONATKOZÓ ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK Meddig nyújtható be a kérelem Milyen nyomtatványok szükségesek a kérelemhez Foglalkoztatói igazolás Igénybejelentés Jövedelemigazolás Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról Beküldéshez szükséges regisztráció Milyen nyomtatványokat, igazolásokat kell a biztosítottnak kitölteni, benyújtani Táppénz Csecsemőgondozási díj Gyermekgondozási díj Baleseti táppénz Speciális szabályok Az ellátásra jogosult halála esetén alkalmazandó szabályok Választás az ellátások között

7 7.4.3 Ügyintézési határidő Eljárási illeték Kamat Határidő túllépése Előleg Visszafizetési és megtérítési kötelezettség A követelés érvényesítése Mérséklés, elengedés Illeték - és költségmentesség Visszavonás, módosítás Nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség Tájékoztatási kötelezettség Kapcsolattartás

8 EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK (GYED, CSED, TÁPPÉNZ) 1 BIZTOSÍTÁSI KÖTELEZETTSÉG A társadalombiztosítás Magyarország állampolgárait és a Magyarországon munkát végző más természetes személyeket magába foglaló kockázatközösség, melyben a részvétel kötelező. Leglényegesebb vonása, hogy a rendszer hatálya alá vont tagok, ameddig tudnak magukról gondoskodni, tartalékképzésre kötelezettek, azaz egy központi alapba hozzájárulás formájában befizetést kell teljesíteniük. Természetesen befizetésük után ebből az alapból, munkaképtelenségük, betegségük, továbbá előre meghatározott más esetben jogosultak ellátásokat igénybe venni, szintén előre meghatározott módon. A biztosítottak egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevételére történő jogosultságát a társadalombiztosításban kötelező részvételük teremti meg. A foglalkoztatókat bejelentési, nyilvántartási, járulék megállapítási és levonási, továbbá fizetési kötelezettség terheli. A biztosítás az annak alapjául szolgáló jogviszonnyal egyidejűleg, a törvény erejénél fogva jön létre. A társadalombiztosítási jogviszonynak három szereplője van: a biztosított, a foglalkoztató, valamint a társadalombiztosítási szerv. A biztosítási jogviszony önmagában nem létezik, hanem jogszabály szerint, valamilyen munkavégzésre irányuló jogviszony létrejöttéhez kapcsolódik és az alapját képező jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn. A társadalombiztosítás ágazatai a nyugdíjbiztosítás és az egészségbiztosítás. Ezek keretében vehetők igénybe ellátások, szolgáltatások. 1.1 Teljeskörű biztosítottak A teljeskörű biztosítottak alatt azokat a személyeket kell érteni, akik járulékfizetésük ellenében, a társadalombiztosítás, vagyis az egészségbiztosítás és nyugdíjbiztosítás valamennyi ellátására, szolgáltatására jogosultságot szerezhetnek. Egészségbiztosítási ellátások: o egészségügyi szolgáltatás o pénzbeli ellátások (táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj) o baleseti ellátások (baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék) o megváltozott munkaképességű személyek ellátása (rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás 8

9 Nyugdíjbiztosítási ellátások: o társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás, vagyis öregségi nyugdíj o hozzátartozói nyugellátás (özvegyi nyugdíj, árvaellátás, szülői nyugdíj, baleseti hozzátartozói nyugellátások) o rehabilitációs járadék A jogosultság szerzése történhet saját (táppénz, öregségi nyugdíj), vagy hozzátartozói jogon (özvegyi nyugdíj, árvaellátás). 1.2 Társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak Mint ahogy arról már előzőleg is szó volt, a társadalombiztosítás egy kockázatközösség, melyben a részvétel kötelező. Ahhoz, hogy a jogok érvényesüljenek, kötelezettségeknek kell eleget tenni a rendszeren belül. Az egyik ilyen kötelezettség a járulékfizetés, melynek főszabályait a Tbj. tartalmazza. A járulékfizetési kötelezettség mértéke határozza meg az ellátásra, szolgáltatásra jogosultság körét, ezért megkülönböztetünk teljes körű biztosítottakat és egyes ellátásra jogosultakat. Elnevezésüknek megfelelően, a teljeskörű biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek, míg az egyes ellátásra jogosultak, a nevükből is kitűnően, a társadalombiztosítás csak egyes ellátásaira, mely lehet baleseti ellátás, baleseti egészségügyi szolgáltatás, egészségügyi szolgáltatás Baleseti ellátásra jogosultak Baleseti ellátásra, baleseti hozzátartozói nyugellátásra jogosult a biztosítotton túl az, aki egyéni vállalkozóként kiegészítő tevékenységet folytatónak minősül társas vállalkozás tagjaként kiegészítő tevékenységet folytatónak minősül, vagy nyugdíjasként munkaviszonyban, szövetkezeti tagsági jogviszonyban, díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban áll. Baleseti ellátás: baleseti egészségügyi szolgáltatás baleseti táppénz baleseti járadék rokkantsági ellátás baleseti hozzátartozói nyugellátás A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló évi LXXX. törvény 9

10 1.2.2 Baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultak Baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult, aki nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban gyakorlati képzésben részesülő tanulója, hallgatója, ide nem értve a külföldi állampolgárt szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebeteg, illetőleg szenvedélybeteg őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, szabadságvesztés büntetést töltő személy közcélú munkát végez, különösen, aki életmentés, baleset-, illetőleg katasztrófaelhárítás vagy véradás során szenved, balesetet vagy egészségkárosodást közérdekű munkát végez, vagy külön törvény alapján közérdekű önkéntes tevékenységet végez Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak Egészségügyi szolgáltatásra jogosult a biztosítotton, továbbá a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló uniós rendeletek és a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyen túl az, aki: csecsemőgondozási díjban, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban mezőgazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban), megváltozott munkaképességű személyek ellátásában, bányászok egészségkárosodási járadékában, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban bányászati kereset kiegészítésben vagy átmeneti bányászjáradékban részesül gyermekgondozást segítő ellátásban, gyermekgondozási segélyben részesül egyházi jogi személytől nyugdíjban vagy a Magyar Alkotóművészeti Közalapítvány által folyósított ellátásokról szóló kormányrendelet alapján folyósított öregségi vagy rokkantsági nyugdíjsegélyben (nyugdíjban) részesül az aktív korúak ellátására való jogosultság keretében megállapított pénzbeli ellátásban, időskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban részesül a köznevelésről szóló törvény hatálya alá tartozó nappali rendszerű iskolai oktatás keretében vagy nappali oktatás munkarendje szerinti köznevelési intézményben, továbbá a nemzeti felsőoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, menekült, oltalmazott, valamint az a külföldi állampolgár, aki 10

11 nemzetközi szerződés vagy az oktatásért felelős miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll, továbbá az a szomszédos államokban élő magyarokról szóló törvény hatálya alá tartozó személy, aki a nemzeti felsőoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében államilag támogatott, vagy magyar állami (rész)ösztöndíjjal támogatott képzési formában hallgatói jogviszonyban áll. Ez a személy a tanulói jogviszony, illetőleg a hallgatói jogviszony kezdetétől a diákigazolványra való jogosultság megszűnéséig jogosult egészségügyi szolgáltatásra, beleértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének időtartamát is megváltozott munkaképességű, illetve egészségkárosodást szenvedett és munkaképesség-változásának mértéke az 50 százalékot, illetve egészségkárosodásának mértéke a 40 százalékot eléri, vagy egészségi állapota 50 százalékos vagy ennél kisebb mértékű, és az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát kiskorú, magyar állampolgársággal, menekült vagy oltalmazott jogállással és Magyarország területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik, továbbá az a nem magyar állampolgárságú kiskorú, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő éves fiatal felnőtt, továbbá magyar hatóság által a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvény alapján ideiglenes hatállyal elhelyezett vagy nevelésbe vett külföldi kiskorú személy fogvatartott Sztv. * 54. -a alapján szociálisan rászorult egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett belföldi személy, aki nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen nem jogosult hajléktalan a korhatár előtti öregségi nyugdíjak megszüntetéséről, a korhatár előtti ellátásról és a szolgálati járandóságról szóló törvény alapján korhatár előtti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesül az előadó-művészeti szervezetek támogatásáról és sajátos foglalkoztatási szabályairól szóló törvényben meghatározott balettművészeti életjáradékban részesül, a szociális szövetkezetben tagi munkavégzési jogviszonyban áll, kivéve e jogviszony szünetelésének időtartamát * A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 11

12 Az egészségügyi szolgáltatásra történő jogosultságot mindig csak egy jogcímen lehet megállapítani. 1.3 Egészségügyi szolgáltatás Egészségügyi szolgáltatás kizárólag működési engedély birtokában végezhető. Ez a tevékenység az egyén egészségének megőrzése, megbetegedések megelőzése, a betegség korai felismerése és megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából végzett tevékenységeket foglalja magába. Ezen túlmenően, ide tartozik még a beteg vizsgálata és kezelése, gondozása, ápolása, egészségügyi rehabilitációja, a fájdalom és a szenvedés csökkentése. Az egészségügyi szolgáltatásba tartozik még a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos tevékenység, a mentés, a betegszállítás, a szülészeti ellátás, orvostudományi kutatás, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárás. Az egészségügyi szolgáltatás igénybe vehető alapellátás, járóbeteg-szakellátás, valamint gondozás, fekvőbeteg-szakellátás, mentés és betegszállítás, valamint otthoni szakápolás keretében Alapellátás Igénybe vehető: háziorvosi, házi gyermekorvosi szolgálat fogorvosi alapellátási ügyelet foglalkozás egészségügyi, iskolai egészségügyi ellátás védőnői ellátás formájában. Célja a megelőzés valamint az elsődleges gyógyítás, melynek során az orvos gyógykezeli, szükség esetén szakorvoshoz irányítja, figyelemmel kíséri az egyén egészségi állapotát. Elsődleges érintkezési pont az egészségügyi felvilágosítás és nevelés tekintetében. Az alapellátás megszervezése a helyi önkormányzat feladata. A működéshez szükséges engedélyt az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat adja ki előírt szakmai feltételek teljesülése esetén. A védőnői szolgálat az alapellátást kiegészítve, azon családok egészségnevelésében működik közre, ahol a háztartásban tizenhat évesnél fiatalabb gyermek él. Feladatát a háziorvossal együttműködve látja el Járóbeteg-szakellátás, gondozás Orvosi beutalóval vagy bizonyos esetekben bejelentkezés útján vehető igénybe. Nem szükséges beutaló a következő szakorvosi rendelőkbe: bőrgyógyászat 12

13 gyermek- és felnőtt nőgyógyászat urológia pszichiátria és addiktológia csecsemő, gyermek és felnőtt fül-, orr-, gégészet felnőtt és gyermekszemészet általános és baleseti sebészet onkológia A járóbeteg-szakellátásra jellemző, hogy igénybevétele egyszeri, vagy alkalomszerű. Biztosítja a fekvőbeteg-gyógyintézetet nem igénylő betegségek esetén a szakorvosi gondozást. Feladata többek között közreműködés a megelőző tevékenységben, gyógykezelés, szakorvosi gondozás, szakorvosi konzílium elvégzése, szükség esetén a beteg fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalása, egyszeri vagy kúraszerű beavatkozások végzése Fekvőbeteg-szakellátás A fekvőbeteg-szakellátás, olyan egészségügyi szolgáltatás, melyet fekvőbeteg-gyógyintézeti keretek között kerül elvégzésre, orvosi beutaló, vagy a beteg jelentkezése alapján. Az ellátás történhet meghatározott napszakban, folyamatos benntartózkodás mellett, további egyszeri vagy kúraszerű beavatkozással Mentés, betegszállítás A mentés állampolgárságra, biztosítási jogviszonyra tekintet nélkül mindenkit megillet. Igénybevételére sürgősségi ellátás keretében, vagy az ehhez kapcsolódó, egészségi állapotnak megfelelő ellátó intézménybe két egészségügyi intézet közötti szállítás során kerülhet sor. Betegszállítás igénybevétele akkor történhet, ha a beteg felügyeletet nem igényel, azonban az egészségügyi szolgáltató megközelítése más módon nem lehetséges. A feladatot arra feljogosított szervezet végzi, és megrendelése utalványon történik Otthoni ápolás Szakképzett ápoló által végzett tevékenység, a beteg otthonában vagy tartózkodási helyén. A háziorvos rendeli és kórházi ellátás kiváltására szolgál. Két formáját különböztetjük meg, az egyik a szakápolás, a másik pedig a hospice ellátás. A szakápolás olyan esetben vehető igénybe, ha a beteg olyan kórházi ápolást igényelne, mely orvosi szaktudást nem követel meg és helyettesíteni lehet az otthoni ápolással. Térítésmentesen vehető igénybe, amennyiben a háziorvos elrendeli és az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral szerződött szolgáltató szakápolója látja el a feladatot. A hospice ellátás a haldokló beteg gondozására biztosítható. szakorvosi javaslat alapján. Szintén a háziorvos rendeli el, 13

14 1.4 Pénzbeli ellátásra jogosultság általános szabályai A társadalombiztosítási jogszabály biztosított alatt azt a személyt érti, aki a társadalombiztosításban való kötelező részvétel alapján (un. biztosítási jogviszony), a Tbj. -ben meghatározott járulékfizetési szabályok szerint valamennyi ellátásra jogot szerezhet. Az egészségbiztosítás keretében ez lehet egészségügyi szolgáltatás, pénzbeli ellátás (táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj), baleseti ellátás (baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék), valamint megváltozott munkaképességű személyek ellátása (rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás) Biztosítottak köre a munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt és a nemzetiségi szószólót is) közalkalmazotti közszolgálati jogviszonyban kormányzati szolgálati jogviszonyban állami szolgálati jogviszonyban ügyészségi szolgálati jogviszonyban bírói szolgálati jogviszonyban igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyban ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban közfoglalkoztatási jogviszonyban álló személy a Magyar Honvédség a rendvédelmi szervek az Országgyűlési Őrség a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hivatásos állományú tagja a Független Rendészeti Panasztestület tagja a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagja a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidőben történik a szövetkezet tagja, aki a szövetkezet tevékenységében o munkaviszony o vállalkozási vagy o megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik, kivéve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében, tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját életévének betöltéséig a tanulói, hallgatói A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló évi LXXX. törvény 14

15 jogviszonya szünetelésének időtartama alatt is -, és a szociális szövetkezetben tagi munkavégzés keretében munkát végző tagot; a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló az álláskeresési támogatásban részesülő személy (táppénzre nem, csak csecsemőgondozási díjra és gyermekgondozási díjra) a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő társas vállalkozó a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében megbízási szerződés alapján egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban személyesen munkát végző személy - a külön törvényben meghatározott közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy kivételével - amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét; az egyházi szolgálati viszonyban álló egyházi személy, kivéve a saját jogú nyugdíjast a mezőgazdasági őstermelő, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralévő idő és a már megszerzett szolgálati idő együttesen legalább 20 év, kivéve az őstermelői tevékenységet közös igazolvány alapján folytató kiskorú személyt és a gazdálkodó család kiskorú tagját az egyéb jogcímen - ide nem értve a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony szerint - biztosítottat a saját jogú nyugdíjast és az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvényben meghatározottak szerint a főállású kisadózóként bejelentett személy az állami projektértékelői jogviszonyban álló személy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében munkát végző személynek kell tekinteni azt is, aki o gazdasági társaság társas vállalkozónak nem minősülő vezető tisztségviselője, alapítvány, egyesület, egyesületek szövetsége, társasház közösség, köztestület, kamara, európai részvénytársaság o egyesülés o európai gazdasági egyesülés o európai területi társulás o vízgazdálkodási társulat o erdőbirtokossági társulat o egyéb állami gazdálkodó szerv o egyes jogi személyek vállalata o közös vállalat o egyéni cég 15

16 o szövetkezet o lakásszövetkezet o európai szövetkezet o állami vállalat o egyes jogi személyek vállalata o vállalatcsoport o Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezeteinek o önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak o magánnyugdíjpénztárak tisztségviselője, vezető tisztségviselője, vagy e szervezetek felügyelőbizottságának tagja o helyi (települési) önkormányzat választott képviselője (tisztségviselője) o társadalmi megbízatású polgármester feltéve, hogy járulékalapot képező jövedelemnek minősülő tiszteletdíja (díjazása) eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét. A biztosítási kötelezettség létrejöhet automatikusan, azaz a törvény erejénél fogva. Ebbe a kategóriába tartozik többek között a munkaviszony, közszolgálati, közalkalmazotti jogviszony. Előfordul azonban olyan eset, amikor egyéb feltételnek is kell teljesülni a biztosítási kötelezettség létrejöttéhez. Ez lehet a munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony, melynél egy jövedelemhatárt kell elérni Foglalkoztató A társadalombiztosítás szempontjából foglalkoztató bármely jogi személy természetes személy egyéni vállalkozó egyéb szervezet költségvetés alapján gazdálkodó szerv bármely személyi egyesülés ha biztosítottat foglalkoztat a szakképzésről szóló törvényben meghatározott tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén a tanulószerződés megkötésére jogosult szervezet; társas vállalkozó esetén a társas vállalkozás az álláskeresési járadékban keresetpótló juttatásban vállalkozói járadékban, valamint munkanélküli-járadékban álláskeresést ösztönző juttatásban nyugdíj előtti álláskeresési segélyben 16

17 (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) részesülő, biztosítottnak minősülő személy esetén az ellátást folyósító szerv; gyermekgondozást segítő ellátásban gyermekgondozási segélyben gyermekgondozási díjban gyermeknevelési támogatásban ápolási díjban részesülő személyek esetében a segélyt, a támogatást, illetve a díjat folyósító szerv; a kincstár számfejtési körében a helyi önkormányzatok nettó finanszírozásának hatálya alá tartozó munkáltatók esetében a járulék megállapításával, bevallásával, megfizetésével, a nyilvántartással és adatszolgáltatással, valamint a biztosítottak bejelentésével összefüggő, az e törvényben és az Art. -ban előírt kötelezettségek tekintetében a kincstár Mt. XVI. fejezete szerinti munkavégzés esetén - ha jogszabály másként nem rendelkezik - a kölcsönbeadó több munkáltatóval létesített munkaviszony esetén az Art. -ban meghatározott munkáltató Sztv. szerinti munka-rehabilitáció keretében munka-rehabilitációs díjat folyósító szociális intézmény Az egyidejűleg több jogviszonyban álló személyek biztosítása Az egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban álló személy biztosításának fennállását mindegyik jogviszonyban külön-külön kell elbírálni. Szintén jogviszonyonként kell elbírálni és megállapítani az ellátásokra való jogosultságot, a folyósítás időtartamát és az ellátás összegét is. Megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napok közül azokat, amelyek megelőzik a keresőképtelenség első napján fennálló biztosítás kezdő napját, össze kell számítani a fennálló biztosítási jogviszonyban töltött napokkal. Az összeszámított biztosítási jogviszony időtartamát ahhoz a fennálló jogviszonyhoz kell hozzászámítani, amelyikből a biztosított az ellátást kéri. Ha a biztosított több fennálló jogviszonyából kéri az ellátást, a kérelemmel érintett valamennyi fennálló biztosítási jogviszonyhoz külön-külön hozzá kell számítani a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napoknak a fennálló biztosítás kezdő napját megelőző napjait. Az adózás rendjéről szóló évi XCII. törvény A munka törvénykönyvéről szóló évi I. törvény Az adózás rendjéről szóló évi XCII. törvény A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 17

18 1.4.4 A biztosítás szünetelése A biztosítás szünetelése a biztosítási jogviszony folyamatosságát szakítja meg. A szünetelés időtartamára pénzbeli ellátás nem jár, továbbá egy későbbi ellátás igénylése esetén, mint jogszerző vagy jogfenntartó idő nem vehető figyelembe. Szünetel a biztosítás a fizetés nélküli szabadság ideje alatt, kivéve, ha a fizetés nélküli szabadság idejére csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély vagy gyermeknevelési támogatás kerül folyósításra, vagy a fizetés nélküli szabadságot tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén, valamint ha azt önkéntes tartalékos katonai szolgálat teljesítése céljából veszik igénybe. Szintén szünetel a biztosítás az igazolatlan távollét időtartama alatt, a munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés ideje alatt, kivéve, ha a munkavégzés alóli mentesítés idejére a munkaviszonyra vonatkozó szabály szerint átlagkereset jár, vagy munkabér (illetmény), átlagkereset (távolléti díj), táppénzfizetés történt, valamint az előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette. Szünetel továbbá a biztosítás az ügyvédi tevékenység szünetelésének ideje alatt, a közjegyző, a szabadalmi ügyvivő kamarai tagságának szüneteltetése alatt, az egyéni vállalkozói tevékenység szünetelésének ideje alatt, az állat-egészségügyi szolgáltató tevékenységet végző állatorvos tevékenységének szünetelése alatt, a tanuló szerződés szüneteltetésének időtartama alatt és minden olyan esetben, amikor külön jogszabály szerint a biztosítás alapjául szolgáló jogviszony szünetel Mikor folyamatos a biztosítási idő A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj - kivéve a hallgatói jogviszony alapján megállapított gyermekgondozási díj - és a gyermekgondozást segítő ellátás folyósításának az ideje. A folyamatos biztosítási időt a keresőképtelenség első napjához igazodóan kell megállapítani és biztosításban töltött időként minden naptári napot figyelembe kell venni Mikor megszakítás nélküli a biztosítási idő A biztosítás megszakítás nélkül akkor áll fenn, ha abban a szabadnap, a heti pihenőnap és a munkaszüneti nap kivételével egy nap megszakítás sincs Ki jogosult a pénzbeli ellátási kérelem elbírálására A csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet: a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely; 18

19 bírálja el és folyósítja. egyéb esetben a munkáltató székhelye szerint illetékes kormányhivatal Kivételes szabályként kell megemlíteni, hogy egyidejűleg fennálló több jogviszonyból igényelt gyermekgondozási díj esetén kizárólag a kormányhivatal jogosult a kérelmek elbírálására és az ellátások folyósítására Európai Uniós jogok a társadalombiztosításban Az Európai Közösség jogszabállyal védi tagországai állampolgárainak szociális jogát, melyet a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet és a végrehajtásáról szóló 987/2009/EK rendelet tartalmaz. A jogszabály természetesen nem helyettesíti az egyes országok társadalombiztosítási szabályait, azaz minden ország szabadon dönthet arról, hogy kit és milyen feltételekkel részesít a társadalombiztosítás ellátásaiban. Az uniós szabályok alá tartozó országok a következők: Ausztria, Belgium, Bulgária, Ciprus, Cseh Köztársaság, Dánia, Egyesült Királyság, Észtország, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Horvátország, Írország, Lengyelország, Lettország, Litvánia, Luxemburg, Magyarország, Málta, Németország, Olaszország, Portugália, Románia, Spanyolország, Svédország, Szlovákia, Szlovénia. Ezen túlmenően Izland, Liechtenstein, valamint Norvégia állampolgáraira is alkalmazni kell a rendelkezéseket. Együttesen ezek az országok tartoznak az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamai közé. Említést kell tenni még Svájcról, amely ugyan nem tagja az Európai Gazdasági Térségnek, de az Európai Közösséggel és azok tagállamaival kötött szerződés alapján, a személyek szabad mozgása vonatkozásában azonos jogállást élvez. Az Európai Közösség az alábbi alapelveket határozta meg: minden egyénre egyszerre csak egy ország jogszabálya vonatkozik. Az, hogy mely ország jogszabálya alkalmazandó, azt az állampolgár nem döntheti el szabadon, hanem az érintett országok társadalombiztosítási szervének feladata ennek meghatározása. Ezt az egységes alkalmazandó jog elve biztosítja az egyenlő bánásmód elvének megfelelően, az egyén biztosítása szerinti országban azokkal a jogokkal, kötelezettségekkel rendelkezik, mint az adott ország állampolgárai a szerzett idők összesítésnek elve alapján, az egyén, amennyiben ellátást igényel, akkor a korábban más országban eltöltött biztosítási, munkavégzési, illetve tartózkodási időszakait is figyelembe veszik Az exportálhatóság elvének megfelelően, ha az egyén pénzbeli ellátásra jogosultságot szerez egy országban, akkor azt jellemzően megkapja abban az esetben is, ha egy másik országban él 19

20 Pénzbeli ellátás vonatkozásában fontos kiemelni, hogy az EGT valamely tagországában szerzett és igazolt biztosítási időt úgy kell figyelembe venni, mintha azt Magyarországon szerezték volna. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a biztosítási idő csak abban az esetben kerül figyelembe vételre, ha azt a külföldi biztosító, az unió területén használtban lévő nyomtatványon leigazolta, mely az S041 vagy E104 nyomtatvány. A nyomtatvány kiadását a biztosított kérheti a volt külföldi biztosítójától, de beszerzése történhet a kérelmező kezdeményezésére, a kormányhivatalok nyilvántartási szakterületének közreműködésével is. 20

21 2 TÁPPÉNZ Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik és a Tbj. * -ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett. 2.1 Keresőképtelenség Ki tekinthető keresőképtelennek Táppénz esetén az tekinthető keresőképtelennek aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni aki várandóssága, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és csecsemőgondozási díjra nem jogosult aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott Keresőképtelenség elbírálása A keresőképtelenség elbírálását a mindenkor érvényes szakmai irányelvek szerint kell az orvosnak végezni és célja, hogy a betegszabadság, illetőleg táppénz igénybevételéhez megállapítsa és igazolja, hogy a biztosított (munkavállaló) a munkáját betegsége vagy beteg gyermeke ápolása miatt ellátni nem tudja. A biztosítási jogviszony kezdő napjánál korábban kezdődő keresőképtelenség esetén a keresőképtelenség első napjának a biztosítási jogviszony kezdő napját kell tekinteni A keresőképtelenség igazolására jogosult A keresőképtelenség illetve a keresőképesség elbírálására és igazolására jogosult: a háziorvos, házi gyermekorvos a járóbeteg-szakellátás orvosa * A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló évi LXXX. törvény 21

22 az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatal a kormányhivatallal felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos A kórházi kezelés időtartamára, valamint a pszichiátriai beteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadsága esetén a kórház igazolja a keresőképtelenséget. Az utóbbi esetben a betegség mellett az adaptációs szabadság megjelölést és annak időtartamát is fel kell tüntetni az orvosi igazoláson. A keresőképtelenség elbírálására és igazolására a háziorvos akkor jogosult, ha a háziorvosi tevékenységre az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral szerződést kötött, a járóbeteg-szakellátás orvosa, az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvos pedig, ha e feladat ellátására az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte. Az egynapos sebészeti, a kúraszerű ellátás, a járóbeteg-szakellátás keretében végzett nappali ellátás és a járóbetegként igénybe vett komplex fürdőgyógyászati ellátás idejére a keresőképtelenséget a háziorvosnak kell igazolni A keresőképtelenség visszamenőleges igazolása A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható. Kivételesen indokolt esetben a kormányhivatal orvos szakértői szerve a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja A keresőképtelenség igazolása A táppénz megállapítása iránti kérelemben a keresőképtelenséget a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII.25.) kormányrendelet rendelkezése szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást, valamint a szülő fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben történő, gyermeke melletti tartózkodást a kórház (klinika) által kiállított igazolással kell igazolni. A keresőképtelenség megállapítását követően, az orvos kiállítja az Orvosi Igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről elnevezésű nyomtatványt. Tartós keresőképtelenség esetén a keresőképtelenségi állomány 8. napjától legalább két hetenként, a keresőképtelenség igazolására az Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről megnevezésű nyomtatványt állítja ki az orvos. A kórházi kezelés idejét az Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről elnevezésű nyomtatványon igazolja az orvos. 22

23 Az igazolásoknak tartalmaznia kell az orvos munkahelyi és személyi orvosi bélyegzője olvasható lenyomatát, valamint aláírását. Ha a keresőképtelenséget a beteg gyermek ápolása címén állapították meg, az igazoláson szerepelnie kell a szülő és a gyermek TAJ-számának, nevének, születési idejének és anyja nevének. Az orvosi igazoláson, valamint a kórházi (klinikai) igazoláson szintén fel kell tüntetni a keresőképtelenség jellegének kódját, melyek a következők lehetnek: Üzemi baleset Foglalkozási megbetegedés 2 Közúti baleset Egyéb baleset Beteg gyermek ápolása 5 Terhesség-szülés miatti keresőképtelenség 6 Közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy hatósági elkülönítés 7 Egyéb keresőképtelenség 8 Veszélyeztetett terhesség Betegszabadság és a táppénz A betegszabadság A betegszabadság a munkavállalót saját betegsége miatti keresőképtelensége esetén illeti meg, függetlenül attól, hogy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül-e vagy sem. Kiadására és díjazására vonatkozó rendelkezéseket a Mt. * tartalmazza. Táppénz az adott naptári évben csak akkor állapítható meg, ha a betegszabadságra jogosult munkavállaló a jogszabály által előírt betegszabadságot kimerítette, mely naptári évenként tizenöt munkanap. Abban az esetben, ha a munkaviszony év közben kezdődik, akkor a betegszabadságot a munkaviszony időtartamával arányos részben kell kiadni a dolgozó részére és azokra a napokra, melyeken beosztása szerint munkavégzési kötelezettsége lett volna. Betegszabadságra azok a biztosítottak jogosultak, akiknek foglalkoztatására az Mt. hatálya kiterjed. Ilyen például a munkaviszonyban álló személy, a közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyban álló személy, vagy a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló * Munka Törvénykönyvéről szóló évi I. törvény Munka Törvénykönyvéről szóló évi I. törvény 23

24 A jogszabály rendelkezésének megfelelően, üzemi baleset ( 1 ) és foglalkozási megbetegedés ( 2 ), valamint veszélyeztetett terhesség miatti keresőképtelenség esetén ( 9 ) nem jár a betegszabadság. Szintén nem adható a beteg gyermek ápolása ( 5 ), közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy hatósági elkülönítés esetén ( 7 ) és akkor, ha a biztosított terhesség és szülés miatt munkáját nem tudja ellátni ( 6 ), azonban csecsemőgondozási díjra nem jogosult Táppénzre jogosultság Az a biztosított, aki a törvény rendelkezése alapján betegszabadságra jogosult és keresőképtelen állományba kerül, mert betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni, vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül, táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult. Jellemzően a keresőképtelenség a biztosítási jogviszony kezdetét követően alakul ki, azonban a jelenlegi társadalmi viszonyokat alapul véve, említést kell tenni arról az élethelyzetről is, amikor ez fordítva történik. Ez esetben a keresőképtelenség és ezzel együtt a táppénzre jogosultság a biztosítási jogviszony kezdő napjával egyező időponttól állapítható meg. Természetesen itt is figyelemmel kell lenni a betegszabadságra, mert amennyiben a biztosított jogosult betegszabadságra, táppénzre csak a betegszabadság igénybe vételét követő naptól jogosult Mikor nem jár táppénz a betegszabadság lejártát követően Nem jár táppénz a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn. 2.3 Táppénzre jogosultság időtartama A táppénzfolyósítás időtartama A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is. Táppénz a keresőképtelenség időtartamára, legfeljebb azonban a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át folyósítható, azonban aki a keresőképtelensége első napját közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő ideig kaphat. A folyósítás időtartamát befolyásolja a folyamatos biztosítási idő és a táppénzelőzmény. Annak meghatározásához, hogy a biztosított mennyi ideig jogosult táppénzre, azaz meddig folyósítható az ellátás, a keresőképtelenség első napjától számított minden naptári napot figyelembe kell venni, mivel a táppénz minden naptári napra jár. Abban az esetben viszont, ha a biztosított betegszabadságra jogosult, a jogosultság időtartamát a betegszabadság lejártát követő naptól kell számítani szintén naptári napokra. 24

25 Előfordulhat az a helyzet, amikor a biztosított táppénzre történő jogosultsága megállapítható ugyan, mert a jogosultsági feltételeknek megfelel, azaz: biztosítottnak minősül és kötelezett pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére azonban a táppénz folyósítás időtartama 0 nap, hiszen a jogosultságot megalapozó biztosítási jogviszonyában nem rendelkezik egyetlen nap folyamatos biztosítási idővel sem. Ez az eset akkor állhat fenn, amikor a keresőképtelenség korábban, vagy azon a napon kezdődik, mint a biztosítási jogviszony. Itt is fontos megemlíteni, hogy a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napok közül azokat, amelyek megelőzik a keresőképtelenség első napján fennálló biztosítás kezdő napját, össze kell számítani a fennálló biztosításban töltött napokkal. Az így összeszámított biztosítási jogviszony időtartamát ahhoz a fennálló jogviszonyhoz kell hozzászámítani, amelyikből a biztosított az ellátást kéri. Ha a biztosított több fennálló jogviszonyából kéri az ellátást, a kérelemmel érintett valamennyi fennálló biztosítási jogviszonyhoz külön-külön hozzá kell számítani a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napoknak a fennálló biztosítás kezdő napját megelőző napjait. 1. Példa: A biztosított a következő biztosítási jogviszonyokkal rendelkezik: tól ig egyéni vállalkozó (86 nap) től ig álláskeresési támogatás (51 nap) től ig munkaviszony (163 nap) től munkaviszony jelenleg is Keresőképtelen tól 8 -as kóddal. Táppénzre a betegszabadság lejártát követő naptól től jogosult. Mivel a jogviszonyok között 30 napnál hosszabb megszakítás nincs, így tól folyamatos a biztosításban töltött idő, a biztosításban töltött napokat a keresőképtelenség kezdetéig ( ig) kell összeszámolni. Biztosításban töltött napok száma tól ig: 348 nap Amennyiben keresőképtelensége fennáll a folyamatos biztosításban töltött idő alapján től 348 napig jogosult táppénzre. 2. Példa: A biztosított től ig munkaviszonyban (872 nap) től ig munkaviszonyban (175 nap) állt, 25

26 től egyéni vállalkozó. Gyermeke én született. Gyermeke jogán től ig aktív jogon, től ig passzív jogon terhességi-gyermekágyi segélyben részesült. Gyermekgondozási díjban passzív jogon, tól ig részesült. Keresőképtelen állományba került től 8 kóddal. Mivel egyéni vállalkozó betegszabadságra nem jár részére, így táppénzre jogosultságának első napja megegyezik a keresőképtelenség első napjával. Mivel a én megszűnt munkaviszony és a án kezdődő egyéni vállalkozás között 30 napnál hosszabb a megszakítás, de a gyermeke után passzív jogon kapott terhességigyermekágyi segély és gyermekgondozási díj jogfenntartó idő, így a biztosításban töltött napokat össze lehet adni. A folyamatos biztosításban töltött időt figyelembe véve től 365 napig jár neki táppénz Táppénzfolyósítás a biztosítási időtől függetlenül Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított. A táppénzre történő jogosultság időtartamát nem kell felülvizsgálni, ha a biztosított folyamatos keresőképtelenség esetén a betegszabadság vagy azt követő táppénzfolyósítás időtartama alatt betölti 18. életévét. Iskolai tanulmányként a nemzeti köznevelésről szóló évi CXC. törvényben és nemzeti felsőoktatásról szóló évi CCIV. törvényben szabályozott alap-, közép- és felsőfokú tanulmányokat lehet figyelembe venni. Az iskolai tanulmányt, a tanulmányi idő tartamától függetlenül figyelembe kell venni és nincs jelentősége annak, hogy a tanulmány milyen módon szűnt meg (befejezte, abbahagyta, kizárták). Az Országos Képzési Jegyzékben (OKJ) szereplő, szakképzést nyújtó tanfolyami képzés időtartamát iskolai tanulmányként nem lehet figyelembe venni még abban az esetben sem, ha nappali tagozaton folyik a képzés. 3. Példa A középiskolai tanulmányokat től ig folytató fiatal, a tanulmányok befejezését követően: től ig áll munkaviszonyban, majd től újabb munkaviszonyt létesít tól keresőképtelen állományba kerül 8 kóddal. 26

27 Időarányosan 3 nap betegszabadságra, tól ig jogosult. A folyamatos biztosításban töltött ideje alapján, a betegszabadság lejártát követő naptól, től 82 nap táppénzre lenne jogosult. Mivel a tanulmányok befejezését követő 180 napon belül biztosítottá vált és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított volt, a folyamatos biztosításban töltött idejétől függetlenül 1 évig jogosult táppénzre Táppénzelőzmény számítása A táppénzjogosultság időtartamának megállapításához szükséges előzményszámításnál figyelemmel kell lenni: a biztosított keresőképtelenné válásának első napjára a jelenlegi keresőképtelenség jogcímére az előzményszámítási időszakban folyósított táppénz jogcímére, valamint a folyamatos biztosítási időre Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani. Nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, beteg gyermek ápolása, vagy közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben. Ha a folyamatos biztosítás időtartama egy évnél rövidebb, a táppénzre való jogosultság időtartamának a megállapításánál előzményként csak a folyamatos biztosítás ideje alatti táppénzfolyósítás időtartamát lehet figyelembe venni. Nem lehet előzményként figyelembe venni azokat a napokat, amelyekre táppénz bármilyen ok miatt nem járt. 4. Példa: A biztosított a következő biztosítási jogviszonyokkal rendelkezik és ezen belül az alábbi időszakokban részesült ellátásban: tól ig egyéni vállalkozó (86 nap) től ig táppénz től ig álláskeresési támogatás (51 nap) től ig munkaviszony (163 nap) tól ig gyermekápolási táppénz től ig táppénz 27