A rendelet 2. (3) bekezdés e) pontja az alábbiak szerint módosul:

Átírás

1 Sárrétudvari Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének.../2015.(IX.24.) számú rendelet-tervezete a szociális igazgatásról és a szociális ellátások helyi szabályairól szóló 20/2015.(VIII.27.) számú rendeletének módosítására Sárrétudvari Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testülete az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontja, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló évi CLXXXIX. tv. 13. (1) bekezdés 8.) pontjában meghatározott feladatkörében eljárva, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény (továbbiakban: Szt.) 1. (2) bekezdésében, a 10. -ában, a 17. (1)-(3) bekezdésében, a 25. (3) bekezdés b.) pontjában, 32. (1) bekezdés b.) pontjában, a 45. (1), (3) bekezdésében, 58/B. (2) bekezdésében, 92. (1) bekezdésében, (2) bekezdés a.) pontjában, a 132. (4) bekezdésében, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény (továbbiakban: Gyvt.) 18. (1) bekezdésében, 20/C (9) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján Sárrétudvari Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének az önkormányzat szervezeti és működési szabályzatáról szóló 1/2015.(I.29.) önkormányzati rendeletének 4. sz. mellékletében meghatározott Szociális, Ügyrendi és Szavazatszámláló Bizottság véleményének figyelembe vételével, valamint a Pénzügyi Bizottság javaslatára az alábbi rendeletet alkotja: A rendelet 2. (3) bekezdés e) pontja az alábbiak szerint módosul: 1. A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlen megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást kell a kérelmekhez csatolni. 2. A rendelet 2. (3) bekezdés f) pontja hatályon kívül helyezve. 3. A rendelet 12. -a az alábbi (8) bekezdéssel egészül ki: (8) Sárrétudvari Nagyközség Önkormányzatának Képviselő-testülete által átruházott hatáskörben a Polgármester a lakosok által fizetendő közműfejlesztési hozzájárulásokhoz támogatást nyújthat. 4. A rendelet 18. (22) bekezdése az alábbiak szerint módosul: (22) Normatív kedvezmények a) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés gyermek után az intézményi térítési díj 100%-át, b) három- vagy többgyermekes családoknál gyermekenként az intézményi térítési díj 100%- át, c) a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek után az intézményi térítési díj 100%-át, d) azután a gyermek után, aki olyan családban él, amelyben a szülő nyilatkozata alapján az egy főre jutó havi jövedelem összege nem haladja meg a kötelező legkisebb munkabér

2 személyi jövedelemadóval, munkavállalói, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal csökkentett összegének 130%-át, az intézményi térítési díj 100%-át, e) nevelésbe vett gyermek esetén az intézményi térítési díj 100%-át kedvezményként kell biztosítani. 5. A rendelet 1. számú melléklete az alábbiak szerint módosul: 1. számú melléklet K É R E L E M Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) Állampolgársága:.. Telefonszám*: cím*: 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) : Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: fő 4. Kérelmező háztartásában élő személyek adatai: Név TAJ Születési helye, ideje Anyja neve

3 5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom a táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma..fő - aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen e személyek száma: fő - aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma..fő. II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi forintban: Jövedelmek típusai Munkaviszonyból, és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás, és egyéb nyugdíjszerű szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Kérelmező Ft/hó III. Lakásviszonyok: A támogatással érintett lakás nagysága:.m 2 A lakásban tartózkodás jogcíme:.. IV. Nyilatkozatok Közeli hozzátartozó Ft/hó a. b. c. d. e. f. Tudomásul veszem, hogy a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott lakhatási támogatást, az önkormányzat rendszeres természetbeni ellátásként nyújtja a szemétszállítás, a vízszolgáltatás, és a villanyáram díjához.

4 A támogatás megállapításánál az önkormányzati tulajdonú közszolgáltatót kell előnyben részesíteni: szemétszállítás, vízszolgáltatás. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10.. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: kérelmező aláírása... a háztartás nagykorú tagjainak aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. *A megfelelő rész aláhúzandó! I. A kérelmező személyes adatai Vagyonnyilatkozat Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év

5 Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. Kérjük az adatlap pontos, olvasható kitöltését! A kérelmet a Sárrétudvari Polgármesteri Hivatal /4171 Sárrétudvari, Kossuth u 72./ lehet benyújtani, ügyfélfogadási időben. K I T Ö L T É S I Ú T M U T A T Ó A kérelemhez az alábbi iratokat kérjük csatolni: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve,

6 c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot) d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlen megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást kell a kérelmekhez csatolni. f) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), g) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, h) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról. 5. A rendelet 2. számú melléklete az alábbiak szerint módosul: 2. számú melléklet KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve: 1.3. Anyja neve: 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): 1.5. Lakóhelye: 1.6. Tartózkodási helye: 1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8. Állampolgársága:

7 1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. 2. A megállapítás jogcímére és a jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 2.1. Kérem a gyógyszertámogatás megállapítását jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel. 3. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok 3.1. A kérelmező családi körülménye: egyedül élő, nem egyedül élő A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma:... fő A B C D E F Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Anyja neve Születési helye, Társadalomideje (év, hó, nap) biztosítási Azonosító Jele Családi kapcsolat megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha a) a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik,

8 b) életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi forintban: A B C 1. A jövedelem típusa Kérelmező A családban élő közeli hozzátartozók Munkaviszonyból és más foglalkoztatási 2. jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, 3. illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres 5. szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi 6. szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem 4. Nyilatkozatok 4.1. Kijelentem, hogy * életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. (* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.) 4.2. Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10.. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

9 Kelt:..., kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása Gyógyszertámogatás abban az esetben állapítható meg, ha az igénylő alanyi vagy normatív jogcímen nem jogosult közgyógyellátásra! A kérelemhez csatolni kell: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot) d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlen megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást kell a kérelmekhez csatolni. f) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), g) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, h) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról, i) a háziorvos igazolása a rendszeres gyógyszerszükségletről és szükségességének várható időtartamáról. 6. A rendelet 3. számú melléklete az alábbiak szerint módosul: 3. sz. melléklet

10 K É R E L E M Temetési támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) Állampolgársága:.. Telefonszám*: cím*: 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) : Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: fő VELEM EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓIM ADATAI : Név Születés helye, ideje Anyja neve Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi okok miatt temetési támogatást szíveskedjenek kiutalni: Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként.

11 Kérelmemhez az alábbi igazolásokat csatolom: a.) jövedelemnyilatkozathoz a jövedelemről és rendszeres ellátásokról szóló igazolást, b.) halotti anyakönyvi kivonat másolata, c.) temetési számla másolata. Sárrétudvari, Kérelmező Nyilatkozat* Nyilatkozom, hogy a temetési költségek finanszírozása érdekében a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban nem részesülök. Nyilatkozom, hogy az elhunyt eltemettetésére ellenszolgáltatás fejében szerződésben nem vállaltam kötelezettséget. Sárrétudvari, Kérelmező J Ö V E D E L E M N Y I L A T K O Z A T Jövedelem típusa 1) Kérelmező 2) Hozzátartozó 3) Hozzátartozó 4) Hozzátartozó 5) Hozzátartozó Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem

12 Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10.. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Dátum: kérelmező aláírása A kérelemhez csatolni kell: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot), d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlen megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást kell a kérelmekhez csatolni. f) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), g) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges,

13 h) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról 7. A rendelet 4. számú melléklete az alábbiak szerint módosul: 4. sz. melléklet K É R E L E M Szociális kamatmentes kölcsön megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) Állampolgársága:.. Telefonszám*: cím*: 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: fő VELEM EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓIM ADATAI : Név Születés helye, ideje Anyja neve

14 5. 6. Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi okok miatt szociális kamatmentes kölcsönt szíveskedjenek megállapítani:* a.) közeli hozzátartozó eltemettetése, b.) lakhatást veszélyeztető ok miatt kialakult rendkívüli élethelyzet elhárítása céljából. * Kérjük a megfelelő részt aláhúzni. Egyéb indokolás: Kérelmemhez az alábbi igazolásokat csatolom: a.) jövedelemnyilatkozathoz a jövedelemről és rendszeres ellátásokról szóló igazolást, b.) halotti anyakönyvi kivonat fénymásolata, c.) lakhatást veszélyeztető tény igazolása. Sárrétudvari, Kérelmező

15 J Ö V E D E L E M N Y I L A T K O Z A T Jövedelem típusa 1) Kérelmező 2) Hozzátartozó 3) Hozzátartozó 4) Hozzátartozó 5) Hozzátartozó Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10.. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Dátum: A kérelemhez csatolni kell: kérelmező aláírása a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot),

16 d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlen megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást kell a kérelmekhez csatolni. f) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), g) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, h) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról. 8. A rendelet 5. számú melléklete az alábbiak szerint módosul: 5. sz. melléklet K É R E L E M Rendkívüli települési támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) Állampolgársága:.. Telefonszám*: cím*: 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: fő

17 VELEM EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓIM ADATAI : Név Születés helye, ideje Anyja neve Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi okok miatt rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek kiutalni:* a) Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet. b) Időszakosan vagy tartósan fennálló létfenntartást veszélyeztető élethelyzet. * Kérjük a megfelelő részt aláhúzni. Egyéb indokolás: Kérelmemhez az alábbi igazolásokat csatolom: a) jövedelemnyilatkozathoz a jövedelemről és rendszeres ellátásokról szóló igazolást, b) rendkívüli élethelyzetet igazoló irat, pl.: gyógyszerköltség, iskoláztatás költsége, c) elemi kár tényét igazoló szakhatóság véleménye. Sárrétudvari, Kérelmező

18 J Ö V E D E L E M N Y I L A T K O Z A T Jövedelem típusa 1) Kérelmező 2) Hozzátartozó 3) Hozzátartozó 4) Hozzátartozó 5) Hozzátartozó Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10.. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Dátum: A kérelemhez csatolni kell: kérelmező aláírása a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot), d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát,

19 a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlen megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást kell a kérelmekhez csatolni. f) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), g) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, h) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról. 9. A rendelet az alábbi 8. számú melléklettel egészül ki: 8. sz. melléklet Kérelem Név:... Születési hely, idő, anyja neve:... Lakcím:... Közműfejlesztés célja:... Közműfejlesztés helye:... Ideje:... Kelt:... aláírás

20 10. (1) A rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba. (2) A rendelet a hatályba lépését követő napon hatályát veszti. Kiss Tibor s.k. polgármester Gyengéné dr. Lévai Adrienn s.k. jegyző A kihirdetés dátuma: szeptember 25. Gyengéné dr. Lévai Adrienn jegyző