A kontrasztanyagok használata

Átírás

1 KONTRASZTANYAGOK Szakmai ajánlás A kontrasztanyagok használata Összeállítás az ESUR 2006-os ajánlásai alapján Kovács Balázs, Karlinger Kinga, Molnár Andrea Ágnes, Balázs György, Bérczi Viktor A jódtartalmú kontrasztanyagok beadásának potenciális veszélyeit minden radiológus ismeri. Az újabb kontrasztanyagok kifejlesztésével a mellékhatások és a szövôdmények elôfordulása számottevôen csökkent. Ennek ellenére igen fontos, hogy minden radiológus naprakészen ismerje a legfrissebb tudnivalókat a kontrasztanyagbeadás kockázatairól. Az alábbiakban az Európai Urogenitalis Radiológiai Társaság (ESUR) Kontrasztanyag-biztonsági Bizottságának (European Society of Urogenital Radiology Safety Committee) 2006-ban megjelentetett ajánlásait tesszük közzé. A teljes angol nyelvû szöveg az irodalmi hivatkozásokkal megtalálható a honlapon. Kiegészítésképpen a rekeszizom alatt végzett angiográfiáknál kontrasztanyag-alternatívaként szóba jövô, a vesefunkciót kímélô szén-dioxidról teszünk említést, valamint összefoglaljuk a legfontosabb tisztázandó körülményeket és az idevágó teendôket (1. táblázat). A KONTRASZTANYAGOK NEFROTOXIKUS HATÁSA A kontrasztanyag indukálta nefrotoxicitás a vesefunkció károsodását jelenti (a szérumkreatinin több mint 25%-os vagy 44 µmol/l-rel történô emelkedése), amely az intravascularis kontrasztanyag beadását követô három napon belül megjelenik, és nincs egyéb ismert ok, amely a károsodást magyarázná. Kockázati tényezôk A nefrotoxikus hatás kockázatát növeli az emelkedett szérumkreatinin-szint (> µmol/l, módszerenként változhat), fôleg ha diabeteses nephropathiában másodlagosan alakul ki, dehidráció, kongesztív cardiomyopathia, 70 évnél idôsebb életkor, továbbá nefrotoxikus gyógyszer egyidejû alkalmazása (például nem szteroid gyulladásgátlók). Azoknál a betegeknél, akik a rizikócsoportba sorolhatók, a következô szempontokra kell figyelni: Hidráljuk megfelelôen a beteget! Ez legalább 100 ml folyadék adását jelenti óránként (per os vagy iv. a klinikai állapottól függôen), négy órával a kontrasztanyag adása elôtt és 1 24 óráig a kontrasztanyag adása után (melegebb környezetben többet). Használjunk alacsony ozmolaritású vagy izoozmoláris kontrasztanyagot! Függesszük fel a nefrotoxikus gyógyszerek adását 24 óráig! Mérlegeljük az alternatív, jódtartalmú kont- DR. KOVÁCS BALÁZS, DR. KARLINGER KINGA: Semmelweis Egyetem, Radiológiai Klinika; Budapest DR. MOLNÁR ANDREA ÁGNES, DR. BALÁZS GYÖRGY, DR. BÉRCZI VIKTOR (levelezô szerzô): Semmelweis Egyetem, Ér- és Szívsebészeti Klinika; 1122 Budapest, Városmajor u berczi@hotmail.com 58 Kovács Balázs: A kontrasztanyagok használata

2 rasztanyagot nem igénylô képalkotó technikák lehetôségét! Ne adjunk magas ozmolaritású kontrasztanyagot! Ne adjunk nagy dózist az alkalmazni kívánt kontrasztanyagból! (A tapasztalatok szerint maximum 2 ml/ttkg ajánlatos.) Ne adjunk mannitolt és diuretikumokat (különösen kacsdiuretikumot: furosemid, etakrinsav, bumetanid, muzolimin, piretamid, torsemid)! Ne végezzünk rövid idôn belül ismételten jódtartalmú kontrasztanyaggal vizsgálatot! A szérumkreatinin-szint meghatározása A vizsgálatot kérô klinikusnak rá kell kérdeznie a betegeknél a következô betegségekre és beavatkozásokra: vesebetegség, vesemûtét, proteinuria, diabetes mellitus, magas vérnyomás, köszvény, nefrotoxikus gyógyszerek szedése. A válaszokat és a betegségekre vonatkozó kórtörténetet a klinikusnak fel kell tüntetnie a vizsgálatkérô lapon, illetve ha van, a hat hónapnál nem régebbi szérumkreatininleletet is rá kell vezetni a lapra. Elektív vizsgálat esetén meg kell gyôzôdni, hogy a fent említett betegségek és/vagy magasabb szérumkreatinin-szint fennáll-e a betegnél, illetve, hogy kapott-e korábban intraarterialis kontrasztanyagot. A szérumkreatinint a vizsgálatot megelôzô hét napon belül kontrollálni kell. Ha magas, akkor ezt a vizsgálatot kérô klinikusnak egy nappal a beavatkozás elôtt közölnie kell a radiológiai osztállyal, hogy ott a szükséges elôkészületeket (a röntgenvizsgálatnál alacsony ozmolaritású vagy izoozmoláris kontrasztanyag alkalmazása, a kontrasztanyag-mennyiség korlátozása, megfelelô hidrálás folytatása, amíg a beteg a vizsgálatra vár) megtehessék. Akut vizsgálat esetén a szérumkreatinin-szint ellenôrzése elhagyható, ám ha a meghatározásához szükséges idô nem veszélyezteti a beteget, akkor elvégzése ajánlott. Azoknak a betegeknek az esetében, akiknél magas szérumkreatinin-szintet találtak, elôször mérlegelni kell más, jódtartalmú kontrasztanyagot nem igénylô képalkotók használatának lehetôségét. Továbbá 24 órára abba kell hagyatni a nefrotoxikus gyógyszerek szedését, és meg kell gyôzôdni a beteg megfelelô hidrálásáról. A vizsgálat során alacsony ozmolaritású vagy izoozmoláris kontrasztanyagot kell használni. Funkcionális vesekárosító gyógyszerek: ACEgátlók, NSAID-ek. Organikus vesekárosodást okozók: aminoglycosidok, vancomycin, cisplatin, amphotericin. Dialízis és kontrasztanyag adása Hemodializált betegeknél el kell kerülni az ozmotikus és a folyadéktúltöltést. Ugyanakkor nem szükséges a kontrasztanyag adását a dialízishez igazítani, és a kontrasztanyag eltávolításához sem szükséges külön dialízis. Súlyosan károsodott vesefunkciójú betegek esetében ügyelni kell a megfelelô hidrációra (lásd feljebb), és kis dózisú, alacsony ozmolaritású kontrasztanyagot kell használni. Külön hemodialízis nem szükséges a vizsgálat után. MR-vizsgálatok esetén kerülni kell a 0,3 mmol/ttkg-ot meghaladó, gadolíniumalapú kontrasztanyag használatát. Peritonealisan dializált betegeknél a csökkent vesefunkció kímélése miatt figyelemmel kell lenni a nefrotoxicitásra vonatkozó fentebbi ajánlásokra, de hidráció elôtt fel kell mérni a beteg aktuális folyadék-háztartásának állapotát. Külön hemodialízis nem szükséges a vizsgálat után. MR-vizsgálatok esetén a gadolíniumalapú kontrasztanyag dózisa nem haladhatja meg a 0,3 mmol/ttkg-ot. Kontrasztanyag adása metformint szedô diabeteseseknél Minden biguanidszármazékot szedô cukorbetegnél ellenôrizni kell a szérumkreatinin-szintet a vizsgálat elôtt. A kontrasztanyagok közül az alacsony ozmolaritásúakat ajánlott használni. Elektív vizsgálat során ha a szérumkreatininszint nem emelkedett a metformin szedését elég a vizsgálatkor abbahagyni, utána pedig 48 óra múltán adható vissza, ha a szérumkreatinin-szint változatlanul normális. Ha a vesefunkció károsodott, a metformin szedését fel kell függeszteni 48 órával a kontrasztanyag adása elôtt. Vizsgálat után 48 órával adható újra, ha a vesefunkció és a szérumkreatininszint változatlan a kiindulási állapothoz képest. Akut vizsgálatnál, ha a szérumkreatinin-szint nem emelkedett, akkor az elektív vizsgálatnál leírtak irányadóak. Károsodott vesefunkció vagy a sürgôsség miatt nem ismert állapot esetén mérlegelni kell a kockázatokat és az elônyöket. Ha kontrasztanyag adása szükséges, a következô szempontokra kell ügyelni: A metformin adását le kell állítani. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):

3 1. táblázat. A legfontosabb kérdések és teendôk kontrasztanyag adása elôtt Kérdés Kórtörténetében szerepel-e a következôk bármelyike? Diabetes, proteinuria, vesebetegség, vesemûtét, hypertensio, köszvény, kongesztív cardiomyopathia, 70 évnél idôsebb kor Diabetes esetén szed-e metformintartalmú szert? Nefrotoxikus gyógyszereket szed-e? (NSAID, antobiotikumok bizonyos csoportjai stb.) Elôfordult-e korábban kontrasztanyag-allergia? Megfelelôen hidrált-e a beteg? Ha a páciens nô: várandós-e? Teendô Ha igen: a szérumkreatinin-szint kontrollálása. Ha igen: a metforminterápia felfüggesztése! Ennek idôtartama a szérumkreatinin-szinttôl függ. Ha normális: a vizsgálattól kezdve és utána 48 óráig. Ha emelkedett: a vizsgálat elôtt 48 órával és utána 48 óráig. A metformin visszaadása elôtt a szérumkreatinin-szint kontrollja szükséges. Ha igen: a gyógyszerszedés felfüggesztése minimum 24 órára. Ha igen: a korábban mellékhatás(oka)t provokáló kontrasztanyag mellôzése. Szteroidprevenció csak legalább hat órával a vizsgálat elôtt adva hatásos. Ha nem: a vizsgálat elôtt négy órával 100 ml/h, vizsgálat után 1 24 óráig 100 ml/h folyadék. Ha igen: jódtartalmú kontrasztanyag adása csak kivételes esetben jöhet szóba. Ha adtunk, szülés után az újszülött pajzsmirigyfunkcióját kontrollálni kell az elsô héten. (Sugárvédelmi szabályok!) MR-vizsgálat esetén mangánalapú kontrasztanyag adása kontraindikált. Biztosítani kell a megfelelô hidrálást (legalább 100 ml/óra folyadék per os vagy fiziológiás só iv óráig a kontrasztanyag adása után meleg környezetben többet). Monitorozni kell a vesefunkciót (szérumkreatinin-szint), a szérumlaktátszintet és -ph-t. Figyelni kell a laktátacidózis tüneteire (hányinger, hányás, somnolentia, letargia, epigastrialis fájdalom, szapora légzés, hasmenés, szomjúságérzés, étvágytalanság). Laktátacidózisra utaló laborértékek: ph <7,25, szérumlaktát >5 mmol/l. Magyarországon kapható metformintartalmú készítmények: Adimet, Avandamet, Gluformin, Metformin, Maformin, Meforal, Meglucon, Merckformin, Metfogamma, Metrivin. Gadolínium használata röntgenvizsgálatokhoz Röntgenvizsgálatoknál a gadolínium használatát a jódos kontrasztanyagok helyett hivatalosan nem hagyták jóvá. Az eddig ismertetett esetekben akkor használtak gadolíniumot jódtartalmú kontrasztanyag helyett, ha szignifikáns vesekárosodást találtak, ha korábban súlyos mellékhatás jelentkezett jódtartalmú kontrasztanyag adásakor, vagy ha a beteg radioaktívjód-kezelés elôtt állt. Az ESUR jelenlegi álláspontja szerint a nefrotoxicitás elkerülésére nem ajánlott gadolínium használata, mivel vesefunkció-károsodás esetén nefrotoxikus hatása még nagyobb, mint a jódtartalmú kontrasztanyagoké ekvivalens sugárelnyelô dózisban. Ugyanakkor a vesekárosító hatás elkerüléséhez ajánlott maximum 0,3 mmol/ttkg-os dózis a legtöbb esetben nem ad kellô kontrasztot, azaz diagnosztikus információt. A KONTRASZTANYAGOK NEM VESÉT ÉRINTÔ MELLÉKHATÁSAI Azoknál a betegeknél kell számítani nem vesét érintô túlérzékenységi reakció fellépésére, akiknél korábban már elôfordult, illetve asthmában vagy kezelést 60 Kovács Balázs: A kontrasztanyagok használata

4 igénylô allergiában szenvednek. A túlérzékenységi reakció elkerülésére nem ionos kontrasztanyag használata részesítendô elônyben. Ha mégis ionos kontrasztanyagot kell használni, premedikációban ajánlott részesíteni a beteget. Nem ionos kontrasztanyag esetén a premedikáció hasznáról megoszlanak a vélemények. Premedikációra kortikoszteroidot (30 mg prednisolon vagy 32 mg methylprednisolon per os, 12 és két órával a vizsgálat elôtt) és H 1 és H 2 antihisztaminokat (ennek hatékonyságáról megoszlanak a vélemények) adunk. Ha a kortikoszteroidokat nem adjuk legalább hat órával a kontrasztanyag adása elôtt, akkor a profilaxis hatástalan. A vizsgálóhelyiségben ott kell lenniük a resuscitatióhoz szükséges gyógyszereknek. A beteget a kontrasztanyag adása után percig meg kell figyelni. Ha nem intravascularis kontrasztanyag adásánál felmerül az intravasatio lehetôsége, ugyanezeket az elôvigyázatossági lépéseket kell megtenni. Teendôk mellékhatás fellépésekor: Hányinger, hányás: Enyhe esetekben szupportív terápia, egyébként antiemetikumok. Urticaria: Enyhe esetben szupportív terápia, egyébként antihisztamin, súlyos esetben adrenalin (0,1 0,3 mg im.). Bronchospasmus - oxigén maszkon át (6 10 l/min), - β 2 -agonista inhalátor, - adrenalin: normális vérnyomás esetén 0,1 0,3 mg im., gyermeknél 0,01 mg/ttkg maximum 0,3 mg; alacsony vérnyomás esetén 0,5 mg im., gyermeknél 0,01 mg/ttkg im. Gégeoedema - oxigén (6-10 l/min), - im. adrenalin 0,5 mg im. Hypotensio - a beteg lábának megemelése, - oxigén maszkon át (6-10 l/min), - iv. folyadék gyors adása (fiziológiás só, Ringer-laktát), - ha ezek nem elegendôek: adrenalin 0,5 mg im., - ha bradycardia is társul, akkor (adrenalint nem adunk) atropin 0,6 1,0 mg iv., ha szükséges három-öt perc után ismételni, maximum 3 mg-ig, gyerekeknél 0,02 mg/ttkg iv. (maximum 0,6 mg egy dózisban). Anaphylaxiás reakció - resuscitatiós team hívása, - légutak szabaddá tétele (leszívás, ha szükséges), - hypotensio esetén a beteg lábának megemelése, - oxigén maszkon át (6-10 l/min), - adrenalin im. 0,5 mg, szükség esetén ismételni; gyermekeknél 0,01 mg/ttkg maximum 0,3 mg, - folyadék iv. (fiziológiás só, Ringer-laktát), -H 1 -blokkoló, például diphenhydramin mg iv. A kontrasztanyagoknak késôi mellékhatása (a kontrasztanyag-beadást követô egy óra után, de egy héten belül) is elôfordulhat. Számos tünet jelentkezését leírták késôi reakcióként, valójában azonban csak a bôr eruptiói tartoznak ide. Azoknál kell számítani rá, akiknél korábban már elôfordult, vagy interleukin-2-terápiában részesülnek. Profilaxis: 30 mg prednisolon vagy 32 mg methylprednisolon per os 12 és két órával a vizsgálatot megelôzôen (ha a kortikoszteroidokat nem adjuk legalább hat órával a kontrasztanyagadás elôtt, akkor a profilaxis hatástalan); H 1 - és H 2 -antihisztaminok ennek hatékonyságáról megoszlanak a vélemények. Profilaxis azoknak ajánlott, akiknél korábban súlyos formában jelentkezett késôi mellékhatás. E GYÉB KONTRASZTANYAG- SZÖVÔDMÉNYEKRE VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK A kontrasztanyag extravasatiója A kontrasztanyag extravasatiója általában kisebb sérülésekkel jár, súlyosabb esetekben azonban a bôr ulceratióját, az érintett lágy rész necrosisát vagy kompartmentszindrómát okozhat (kompartment- vagy rekeszszindróma: idegek, erek, inak duzzadás miatti kompressziója az izmokat borító fasciarekeszekben). Különösen akkor fordulhat elô, ha injektort használunk, és ha kisebb, distalisabb vénát szúrunk, vagy ha nagy dózist és magas ozmolaritású kontrasztanyagot adunk. Kisebb sérüléseknél elegendô a terület jegelése, súlyosabb esetekben sebész bevonása szükséges. Jódos kontrasztanyag alkalmazása pajzsmirigybetegeknél Jódos kontrasztanyag abszolút kontraindikációja a manifeszt hyperthyreoidismus. Graves Basedowkórnál, multinodularis golyva és autonóm pajzsmirigy esetén jódos kontrasztanyag adása után thy- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):

5 reotoxicosis kialakulása lehetséges. E betegségek fennállásakor iv. kolangiográfiás kontrasztanyag nem adható. Profilaxis a magas kockázatú betegeknél szükséges. Kontrasztanyag adása után endokrinológusnak kell megfigyelnie a beteget. Radioaktívjód-terápiánál a kezelés elôtti két hónapban nem kaphat a beteg jódos kontrasztanyagot. A pajzsmirigy izotópos vizsgálatát legalább két hónapig kerülni kell jódos kontrasztanyag alkalmazása után. Pulmonalis hatások Pulmonalis hypertensio, asthma bronchiale vagy kezdôdô szívelégtelenség fokozott kockázatot jelent, alacsony ozmolaritású, kis dózisú kontrasztanyag használandó. Katecholamint termelô tumorok Ilyen tumorok lokalizációjához iv. kontrasztanyag adása elôtt α- és β-adrenerg-receptor-blokádot kell létrehozni orálisan adható α- és β-receptorblokkolókkal, míg intraarterialis kontrasztanyag adásánál ezt további iv. phenoxybenzaminnal egészítjük ki a vizsgálatot kérô klinikus felügyeletével. Jódos kontrasztanyag esetén a nem ionizáló használandó. Incidentaloma karakterizálásához nem szükségesek speciális elôkészületek, jódos kontrasztanyag alkalmazásakor ebben az esetben is nem ionizálót használunk. Jódos kontrasztanyag és gadolínium alkalmazása terhesség és szoptatás alatt Jódos kontrasztanyag terhesség alatt csak kivételes esetben alkalmazható. Szülés után az elsô héten az újszülött pajzsmirigyfunkcióját kontrollálni kell. Szoptatás alatt alkalmazott jódos kontrasztanyag nem befolyásolja a csecsemô további táplálását. Gadolínium ha MR-vizsgálat szükséges adható várandós nônek, és a szoptatás is folytatható. (Megjegyzés: A gadolínium a köldökzsinóron keresztül a magzati vesébe kerül és utána visszatér a keringésbe, így a felezési ideje jelentôsen megnô. Nincs egyértelmû adat ugyan a magzati vese károsítására, de véleményünk szerint lehetôleg kerülni kell az adását terhességben és szoptatás alatt is.) Károsodott vesefunkciójú terhes nônél a fent leírtak szerint járunk el. Kontrasztanyagok és gyógyszerek interakciója A kontrasztanyagok más szerekkel egy fecskendôben nem keverhetôk. Vesekárosító gyógyszerek szedése esetén a fent leírtak szerint járunk el. Hydralazin szedésekor kontrasztanyag adása kerülendô. A kontrasztanyag-beadást követô 24 órán belül ne végezzünk nem sürgôs vér- és vizeletvizsgálatokat! (A beadott és vese által kiválasztott kontrasztanyag befolyásol bizonyos laboratóriumi értékeket.) Ultrahang-kontrasztanyagok Az ultrahangvizsgálatokhoz használt kontrasztanyagok biztonságosak. A fellépô mellékhatások ritkák és általában nem súlyosak, kezelés nélkül elmúlnak. Beadásuk elôtt ellenôrizni kell, nem allergiás-e a beteg valamelyik komponensre. Extracelluláris és májspecifikus MR-kontrasztanyagok Az extracelluláris MR-kontrasztanyagok biztonságosak, mellékhatások ritkán fordulnak elô. A májspecifikus MR-kontrasztanyagnál kontraindikációt jelent az ismert túlérzékenység, vas-oxidok esetén a vas- vagy dextránallergia, mangánalapú kontrasztanyagnál a terhesség, a lactatio és a súlyos májkárosodás. A vas-oxid típusú kontrasztanyagok óvatosan alkalmazhatók haemosiderosisban vagy haemochromatosisban szenvedô betegeknél, a mangánalapú kontrasztanyagok májkárosodásban és szívelégtelenségben szenvedôknél, a gadolíniumalapúak máj- és veseelégtelenségben. Báriumos kontrasztanyagok Kontraindikációt a bélsérülés vagy annak gyanúja, illetve az ismert túlérzékenység jelent. Fokozott óvatossággal adható extensiv colitis, bélstricturák fennállása esetén. A vizsgálat komplikációja lehet intravasatio, aspiráció és csökkent motilitás. 62 Kovács Balázs: A kontrasztanyagok használata

6 S ZÉN- DIOXID ALKALMAZÁSA KONTRASZTANYAGKÉNT ANGIOGRÁFIÁKBAN Ezt a kérdést az ESUR ajánlásában nem tárgyalták. A szén-dioxid alkalmazása rekeszizom alatt végzendô angiográfiákban felmerülhet bizonyos esetekben, kihasználva, hogy a szén-dioxid nem allergizál, nem nefrotoxikus és nagyon olcsó: ha a beteg kórtörténetében súlyos kontrasztanyag-allergia szerepel, ha nem vizsgálható MR-rel, ha a szén-dioxid használata kimutatott elônyökkel jár (TIPS, gastrointestinalis vérzések, aorta stent graft). Mellékhatásaiként leírtak hasi fájdalmat, tenesmust, hányingert és paraesthesiát az alsó végtagon. Használata abszolút kontraindikált cerebralis vagy felsô végtagi angiográfiáknál, illetve bal-jobb intracardialis sönt esetén. Ugyanakkor kerülendô nitrogén-oxydullal történô altatáskor, mert a nitrogén-oxid diffundálhat a szén-dioxid buborékokba, ezáltal a buborékok mérete megnô és kevésbé lesznek oldhatók a plazmában, így pedig elzárhatnak nagyobb ereket. Irodalom 1. Thomsen HS (ed.). Contrast Media: Safety issues and ESUR guidelines. Heidelberg: Springer Verlag; European Society of Urogenital Radiology. Guidelines on Contrast Media. Version Shaw DR, Kessel DO. The current status of the use of carbon dioxide in diagnostic and interventional angiographic procedures. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29: Kommentár Az utóbbi idôben egyre nagyobb hangsúlyt kaptak a szakirodalomban a kontrasztanyagok. Ismét elôtérbe kerültek az általuk okozott reakciók, szövôdmények, mind a hagyományos jódtartalmú röntgendiagnosztikai készítményeknél, mind pedig a gadolíniumtartalmú MR-kontrasztanyagoknál. Ez utóbbi viszonylag új megfigyelés, mert eddig MR-kontrasztanyag okozta reakcióról, szövôdményrôl csekély számú közlemény jelent meg az irodalomban. A szerkesztôség felkérésére összeállítás készült a kontrasztanyagokkal kapcsolatos tudnivalókról. Az itt olvasható három közleményt (58., 64., 68. oldal) azzal a céllal adjuk közre, hogy hangsúlyozzuk, a radiológusnak a kontrasztanyagok beadása elôtt feltétlenül tájékozódnia kell a betegek állapotáról, elôzô betegségeirôl, különösen a beszûkült vesefunkcióval járó kórképekrôl. Mindenképpen ajánlatos, hogy ismerjük a beteg vesefunkciós értékeit, azok normális volta esetén kevésbé kell tartanunk a kontrasztanyag beadásával járó kockázattól. Jódos kontrasztanyag használatánál a közöltek szerint még normális vesefunkció esetén is elôfordulhat vesekárosodás (nagy ozmolalitású, nagy koncentrációjú kontrasztanyagok), így a vizsgálatot követô hidrálás szükségességérôl külön tájékoztatni kell a betegeket. Gadolíniumtartalmú anyagot, bármilyen kötésben is vinnénk be, csak normális vesefunkció esetén adjunk, mivel a leírt szövôdményekrôl szóló közlemények minden esetben oki tényezôként említik a súlyosan beszûkült vesefunkciót. Kisebb mértékben szûkült vesefunkció esetén figyelembe kell venni a vizsgálat várható hasznát és az esetleges szövôdmény kockázatát. dr. Lombay Béla M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):