1. oldal HITELKÉRELEM Egyéni vállalkozók, őstermelők részére területalapú támogatás előfinanszírozásához I. Általános információk 1. A vállalkozó, őstermelő főbb adatai: Név Anyja neve: Szül.helye Szül.ideje Lakcím Regisztrációs szám Vállalkozói ig. vagy őstermelői ig. száma Adószám: MVH regisztrációban bejelentett bankszámlaszám 2. A vállalkozás telefonszáma: fax: adószáma: KSH száma: E-mail címe: bankszámla számai: Pénzintézet neve Számlaszám vállalkozói igazolvány kiállítás kelte: foglalkoztatottainak száma: ebből főfoglalkozású: mellékfoglalkozású: 3. Fő tevékenységi kör, TEÁOR kód:
2. oldal 4. Megelőző két év adatai: Megnevezés/Időszak 2011. év 2012. év Árbevétel: Eredmény: II. Hitelkérelem 1. Az igényelt támogatás adatai Az igényelt támogatás jogcíme ( tevékenység, cél):...... A művelt termőterület adatai: 2012. Év tény 2013. Év várható Növények Terület (Ha) Termésátlag (t/ha) Termelt menny. (t) Átlagár (Ft/t) Árbev. Önktg. Terület (Ha) Termésátlag (t/ha) Termelt menny. (t) Átlagár (Ft/t) Árbev. Önktg. Összesen X X X X A művelt területből: Saját tulajdonú Bérelt terület, a bérleti szerződések lejárata, éves bérleti díj Az igényelt támogatás összege: a) SAPS... b) AKG*... *AKG támogatás csak a Takarékszövetkezet által 2010. évre kiadott feltételeknek megfelelő ügyfél esetén kerülhet finanszírozásra
3. oldal 2. Az igényelt hitel jellege: Éven belüli / Éven túli lejáratú forgóeszközhitel A hitel célja:... A hitel összege:... Törlesztés ütemezése:... A hitel fedezeteként felajánlott biztosítékok: Egységes területalapú támogatás Takarékszövetkezetre történő engedményezése. 3. Főbb vevők/pénzügyi teljesítés formája: Összes vevői követelés az adatlap kitöltésének időpontjában: Ebből lejárt követelések vevőnként Vevő neve Időtartam (napok száma) Követelés összege (Ft.) Intézkedési terv 4. Főbb szállítók/pénzügyi teljesítés formája Összes szállítói tartozás az adatlap kitöltésének időpontjában: Ebből lejárt tartozás szállítónként Szállító neve Időtartam (napok száma) Tartozás összege (Ft.) Intézkedési terv 5. Más pénzintézettel szemben fennálló kötelezettségek, pénzintézeti kapcsolatok: Pénzintézet neve Hitel típusa Szerződött összeg Eredeti futamidő Kezdete Vége Fennálló tartozás Törlesztő részlet /esedékesség/ Biztosíték
6. Egyéb hiteltartozások (tagi kölcsön, magán- és céghitel): Kölcsönt nyújtó neve Kölcsön összege Kölcsön-nyújtás időpontja 4. oldal Esedékesség (tervezett) időpontja 7. Lízingdíj tartozások: Lízingbe adó neve Lízingtartozás összege Esedékesség gyakorisága (hó/n.év) Esedékességkor fizetendő összeg Lízingtartozás lejárata 8. Adó- és TB tartozások: Összege Ebből lejárt Esedékessége 9. A vállalkozás eszközein (készleteken, ingatlanokon) milyen mértékben és milyen időtartamra szerzett más szervezet zálogjogot. Zálogjogosult Zálogtárgy Összeg Lejárat
5. oldal Nyilatkozat: A vállalkozás ellen nincs folyamatban lévő peres ügy, a mellékletként becsatolt dokumentumok a vállalkozás pénzügyi, piaci, gazdálkodási helyzetéről objektív képet alkotnak. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a hitelkérelemben és mellékleteiben közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a vállalkozás működése, adósságai, mérlegen belüli és kívüli kötelezettségei tekintetében teljeskörűek, mindenben lényeges, valós információt tartalmaznak. Hozzájárulok azoknak a hitelnyújtó által történő kezeléséhez. Kelt:... aláírás Tájékoztatjuk, hogy a Hitelintézet kirendeltségein, illetve honlapján az Általános Üzletszabályzatunk, valamint az Általános Szerződési Szabályok megtekinthetők. Kérjük, hitelfelvétel előtt tájékozódjon általános feltételeinkről.