BELÉPÉSI NYILATKOZAT. Alulírott Név 1 : Lakcím 2 : / Székhely

Hasonló dokumentumok
ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

TAGSÁGI BELÉPÉSI NYILATKOZAT

Adatkezelési tájékoztató

Adatkezelési Szabályzat

Belépési nyilatkozat és hozzájárulás. Alulírott, ezúton nyilatkozom, hogy a Franciaországi Ösztöndíjasok Egyesülete rendes tagjai sorába lépek.

Személyes adatok kezelésére vonatkozó információk. A Rendelet 13. cikke szerinti információk és kiegészítő információk

Adatkezelési tájékoztató

Korda Filmstúdió Ingatlanhasznosító és Szolgáltató Korlátolt Felelősségű Társaság adatkezelési tájékoztató

Adatkezelési tájékoztató

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ ÖSSZEFOGLALÓJA A MAGYAR VÉDJEGYVÉDJEGY EGYESÜLET TAGSÁGA ÉS TAGI KAPCSOLATTARTÓK RÉSZÉRE Ez az adatkezelési tájékoztató a

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ. rövidített megnevezés: Hunnia Kuvasz Egyesület

PÁLYÁZATI ADATLAP 2018.

A honlapon végzett adatkezelések jogszabályi háttere, jogalapja, célja, a kezelt személyes adatok köre, valamint az adatkezelés időtartama

KAPCSOLATTARTÁS CÉLJÁBÓL KEZELT SZEMÉLYES ADATOKRA VONATKOZÓ ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

VAILLANT EXCELLENCE PARTNER PROGRAM ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓJA

Egészség és Egység a Természettel Egyesület Adatkezelési Tájékoztató

Adatvédelmi és adatkezelési szabályzat Hatályos: től visszavonásig

Adatkezelési tájékoztató, és nyilatkozat

Adatkezelési tájékoztató (

Adatkezelési tájékoztató. A Stúdió Liszt Zeneművészeti Kft. adatkezelési tájékoztatója

Adatkezelési tájékoztató

ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

A MAGYAR TURISZTIKAI ÜGYNÖKSÉG ZRT. (az MTÜ - PARTNER BÁZISRA vonatkozóan)

Adatkezelési Tájékoztató a Magyar Csillagászati Egyesület Tagnyilvántartásához

Adatkezelési szabályzat Tájékoztatás személyes adat kezeléséről

Adatvédelmi tájékoztató

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ. /Hatályos: szeptember 12. napjától/

Adatkezelési tájékoztató

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓJA

Részvételi és játékszabályzat, Adatvédelem

Adatkezelési tájékoztató. a Hivatal hangfelvétel készítésének az alkalmazásáról a telefonos ügyfélszolgálat során

ADATVÉDELMI SZABÁLYZAT

Adatkezelési tájékoztató

Adatkezelési tájékoztató. a honlap adatkezeléséről

Adatkezelési tájékoztató

Adatkezelési Tájékoztató a Szolnoki Honvéd Sportegyesület Tagnyilvántartásához

ADATVÉDELMI TÁ JÉKOZTATÓ

BEVEZETÉS, ELŐZMÉNYEK

A Belügyminisztérium, mint adatkezelő (a továbbiakban: Adatkezelő) az Ön által a regisztráció során megadott adatokat, azaz az Ön

Adatkezelési és adatvédelmi tájékoztató

ADATKEZEKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ - 1. számú melléklet

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

2. SZÁMÚ MELLÉKLET A KALANDFARM ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ. Személy- és vagyonőrök 40 órás képzése

HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT

Adatkezelési tájékoztató. 1. Adatkezelő neve, elérhetőségei. Az adatkezelő megnevezése: Radek Kilevnik egyéni vállalkozó. (a továbbiakban: Adatkezelő)

Adatkezelési tájékoztató

Kamera szabályzat. Kamera szabályzat

PÁLYÁZATI ŰRLAP ÖSZTÖNDÍJ RENDSZERŰ TÁMOGATÁS KIEMELKEDŐ TANULMÁNYI EREDMÉNYŰ FELSŐ TAGOZATOS TANULÓK SZÁMÁRA. a tanévre vonatkozóan

Adatkezelési tájékoztató

TÁJÉKOZTATÓ. személyes adatok kezeléséről

Adatvédelmi nyilatkozat Magyar Állami Eötvös ösztöndíj és Collegium Hungaricum programhoz kapcsolódó adatkezeléshez

ADATVÉDELMI FELTÉTELEK

ADATVÉDELMI NYILATKOZAT

Adatkezelési tájékoztató

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ Munkaerő toborzásra vonatkozóan

ADATKÉRŐ LAP SZEMÉLYES ADATOK HOZZÁJÁRULÁSON ALAPULÓ KEZELÉSÉHEZ INFORMÁCIÓK:

Adatkezelési tájékoztató

UNICEF fotópályázat Adatkezelési Tájékoztató

ÖTKERT KFT. ADATVÉDELMI SZABÁLYZATA. 1. Az adatkezelés elvei

ADATVÉDELMI NYILATKOZAT

Adatvédelmi tájékoztató

Adatkezelési tájékoztató az Alkotmánybíróság honlapján található ügyfélkapun megadott adatok kezeléséhez május 25.

MÁV Zrt. felsőoktatási ösztöndíj Adatkezelési tájékoztatója

Internetes kapcsolatfelvételre vonatkozó adatkezelési tájékoztató

TÁJÉKOZTATÓ a díjmentes készpénzfelvételt lehetővé tevő fogyasztói nyilatkozatok Központi Nyilvántartásáról

1036 Budapest, Perc utca 2. Tel: Honlap: Adatvédelmi tájékoztató

Adatvédelmi nyilatkozat

A honlappal kapcsolatban a személyes adatok kezelője a Finta és Társai Építész Stúdió Kft. (1055, Budapest, Szent István krt. 11.).

Adatkezelési tájékoztató

Adattörlés az adatok felismerhetetlenné tétele oly módon, hogy a helyreállításuk többé nem lehetséges.

Adatkezelési tájékoztató

PÁLYÁZATI ADATLAP. a Wacław Felczak Alapítvány ÖRÖKÉLETŰ TÖLGY című pályázati felhívásához (természetes személyek számára)

VASAS-PASARÉT ALAPÍTVÁNY TÁJÉKOZTATÁS ADOMÁNYOZÓ ADATKEZELÉSÉRŐL

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

ADATVÉDELMI ÉS ADATKEZELÉSI SZABÁLYZAT

ADATVÉDELMI NYILATKOZAT

A D A T K E Z E L É S I T Á J É K O Z T A T Ó

Adatvédelmi tájékoztató

ADATKEZELÉSI SZABÁLYZAT AZ EGYESÜLETI TAGOK NYILVÁNTARTÁSA VONATKOZÁSÁBAN. HATÁLYA: január 1.

Szindbád Rendezvényterem és Közösségi Iroda Adatvédelmi Szabályzat

ADATVÉDELMI SZABÁLYZAT

NAIH-71997/ hírlevél küldés, direkt marketing, Az adatkezelő adatai, elérhetősége:

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

Adatvédelmi Tájékoztató

ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ

OTTHONFELÚJÍTÁSI TÁMOGATÁS PÁLYÁZATI ŰRLAP. a évre vonatkozóan.

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

Adatkezelési tájékoztató

ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ A JÁTÉKOSVÉDELMI NYILVÁNTARTÁSRÓL. 1. Az adatkezelés jogszabályi háttere

2. az adatkezelésre és az adatfeldolgozásra jogosult személyekről;

ADATKEZELÉSI SZABÁLYZAT A VARGA+SONS WEBOLDALALÁN KAPCSOLATFELVÉTEL SORÁN MEGADOTT ADATOK VONATKOZÁSÁBAN HATÁLYA: MÁJUS 25.

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ

ADATVÉDELMI IRÁNYELVEK. Utolsó módosítás dátuma: november 13.

ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ A VOLT ANYÁK NAPI FACEBOOK-OS JÁTÉKBAN VALÓ RÉSZVÉTELHEZ

Adatvédelmi tájékoztató Készült:

Adatkezelési tájékoztató

Átírás:

Alulírott Név 1 : Lakcím 2 : / Székhely BELÉPÉSI NYILATKOZAT kijelentem, hogy a Magyar Versenyjogi Egyesületbe egyéni / jogi személy tagként kívánok belépni. Kijelentem, hogy az Egyesület Alapszabályát megismertem, magamra nézve kötelezőnek fogadom el és mindenkori tagdíjfizetési kötelezettségemnek határidőben és maradéktalanul eleget teszek. Tudomásul veszem, hogy a tagdíj egyéni tagok részére 20.000 Ft / év, jogi személy tagok számára 50.000 Ft / év. Tag és a kapcsolattartó adatai: Postacím 3 Számlázási név és cím 4 Tag elérhetőségei 5 E-mail: Telefon: Név: Kapcsolattartó és elérhetőségei: 6 E-mail: Telefon: Egyéni tag foglalkozása 7 Egyéni tag életkora 8 Mellékelve: Adatkezelési Nyilatkozat, melynek kötelező a kitöltése a tagsághoz Budapest, 201_, hó nap Teljes név (nyomtatott betűvel): Aláírás 1 2 3 Kitöltendő, ha lakcímtől, székhelyétől eltérő címre kér kézbesítést 4 Kitöltendő, ha a számlát nem a tag nevére és címére kéri kibocsátani 5 6 Kitöltendő, ha a tag kapcsolattartóval rendelkezik 7 Megadása önkéntes és nem feltétele a tagságnak 8 Megadása szükséges, ha a tag életkoron alapuló tagdíjkedvezményt kíván érvényesíteni 1

ADATKEZELÉSI NYILATKOZAT Alulírott tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozatba foglalt adatszolgáltatásom önkéntes hozzájáruláson alapul. A belépési nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Versenyjogi Egyesület az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Infotv.) 5. (1) bekezdés (a) pontja alapján, továbbá 2018. május 25. napjától a 2016/679. számú EK rendelet 6. cikk (a) és (b) pontja alapján a jelen nyilatkozatban megadott személyes adataimat (név, cím, elérhetőségi adatok, munkáltató neve, kapcsolattartó neve, elérhetőségei, tagság kezdete, tagság típusa, életkor, foglalkozás, velem való kommunikáció adatai, számlázási adatok, versenyjogi szakmai álláspont, munkacsoport tagságok) az egyesületi tagságból eredő jogok gyakorlása, illetőleg kötelezettségek teljesítése céljából - tagsági jogviszonyom és az abból származó jogok és kötelezettségek megszűnéséig - kezelje. Tudomásul veszem, hogy a tag foglalkozására vonatkozóan megadott adat szakmai kompetencián alapuló, egyéni üzenetek eljuttatása céljából kerül rögzítésre, mely adat megadása önkéntes és nem feltétele a tagságnak. Az életkor adat megadása önkéntes, és azt akkor szükséges megadni, ha az egyéni tag életkoron alapuló tagdíjkedvezményt érvényesít. Amennyiben az Egyesület munkája keretében jogalkotással vagy versenyhivatali közleménnyel kapcsolatos szakmai konzultációban veszek részt, tudomásul veszem, hogy a Magyar Versenyjogi Egyesület kifejezett eltérő rendelkezésem hiányában - az Infotv. 6. (7) bekezdése alapján a nevem és elérhetőségi adataim szakmai konzultációt lefolytató szervhez való továbbításához, illetőleg az adatok konzultációval kapcsolatos nyilvánosságra hozatalához az önkéntes hozzájárulásomat megadottnak tekinti. Az alább felsorolt adatkezelésekhez (adattovábbításokhoz) adok önkéntes hozzájárulást (a bejelölt négyzetnek megfelelően): Hozzájárulok egyesületi fogadásához hírlevél Az Infotv. 5. (1) bekezdés a) pontja alapján és 2018. május 25. napjától a 2016/679. számú EK rendelet 6. cikk (a) pontja alapján jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Versenyjogi Egyesület az Egyesület szakmai és tudományos tevékenységével, konferenciákkal, jogszabályi konzultációkkal, illetőleg versenyjoggal kapcsolatos közvetlen megkereséseket, híreket és hírleveleket juttasson el számomra mind elektronikus, mind pedig postai úton és ebből a célból nevemet és elérhetőségi adataimat (nevem és postacímem) hozzájárulásom visszavonásáig kezelje. Hozzájárulok LIDChírlevél fogadásához A Magyar Versenyjogi Egyesület a Nemzetközi Versenyjogi Egyesület (továbbiakban LIDC, címe: 1 rue de Bourg CP 5379 1002 LAUSANNE, Svájc) tagszervezete. Erre való tekintettel a 2011. évi CXII. törvény 5. (1) bekezdés a) pontja alapján és 2018. május 25. napjától a 2016/679. számú EK rendelet 6. cikk (a) pontja hozzájárulok ahhoz, hogy nevem és elérhetőségi adataim (e-mail és postacímem) a Magyar Versenyjogi Egyesület által az LIDC részére továbbításra kerüljenek abból a célból, hogy a LIDC a saját szakmai és tudományos tevékenységével, konferenciákkal, illetőleg versenyjoggal kapcsolatos híreket, hírleveleket, illetve közvetlen megkereséseket juttasson el számomra mind elektronikus, mind pedig postai úton és ennek keretében az LIDC a személyes adataimat a hozzájárulásom visszavonásáig kezelje. Az LIDC az adataimat a svájci jog alapján kezeli, amely ország az Európai Bizottság 2000/518/EK számú határozata értelmében megfelelő szintű védelmet nyújt a külföldre továbbított személyes adatok kezelése vonatkozásában. Tudomásul veszem, hogy adataim továbbítását követően a személyes adatok törlésére, módosítására és helyesbítésére vonatkozó jogaimat oly módon gyakorolhatom, hogy közvetlenül kapcsolatba lépek az LIDC titkárságával az LIDC postai címén vagy Tel: +41 (0)21 324 78 00, Fax: +41 (0) 21 324 78 01 vagy az info@ligue.org elérhetőség alatt. 2

Hozzájárulok Lexology hírlevél fogadásához Hozzájárulok tagsági viszonyom tényének nyilvánosságra hozatalához Utoljára frissítve: 2017. április 17. A 2011. évi CXII. törvény 5. (1) bekezdés a) pontja alapján és 2018. május 25. napjától a 2016/679. számú EK rendelet 6. cikk (a) pontja hozzájárulok ahhoz, hogy a Globe Business Publishing Ltd (St Brides House, 10 Salisbury Square, London, EC4Y 8EH, e-mail: privacypolicy@lexology.com) számomra elektronikus úton Lexology szakmai hírlevelet küldjön és ebből a célból a Magyar Versenyjogi Egyesület a név és e-mail cím adataimat a Globe Business Publishing Ltd részére továbbítsa. A Lexology hírlevél adatkezelési tájékoztatója a www.lexology.com/privacy cím alatt elérhető. Tudomásul veszem, hogy adataim továbbítását követően a személyes adatok törlésére, módosítására és helyesbítésére vonatkozó jogaimat oly módon gyakorolhatom, hogy közvetlenül kapcsolatba lépek Globe Business Publishing Ltd-del. A 2011. évi CXII. törvény 5. (1) bekezdés a) pontja és 2018. május 25. napjától a 2016/679. számú EK rendelet 6. cikk (a) pontja alapján hozzájárulok ahhoz, hogy nevem és tagsági viszonyom ténye a Magyar Versenyjogi Egyesület honlapján http://www.versenyjog.hu szereplő taglistán a nyilvánosság tájékoztatása céljából - hozzájárulásom visszavonásáig - közzétételre kerüljön. Hozzájárulok adattovábbításhoz GVH részére az a Az Infotv. 5. (1) bekezdés a) pontja és 2018. május 25. napjától a 2016/679. számú EK rendelet 6. cikk (a) pontja alapján jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Versenyjogi Egyesület a nevemet és elérhetőségi adataimat a Gazdasági Versenyhivatal (GVH, 1054 Budapest, Alkotmány u. 5.) részére továbbítsa abból a célból, hogy a GVH az általa kiadott a Versenytükör folyóiratot, egyéb szakmai kiadványokat és tájékoztatásokat juttasson el számomra mind elektronikus, mind pedig postai úton és ezen tevékenysége keretében a GVH a személyes adataimat (nevem, e-mail és postacímem) a hozzájárulásom visszavonásáig kezelje. Tudomásul veszem, hogy az adattovábbítást követően a személyes adatok törlésére, módosítására, zárolására és helyesbítésére vonatkozó jogaimat oly módon gyakorolhatom, hogy kapcsolatba lépek a Gazdasági Versenyhivatallal annak postai címe útján vagy elektronikus úton, a versenytukor@gvh.hu cím alatt. A fenti hozzájárulások visszavonhatóak, azonban azok visszavonása nem érinti a hozzájáruláson alapuló, a visszavonás előtti adatkezelések jogszerűségét. Adatfeldolgozók: Az Egyesület az alábbi adatfeldolgozókat, a következő tevékenységekre veszi igénybe: Adatfeldolgozó neve és címe, Adatfeldolgozó Feldolgozott személyes adatok köre elérhetősége tevékenysége Új Szerszám Szortiment Kft. (2314 Halásztelek, Kandó K. u. 1/b.); kapcsolattartó: Kálóczi-Tóth Magdolna; e-mail: penzugy@versenyjog.hu Intronet Kft (1137 Budapest, Radnóti Miklós utca 11. fszt. 2., kapcsolattartó: ügyvezetés); e-mail: info@intronet.hu könyvelési szolgáltatás, számlák küldése, ügyintézése, levelezés e-mail webtárhely hoszting és érintett neve, elérhetősége (cím, lakcím, e-mail cím), foglalkozás, munkáltató neve, életkor, kommunikációs meta adatok, levelezés tartalma, tagdíj-adatok, szolgáltatás tárgya és tartalma, teljesítési határidő, határnap és időpont és a számviteli bizonylatokban foglalt egyéb személyes adatok. név, cím, elérhetőség (cím, lakcím, e-mail cím), foglalkozás, vélemény, életkor, kommunikációs meta adatok, levelezés Adatfeldolgoz ás időtartama Az adatfeldolgoz ási szerződés megszűnéséig. Az adatfeldolgoz ási szerződés 3

Hegymegi-Barakonyi és Társa Ügyvédi Iroda (Budapest, Dorottya u. 6, 1051); kapcsolattartó: Dr. Hegymegi Barakonyi Zoltán irodavezető partner, e-mail: zoltan.barakonyi@bakermckenzie.com Utoljára frissítve: 2017. április 17. (versenyjog.hu) tartalma, tagdíj-adatok. megszűnéséig e-mail hoszting, érintett neve, elérhetősége (cím, lakcím, Az irattárolás és e-mail cím), foglalkozás, munkáltató adatfeldolgoz háttérirodai neve, életkor, kommunikációs meta ási szerződés szolgáltatások adatok, levelezés tartalma, tagdíj-adatok, megszűnéséig szolgáltatás tárgya és tartalma, teljesítési. határidő, határnap és időpont és a számviteli bizonylatokban foglalt egyéb személyes adatok Az Ön jogai és jogorvoslati lehetőségei Ön a Magyar Versenyjogi Egyesülettől bármikor tájékoztatást kérhet személyes adatai kezelésével kapcsolatosan, továbbá bármikor kérheti személyes adatai helyesbítését, zárolását vagy törlését. Tájékoztatás iránti kérelem esetén a kérelem benyújtásától számított legrövidebb idő alatt, legfeljebb azonban 25 napon belül, írásban adunk tájékoztatást. Ha a személyes adat a valóságnak nem felel meg, és a valóságnak megfelelő személyes adat az rendelkezésére áll, a személyes adatot helyesbítjük. Törlés helyett zároljuk a személyes adatot, ha Ön ezt kéri, vagy ha a rendelkezésére álló információk alapján feltételezhető, hogy a törlés sértené az Ön jogos érdekeit. Az így zárolt személyes adat kizárólag addig kezeljük, ameddig fennáll az az adatkezelési cél, amely a személyes adat törlését kizárta. Megjelöljük a kezelt személyes adatot, ha Ön vitatja annak helyességét vagy pontosságát, de a vitatott személyes adat helytelensége vagy pontatlansága nem állapítható meg egyértelműen. Ha a helyesbítés, zárolás vagy törlés iránti kérelmet nem teljesítjük, úgy a kérelem kézhezvételét követő 25 napon belül írásban közöljük a helyesbítés, zárolás vagy törlés iránti kérelem elutasításának ténybeli és jogi indokait. A kötelező adatkezelések esetét ide nem értve, Ön bármikor tiltakozhat személyes adatai kezelésével szemben, amennyiben az adatok kezelése vagy továbbítása kizárólag az adatkezelőre vonatkozó jogi kötelezettség teljesítéséhez vagy az adatkezelő, adatátvevő vagy harmadik személy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, továbbá törvény által meghatározott egyéb esetekben. Az Ön tiltakozását annak előterjesztésétől számított legkésőbb 15 napon belül kivizsgáljuk. Amennyiben Ön nem ért egyet a tiltakozással kapcsolatban meghozott döntéssel, Ön a döntés kézhezvételétől számított 30 napon belül pert indíthat. Az Ön jogainak feltételezett megsértése esetére Infotv. 52. (1) bekezdése szerinti vizsgálati eljárást kezdeményezhet a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság előtt (cím: 1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C., telefon: +36-1-391-1400, telefax: +36-1-391-1410, e-mail: ugyfelszolgalat@naih.hu) vagy az Infotv. 21. szerint Ön bírósághoz fordulhat. A per elbírálása a törvényszék hatáskörébe tartozik. A per az Ön választása szerint a lakóhelye szerinti törvényszék előtt is megindítható (a törvényszékek felsorolását és elérhetőségét az alábbi linken keresztül tekintheti meg: http://birosag.hu/torvenyszekek). A személyes adatokra vonatkozó tájékoztatásra, helyesbítésre, törlésére, zárolásra és tiltakozásra vonatkozó jogosultságait a Magyar Versenyjogi Egyesület adatkezelései vonatkozásában akként gyakorolhatja, amennyiben a Magyar Versenyjogi Egyesület részére postai úton levelet küld a 1061 Budapest, Dalszínház u. 10. címre vagy, kapcsolatba lép az alábbi személlyel: Hegymegi-Barakonyi Zoltán, Elnök Email: zoltan.barakonyi@bakermckenzie.com Amennyiben a jelen nyilatkozatot jogi személy tag írja alá, úgy a jogi személy tag az aláírásával kötelezettséget vállal arra, hogy - a jogi személy tag nevében eljáró kapcsolattartó(ka)t és személyeket teljes körben tájékoztatja a jelen adatkezelési nyilatkozat tartalmáról, - adatkezelési hozzájárulás(uka)t a jelen nyilatkozat tartalmának megfelelően beszerzi, illetőleg - a kapcsolattartó(k) hozzájárulásának egy példányát felhívásra haladéktalanul a Magyar Versenyjogi Egyesület rendelkezésére bocsátja. 4

A Magyar Versenyjogi Egyesület mindenkori adatkezelési tájékoztatója a www.versenyjog.hu weboldalon érhető el. Az adattovábbítással és hírlevél küldésével kapcsolatos adatkezelés nyilvántartási száma: NAIH-89045/2015. A fentieket elolvastam, megértettem és tudomásul vettem. Hozzájárulásaimat a fent jelzett négyzetek megjelölésével és aláírásommal adom meg. Budapest, 201_, hó nap Teljes név (nyomtatott betűvel): Aláírás 5