ELŐTERJESZTÉS KÍSÉRŐ LAP



Hasonló dokumentumok
KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete 11/2015. (XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

a) aktív korúak ellátása

Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Dunavarsány Város Önkormányzata Képviselő-testületének 20/2016. (XII. 14.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM. Települési gyógyszertámogatás megállapítására. Név:.. születési név:... Születési hely:...születési idő:

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

1. A rendelet hatálya. 2. Támogatás mértéke, feltételei

Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M

Acsa Község Önkormányzat képviselő-testületének 10/2017. (XI.08.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

Újhartyán Város Önkormányzata Képviselő-testületének 13./2017.(X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatás szabályairól

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

(2) Az üresen álló, nem lakott ingatlanra, amelyben életvitelszerűen senki nem él, támogatást nem kérhet.

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2015. (XI.5.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Pilisszentkereszt Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (XII.01.) önkormányzati rendelete az újszülöttek támogatásáról.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

4. számú melléklet Erdőkertes Önkormányzatának /2013.( ) rendeletéhez

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u Telefon: (33)

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 13/2017. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Baj Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM GYÓGYSZER-KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

KÉRELEM SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNT

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

Általános rendelkezések

Települési támogatás iránti kérelem

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapítására

Báránd Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 19/2014 (XI.17) önkormányzati rendelete a természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatás

A kérelem benyújtható: ig.

I. Az igénylő adatai:

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

I. Általános rendelkezések

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. I. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

KÉRELEM Életkezdéshez nyújtható települési támogatás megállapításához

Kadarkút Város Önkormányzatának Képviselő-testülete. 16/2013.(X.11.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa támogatásról

3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához

AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás Temetési támogatás igényléséhez

Várgesztes Község Önkormányzatának Képviselő-testülete 2/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról

Neve:... Születési neve:... Születés helye, ideje:... Anyja neve:... Lakóhely:... irányítószám... település

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

Ózd Város Jegyzőjének

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

I. Születési Támogatást igénylő szülő/családbafogadó gyám adatai: Neve:... Születési neve:. Születési hely, idő (év, hó, nap):. Anyja neve:.

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

KÉRELEM Kérelmező... neve, ...,

... Foglalkozása, munkahelye:..

KÉRELEM eseti települési támogatás megállapításához

Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

I. Az igénylő adatai /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

FORMANYOMTATVÁNY a gyermektartásdíj megelőlegezéséhez

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

Születési helye: Anyja neve:

KÉRELEM Egészségügyi települési támogatás megállapításához

K É R E L E M ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás Eseti krízistámogatás igényléséhez

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének.../2017.(..)önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásról

Újhartyán Város Önkormányzata Képviselő-testületének október 20-án (kedd) 17 órai kezdettel. megtartandó testületi ülésére. 8.

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 16/2018. (XI.05.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

Átírás:

ELŐTERJESZTÉS KÍSÉRŐ LAP E-szám: 5/2014 Tárgy: Döntés a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások szabályozásáról, valamint a gyermekvédelem helyi rendszeréről szóló 14/2010. (VI. 01.) Kt. rendelet módosításáról Előterjesztő neve: Előadó neve: Az előterjesztés aláírás előtti előzetes ellenőrzése Vezetői ellenőrzés - az előterjesztés tartalmilag és formailag megfelelő - nem megfelelő Pénzügyi ellenőrzés előadó osztályvezetője - az előterjesztés tartalmilag és formailag megfelelő - nem megfelelő Törvényességi ellenőrzés Gazdasági vezető - az előterjesztés tartalmilag és formailag megfelelő - nem megfelelő Nagykovácsi, 2014. Jegyző Az előterjesztés kiküldhető nem küldhető ki. Nagykovácsi, 2014. Polgármester 1

Döntést előkészítő indokolási rész Előzmény: I. Nagykovácsi dinamikusan fejlődő település, a népessége évről-évre nő, a kiskorúak száma magasan meghaladja az országos átlagot. Nagykovácsi Nagyközség Önkormányzata az esélyegyenlőség előmozdításáért és a jövő nemzedéke iránt érzett felelősségtől hajtva anyagi támogatást kíván nyújtani azon gyermeket vállaló családok részére, amelyek jövedelmi helyzetük alapján a helyi viszonyoknak megfelelően és nem a Gyvt. alapján hátrányos helyzetűnek minősülnek. Tényállás: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. (2) bekezdése kimondja, hogy a helyi önkormányzatok az e törvényben szabályozott ellátásokon túl saját költségvetésük terhére egyéb ellátásokat is megállapíthatnak. Döntési lehetőség: Nagykovácsi Nagyközség Önkormányzata a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások szabályozásáról, valamint a gyermekvédelem helyi rendszeréről szóló 14/2010. (VI. 01.) Kt. rendeletébe ( a továbbiakban: helyi szociális rendelet ) beemelve biztosíthatja az ún. babakelengye támogatást. Nagykovácsiban évente 90-100 gyermek születik, ebből becslés szerint 20-30 gyermeket érintene a babakötvény, a kétszeres nyugdíjminimummal (jelenleg ez 28.500 Ft) számolva. Ez a feladatvállalás éves szinten a testületi döntéstől függően lehet, akár: 50.000 Ft/fő 1.000.000 1.500.000 Ft/év 40.000 Ft/fő 800.000 1.200.000 Ft/év 30.000 Ft/fő 600.000 900.000 Ft/év kiadást jelentene. A helyi szociális rendeletben önálló paragrafusban kerülne részletezésre a babakelengye támogatás feltételrendszere, eljárási szabályai és a támogatás mértéke. Ez egy egyszeri támogatás, amelyet azon gyermekük születése idején (is) nagykovácsi állandó lakos édesanya kérelmezők igényelhetnek, akik jövedelmi helyzetük alapján rászorulónak minősülnek, vagyis. A babakelengye támogatás iránti kérelem elbírálására a hatáskör gyakorlását célszerű a polgármesterre átruházni, figyelemmel az eljárás egyszerűsítésére és gyorsítására és tekintettel arra, hogy a többi szociális támogatás estén már alkalmazott és jól bevált ez a gyakorlat. II. A 2013. december havi képviselő-testületi ülésen elfogadott helyi szociális rendelet módosításához kapcsolódóan a tűzifa támogatás pontosítása, valamint három akkor kimaradt kérelem formanyomtatvány mellékletként történő beemelése szükséges. Ez a módosítás csak szerkezeti és logikai tagolást jelent, tartalmi változást nem hozna. A kérelmek mellékletként való hozzáférése pedig az ügyfeleknek jelent könnyebbséget. Minősített többség: A rendelettervezet elfogadása Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 50. -a értelmében minősített többséget igényel. Nagykovácsi, 2014. február 4. Bencsik Mónika polgármester 2

Nagykovácsi Nagyközség Önkormányzatának.../2014. ( ) önkormányzati rendelete a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások szabályozásáról, valamint a gyermekvédelem helyi rendszeréről szóló 14/2010. (VI. 01.) Kt. rendelet módosításáról 1. A R. az alábbi alcímmel és 5/B. -sal egészül ki: 5/B Babakelengye támogatás (1) Az újszülött gyermek születésével kapcsolatos költségek finanszírozása céljából babakelengye támogatás állapítható meg postai úton történő folyósítással - egyszeri támogatásként a törvényes képviselő kérelmére, ha az újszülött első lakóhelye Nagykovácsiban található, és családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének kétszeresét nem haladja meg. (2) A támogatási kérelmet a gyermek születésétől számított 6 hónapon belül lehet előterjeszteni. (3) A támogatás összege újszülött gyermekenként 40.000,- Forint. (4) A babakelengye támogatást a megállapító döntés jogerőre emelkedését követően, legkésőbb 30 napon belül kell folyósítani. (5) A kérelmet a jelen rendelet 3. sz. mellékletét képező formanyomtatványon kell benyújtani a Polgármesteri Hivatalhoz. 2. A R. 18. -a az alábbi (6) bekezdéssel egészül ki: (6) A kérelmet a jelen rendelet 4. sz. mellékletét képező formanyomtatványon kell benyújtani a Polgármesteri Hivatalhoz. 3. A R. 18/A. -sa az alábbiak szerint módosul: 18/A Tűzifa támogatás (1) Nagykovácsi Nagyközség Önkormányzata a kérelmek beérkezési sorrendjére is figyelemmel legfeljebb évi 30 erdei m³ tűzifa támogatást nyújt a jelen paragrafus (3) bekezdésében felsorolt követelményeknek megfelelő kérelmezők részére. A tűzifa támogatás megállapítása kérelemre indul. A kérelmek beadására a helyben szokásos módon meghirdetésre kerülő (hirdetőtábla, Nagykovácsi TV, nagykovacsi.hu, Nagykovácsi Böngésző, Heti Hírmondó) tűzifa támogatást követően van mód. 3

(2) Nem jogosult e szerinti támogatásra az, akinek a Nagykovácsi Nagyközség Önkormányzata felé lejárt köztartozása áll fenn. (3) Az önkormányzat a tűzifa támogatás megállapítása esetén legfeljebb 1 erdei m³ tűzifát biztosít annak a személynek, a) aki lakásfenntartási támogatásban-, vagy rendszeres szociális segélyben-, vagy foglalkoztatást helyettesítő támogatásban-, vagy rendszeres gyermekvédelmi támogatásban-, vagy közgyógyellátásban, vagy időskorúak járadékában-, vagy ápolási díjban részesül; b) aki 65 éven felüli nyugdíjas, vagy 3 vagy több gyermeket nevelő szülő és családjában az egy főre jutó nettó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 170%-át, egyedül élő estén, vagy gyermekét egyedül nevelő szülő esetén 200%-át; c) akinek családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíjminimum 100%- át nem haladja meg. (4) A tűzifa támogatás iránti kérelmet a jelen rendelet 5. sz. mellékletét képező formanyomtatványon kell benyújtani a Polgármesteri Hivatalban. 4. A R. 24. g) pontja az alábbiak szerint módosul és az alábbi h) ponttal egészül ki: g) dönt a tűzifa támogatásról és h) dönt a babakelengye támogatásról. 5. A R. a jelen rendelet 1-3. sz. mellékletével egészül ki. 6. Záró rendelkezések (1) Jelen rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba és a kihirdetését követő második napon hatályát veszti. (2) A R. jelen módosítással nem érintett rendelkezései változatlanul hatályukban maradnak. Nagykovácsi, 2014. február Bencsik Mónika polgármester Papp István jegyző A kihirdetés napja: 2014. február Papp István jegyző 4

Nagykovácsi Polgármesteri Hivatal Nagykovácsi Kossuth L. u. 61. Tel: 26-389-566, Fax: 26-389-724 E-mail: igazgatas@nagykovacsi.hu 1. sz. melléklet 3. sz. melléklet a 14/2010. (VI.1.) rendelethez KÉRELEM Babakelengye támogatás megállapítására I. Az igénylő adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:...... Állampolgársága:. Lakóhely:... Lakcím bejelentésének kelte:... Személyi igazolvány száma:..... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):... Telefonszám (nem kötelező megadni):... II. Házastárs (élettárs) adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely:..., év:..., hó:..., nap:... Lakóhely:... Lakcím bejelentésének kelte:... Személyi igazolvány száma:... Tartózkodási hely:... III. A gyermek adatai (akire a támogatást igényli) Neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Anyakönyvi kivonat száma:...... IV. További gyermek(ek) adatai: Név Születési hely és idő Anyja neve 5

I. Jövedelmi adatok: A k típusai A kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatás ra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 7. A család összes nettó 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) 6

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó (A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-8. pontjaiban feltüntetett k valódiságát igazoló iratokat, amelyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy NYILATKOZAT - életvitelszerűen a lakóhelyemen élek és - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Kelt:... év... hó... nap.. az igénylő aláírása A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemigazolásokat a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát, a gyámhatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyámügyi eljárásról szóló 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelet 3. számú mellékletének B lapját a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapításáról. TÁJÉKOZTATÓ Jövedelemigazolások A Babakelengye támogatásra való jogosultság elbírálásához - a havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból származó, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelme venni. A jövedelmi viszonyok igazolására szolgáló iratok különösen: a) rendszeres pénzellátással rendelkező személyek esetében a pénzellátás folyósításának igazolószelvénye, illetőleg megállapító határozata, b) jövedelemmel rendelkező személyek esetében: - foglalkoztatottaknál a munkáltató által kiállított hivatalos kereseti igazolás, 7

- egyéni vállalkozók, gazdasági társaság tagjai esetében a tárgyévet megelőző év személyi jövedelemadójának mértékéről szóló adóhatósági igazolás, valamint a tárgyévre vonatkozó a 3. (3) bekezdésben meghatározott időszak, c) alkalmi munkát végzők esetében az alkalmi munkavállalói könyv másolata, ennek hiányában a tevékenységet végző által adott az (3) bekezdésben meghatározott időszakra vonatkozó nyilatkozat, d) jövedelemmel nem rendelkező esetében feltéve, hogy aktív korú a Pest Megyei Kormányhivatal Budakeszi Járási Hivatal I. Munkaügyi Kirendeltségének (Budaörs) igazolása a munkanélküli nyilvántartásba vételről. Egyéb k esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozata szükséges. 8

Nagykovácsi Polgármesteri Hivatal Nagykovácsi Kossuth L. u. 61. Tel: 26-389-566, Fax: 26-389-724 E-mail: igazgatas@nagykovacsi.hu ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY megállapítása iránti kérelem 2. sz. melléklet 4. sz. melléklet a 14/2010. (VI.1.) rendelethez - víz- és csatorna készenléti díjhoz természetben nyújtott hozzájárulás- II. Az igénylő adatai: 1. Kérelmező neve: (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!) Kérelmező születési neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): -- Anyja neve:... Születési helye, ideje:. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 1. Állampolgársága: magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert Státuszt elismerő határozat száma:../20.. (a megfelelő rész aláhúzandó) 2. Családi állapota: Egyedülálló (hajadon, nőtlen) Házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt Házastársától külön élő Elvált Özvegy A kérelem minden év április 1-től április 30-ig, illetve október 1-től október 31-ig nyújtható be a Nagykovácsi Polgármesteri Hivatalban. 9

(a megfelelő rész aláhúzandó) 3. Lakóhelyre vonatkozó adatok: Lakóhelye: Tartózkodási hely:... Értesítési és utalási cím (támogatás bankszámlára történő utalása esetén a bankszámla-szám megadása):. Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek. (a megfelelő rész aláhúzandó) 4. A kérelem benyújtásának időpontjában az önkormányzatis segélyt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai. Név Szül. hely, idő Anyja neve Rokoni fok ( család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége; közeli hozzátartozó: -a házastárs, az élettárs, -a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége ) III. Az önkormányzati segély igénylésének indoka 10

IV. Jövedelmi adatok: A k típusai A kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatás ra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 7. A család összes nettó 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) 11

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó (A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-8. pontjaiban feltüntetett k valódiságát igazoló iratokat, amelyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek) IV. Egyéb nyilatkozatok Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a megyei adóhatóság útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nagykovácsi, 20 év.hó.nap.. kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmező aláírása Csatolandó mellékletek: Jövedelemigazolások A mindenkori vízi közmű szolgáltató számlája 12

Nagykovácsi Polgármesteri Hivatal Nagykovácsi Kossuth L. u. 61. Tel: 26-389-566, Fax: 26-389-724 E-mail: igazgatas@nagykovacsi.hu TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítása iránti kérelem 3. sz. melléklet 5. sz. melléklet a 14/2010. (VI.1.) rendelethez I. Az igénylő adatai: 1. Kérelmező neve: (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!) Kérelmező születési neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): -- Anyja neve:... Születési helye, ideje:. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2. Állampolgársága: magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert Státuszt elismerő határozat száma:../20.. (a megfelelő rész aláhúzandó) 3. Családi állapota: Egyedülálló (hajadon, nőtlen) Házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt Házastársától külön élő Elvált Özvegy (a megfelelő rész aláhúzandó) 4. Lakóhelyre vonatkozó adatok: 13

Lakóhelye: Tartózkodási hely:... Értesítési és utalási cím (támogatás bankszámlára történő utalása esetén a bankszámla-szám megadása):. Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek. (a megfelelő rész aláhúzandó) 5. A kérelem benyújtásának időpontjában az önkormányzatis segélyt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai. Név Szül. hely, idő Anyja neve Rokoni fok ( család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége; közeli hozzátartozó: -a házastárs, az élettárs, -a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége ) II. Nyilatkozom, hogy részemre/velem egy háztartásban élő közeli hozzátartozóm részére jelen kérelem beadásának idején is hatályos * lakásfenntartási támogatás A megfelelő rész aláhúzandó * A kérelemhez a nyilatkozatok alátámasztására szolgáló dokumentumokat csatolni kell! 14

rendszeres szociális segély foglalkoztatást helyettesítő támogatás rendszeres gyermekvédelmi támogatás közgyógyellátás ápolási díj időskorúak járadéka megállapításra került III. Nyilatkozom, hogy * 65 éves elmúltam, 3 vagy több kiskorú gyermeket nevelek háztartásomban és családomban az egy főre jutó nettó jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 170%-át, egyedül élő estén, vagy gyermekét egyedül nevelő szülő esetén 200%-át. IV. Nyilatkozom, hogy* családomban az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíjminimum 100%-át nem haladja meg. V. Nyilatkozom, hogy Nagykovácsi Nagyközség Önkormányzatával szemben lejárt köztartozásom nincs. Nagykovácsi, 20. aláírás * A kérelemhez a nyilatkozatok alátámasztására szolgáló dokumentumokat csatolni kell! 15