BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu



Hasonló dokumentumok
JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

Vagyonnyilatkozat. A. Ingatlanok

Kérelem önkormányzati segély megállapítására

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:

4. A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: 5.

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

KÉRELEM. Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt. megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: I. Személyi adatok

I g a z o l á s. A fenti igazolást a Bursa Hungarica Felsıoktatási Önkormányzati Ösztöndíj B típusú pályázatához adtam ki. PH. N y i l a t k o z a t

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

KÉRELEM. Kérelem indokolása:.. NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

K É R E L E M a rendszeres szociális segély megállapítására

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

Elbírálás rendje 3. (2) A képviselı-testület felhatalmazza a polgármestert arra, hogy a csatlakozásról szóló szándéknyilatkozatot évente aláírja.

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/ Fax: 52/ KÉRELEM

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

KÉRELEM. közgyógyellátás megállapítására

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

KÁNYA. Kérelem települési támogatás megállapítására

KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM. Igénylő neve:... Születéskori név:.. Születési hely, idő Anyja neve. TAJ száma: Betöltött életkor...

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához

TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz

KÉRELEM normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca

Kérelem a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása

KÉRELEM. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez 1 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Tájékoztató az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról

Települési támogatás kérelem. Név... születési név:... születési hely:... születési idő... anyja neve;...adóazonosító jele:...

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

1. melléklet a 9/2011. (V. 2.) önkormányzati rendelethez HELYI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Anyja születési és családi utóneve:

1.Személyi adatok: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt

Kérelem a települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapítására. I. A kérelmező személyes adatai

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

K É R E L E M Háztartási hulladékra vonatkozó díjkedvezmény iránt

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL VÁCI JÁRÁSI HIVATALA

Kérelem települési támogatás megállapítására

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő po bekarikázni!):

1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

1./ Kérelmező neve /születési név is/: /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Születési helye: Anyja neve:

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez. Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem

KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a rászorultsága annak a személynek állapítható meg,

Átírás:

BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 17.00 kedd nincs szerda 8.00 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek 8.30-12.00 37/2011 (VIII. 03.) számú Ör. rendelet Kérelem adósságkezelési szolgáltatás megállapítására A kérelmezı személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Értesítési és utalási cím:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Adószám:. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:.. Bankszámlaszám:... Telefonszám: Foglalkozása, munkahelye:.... Állampolgársága: magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkezı, hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert. (a megfelelı rész Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nıtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élı, elvált, özvegy. (a megfelelı rész A lakásban milyen jogcímen lakik: fıbérlı, tulajdonos, családtag, albérlı, haszonélvezı. (a megfelelı rész A lakás szobáinak száma:..a lakás nagysága.. Havi fenntartási költsége:... Kijelentem, hogy életvitelszerően lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek. (a megfelelı rész 1

A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Adószám:. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:.. Bankszámlaszám:... Telefonszám: Foglalkozása, munkahelye:.... Részesült-e már adósságkezelési szolgáltatásban: igen-nem (a megfelelı rész Állampolgársága: magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkezı, hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert. (a megfelelı rész Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nıtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élı, elvált, özvegy. (a megfelelı rész Kijelentem, hogy életvitelszerően lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek. (a megfelelı rész Kérelmezıvel együtt élı, eltartott gyermekeinek száma összesen:... fı. Háztartásban élı kiskorú/fiatalkorú/ személyek Név Születési hely, év, hó, nap 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Részesült-e már adósságkezelési szolgáltatásban Fel kell feltüntetni, ha - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista 2

Háztartásban élı nagykorú személyek Név Születési hely, év, hó, nap Jövedelem Részesült-e már adósságkezelési szolgáltatásban Az adósságkezelési szolgáltatás igénylésének indoka: A lakásban milyen jogcímen lakik: fıbérlı, tulajdonos, családtag, albérlı, haszonélvezı. (a megfelelı rész Az ingatlan szobáinak száma:..az ingatlan nagysága: Az adósság összege és ideje:... Az adósság melyik szolgáltatónál keletkezett... Ha nem közüzemi díjtartozás miatt kéri az adósságkezelési szolgáltatást, mi az indoka:...... A közüzemi díjtartozás miatt a szolgáltatást mikor kapcsolták ki: Vállalom, hogy az együttmőködési megállapodásban megszabott önrészt kifizetem: igen-nem (a megfelelı rész Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem fizetem a vállalt önrészt, illetve további közüzemi tartozást halmozok fel akkor az Önkormányzat által átvállalt adósággal kapcsoltban visszafizetési kötelezettségem, keletkezik: igen-nem (a megfelelı rész Nyilatkozom, hogy az adósságkezelési szolgáltatáshoz kapcsolódó lakásfenntartási támogatást szolgáltatóhoz utalják. Vállalom, hogy az adósságkezelési tanácsadáson rendszeresen részt veszek: igen-nem (a megfelelı rész 3

JÖVEDELEMNYILATKOZAT Kérjük, hogy a nemleges nyilatkozatot cellánként 0-val, azaz nullával, vagy kihúzással jelölni szíveskedjen. (kitöltés elıtt olvassa el figyelmesen a kitöltési tájékoztatót) A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell feltüntetni, akire tekintettel azt folyósítják. a jövedelem típusa kérelmezı háztartásban élı személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási (..) (..) (..) (..) jogviszonyból származó ebbıl: közfoglalkoztatásb ól származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások, tartásdíj 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munkából, egyszerősített foglalkoztatásból származó, családi támogatás, összegszerően: átlagosan havonta) 7. összes jövedelem: 4

Nyilatkozatok 1.) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAVH hatáskörrel és illetékességgel rendelkezı adóigazgatósága útján - ellenırizheti. 2.) Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatok szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. 3.) Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal egyéb, a tájékoztató a csatolandó iratokról fejezet felsorolásában nem szereplı iratokat, nyilatkozatokat, dokumentumokat is bekérhet, továbbá azt, hogy az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenırizheti. 4.) Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidı elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejőleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszőnésétıl számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az elsı fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást, igazoló iratot, dokumentumot. 5.) Tudomásul veszem továbbá, hogy az eljárás során, valamint a jogosultság fennállása alatt a saját és családtagjaim tekintetében a jogosultság feltételeit érintı lényeges tények, körülmények megváltozásáról pl. keresıtevékenység folytatása; rendszeres pénzellátásra való jogosultság megállapítása, megszőnése, vagy ilyen irányú kérelem elıterjesztése valamely társadalombiztosítási igazgatási szerv felé; lakóhely, tartózkodási hely, családi állapot megváltozása; munkaviszony létesítése, megszőnése; tanulói, hallgatói jogviszony létesítése, megszőnése; jövedelmi, vagyoni helyzet megváltozása; álláskeresési támogatás megállapítása, egyszerősített foglalkoztatásban való részvétel; és minden egyéb, a jogosultság feltételeit érintı tények, körülmények megváltozása a változást követıen haladéktalanul, de legkésıbb 15 napon belül köteles vagyok a Budakeszi Polgármesteri Hivatalt értesíteni. 6.) Kijelentem, hogy bejelentési kötelezettségem elmulasztása, a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye. Tudomásul veszem, hogy nem valós nyilatkozat esetén az abból adódóan jogosulatlanul és rosszhiszemően felvett ellátást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. 7.) Nyilatkozat: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 8.) Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) 2014.... kérelmezı aláírása... kérelmezı házastársának/élettársának/nagykorú családtag aláírása Tisztelt Ügyfelünk! Kérelmének mielıbbi elintézése érdekében kérjük, figyelmesen olvassa el az alábbi Tájékoztatót és csatolja az Ön helyzetére vonatkozóan a szükséges iratokat. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelmi adatok: A jogosultság megállapításához szükséges a kérelmezı háztartásában élık jövedelmének vizsgálata. Háztartás: az egy lakásban együtt lakó személyek közössége. Egyedülélı: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülı, illetve a szülı házastársa vagy élettársa; - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, b) az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. 5

Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelı összeggel. Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítı gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendı személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatásnak a havi ellenértéke, amely a minimálbér 50%-át nem haladja meg, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, valamint az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. A háztartásban élık jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közremőködést igénylı - tevékenységbıl származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésbıl származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minısül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociálisjáradék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. 6

Tájékoztató a csatolandó iratokról A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni a háztartás jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat: 1.) a rendszeres jövedelemmel rendelkezı személyek, a kérelem benyújtását megelızı hónap nettó jövedelmérıl igazolás (táppénz, GYES,GYED is), 2.) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı adóbevallással lezárt idıszakról illetékes állami adóhatóság által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt idıszakról a könyvelı, ennek hiányában a vállalkozó büntetıjogi nyilatkozata az idıszak alatt szerzett nettó bevételrıl. 3.) nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétıl megállapított ellátás összege és típusa, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. (Az értesítıt évente csak egy alkalommal kell becsatolni). Ideiglenes özvegyi nyugdíj folyósítása esetén az errıl szóló határozat másolatát, 4.) álláskeresık esetében az álláskeresı juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény. Álláskeresı juttatás megszőnése esetén a megszüntetı határozat másolata, 5.) álláskeresı juttatásban nem részesülık esetében a Munkaügyi Központ igazolása a nyilvántartásba vételérıl, valamint arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresési támogatásban nem részesül, 6.) alkalmi munkavállalói könyvvel foglalkoztatottak esetében az alkalmi munkavállalói könyv kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló oldalainak másolata, 7.) rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülıknél, - amennyiben azt nem Hivatalunk folyósítja, - az utolsó postai csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat, 8.) ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegérıl, esetlegesen igazolás az árvaellátásról, 9.) 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, fıiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegérıl, illetve szakképzésben résztvevık esetében a szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatásokról is, 10.) amennyiben a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresık támogatásban részesül-e, 11.) ha a kérelmezı elvált, a válásról, gyermek elhelyezésrıl és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetıleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzıkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegérıl (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat két tanú aláírásával) 12.) A 2.), 4.), 5.) és 10.) pontokban foglalt esetekben a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló büntetıjogi nyilatkozat, az alkalmi munkából szerzett jövedelemrıl, 13.) A GYES-ben vagy GYET-ben részesülık esetében büntetıjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-e 14.) Vagyonnyilatkozat Kérelemhez csatolni kell: - a kérelmezı háztartásában élı személyek összes nettó jövedelmérıl igazolást, - a lakáshasználat jogcímérıl és a lakás nagyságának hitelt érdemlı igazolása /tulajdoni lap, vagy adásvételiszerzıdés/, - nyilatkozat az adósságkezelési tanácsadóval történı együttmőködésrıl, - hitelezı által kiállított iratot az adósság összegérıl, jogcímérıl, vagy a közszolgáltatás kikapcsolásának a tényérıl, - ha nem közüzemi díjtartozás miatt kéri az adósságkezelési szolgáltatást ennek igazolása. 7

1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmezı és a vele együtt élı közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b)tehergépjármő, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármő:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. 2014.... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 8