MVH Mezőgazdasági és Vidékfejlesztési Hivatal A Helyi Vidékfejlesztési Közösségek és a LEADER helyi akciócsoportok részére a 1698/25/EK tanácsi rendelet keretében nyújtott támogatás Kérelem - Főlap ogcímkód: 6.359.2.1, 6.463.1.1 1 Főlap iratkódja 2 Azonosítási információ- CN r- Közösség azonosító: Támogatási határozat iratazonosítója: 8 Előtag: 3 Ügyfél adatai Név: Bakony és Balaton Keleti Kapuja Közhasznú Egyesület Cégforma: egyesület 4 Kapcsolattartási információ Kpntics Mónika Telefonszám: 3/383-312 Fax-szám: 88/786-892 E-mail cím: kontics.monika@bakonyesbalaton.hu 5 Kérelem adatai Támogatási kérelem: (és/vagy) Kifizetési kérelem: elölje X-el Igényelt támogatás: -» Q i- c -l Q -^ Előleg elszámolását kérem: (~~\ igen (x\ nem elölje X-el Elszámolni kívánt nettó kiadás: 5 542 23,-Ft Igen válasz esetén az elszámolni kívánt előleg összege:,-ft 6 ÁFA nyilatkozat. Az elszámolni kívánt kiadások vonatkozásában ÁFA visszatérítésre jogosult vagyok: (~\ (1) ogosult vagyok (x\ (2) Nem vagyok jogosult elölje X-el 7 Szervezetre, ügyfélre vonatkozó adatok Költségvetési szerv: (~) Igen (x\ Nem elölje X-el Központi költségvetésből nettó módon finanszírozott: Igen (x\ Nem elölje X-el S Szervezetre vonatkozó adatok i: Bakony és Balaton Keleti Kapuja Vállalkozási tevékenységet végez: (~\ Igen (Q Nem elölje X-el Vállalkozási tevékenységből származó bevétel Összege:.-Ft Oldalszám: 1
f 9 Nyilatkozatok. 1. Kijelentem, hogy a) a kérelemben szolgáltatott adatok megfelelnek a valóságnak; b) a jelen kérelemben igényelt támogatásra vonatkozó hatályos jogszabályi rendelkezések-különösen a 27. évi XVII. Törvény, a 23/27. (IV. 17.) FVM rendelet és a 141/28. (X.3) FVM rendelet - által előírt valamennyi feltételt megismertem; c) vállalom a b) pontban meghatározott feltételekből eredő kötelezettségek teljesítését, így különösen, hogy a támogatással összefüggő iratokat elkülönítetten kezelem, azokról külön analtökát vezetek; d) vállalom, hogy ellenőrzés során a vonatkozó iratokat az ellenőrzést végző rendelkezésére bocsátom, a HVK vagy LEADER HACS által működtetett iroda megtekintését biztosítom; e) megfelelek, valamint a tevékenységem megfelel a támogatás igénybevételének feltételeit meghatározó vonatkozó jogszabályok előírásainak; f) a támogatást rendeltetésének megfelelően használom fel, jogosulatlan igénybevétel esetén a jogosulatlanul kifizetett összeget visszafizetem, és viselem az egyéb jogkövetkezményeket; g) néni állok gazdálkodási tevékenységemmel összefüggő végrehajtási eljárás alatt; h] szervezet esetén a kérelem benyújtásakor az általam képviselt szervezet nem áll felszámolási, végelszámolási eljárás, adósságrendezés alatt, 2. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, a) hogy vonatkozásomban a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény(továbbiakban: Áht.} 15. (5) bekezdésében meghatározott követelményei teljesülnek; b) hogy a mellékelt betétlapokon feltüntetett elszámolni kívánt kiadások a HVK vagy LEADER HACS IH által jóváhagyott munkatervében meghatározott feladataival összefüggésben merültek fel, azok a feltüntetett adatoknak és a vonatkozó számviteli előírásoknak megfelelően könyvelésre kerültek, valamint pénzügyileg rendezettek. 3. Tudomásul veszem, hogy a) az MVH a kérelemhez kapcsolódó ügyintézést a mezőgazdasági, agrár-vidékfejlesztési, valamint halászati támogatásokhoz és egyéb intézkedésekhez kapcsolódó eljárásegyes kérdéseiről szóló 27. évi XVII. törvény {továbbiakban: Tv.) alapján nyilvántartásba vett adataim alapján végzi; b) amennyiben ezen adataim megváltoznak, a Tv. alapján azt a MVH illetékes kirendeltségén 15 napon belül bejelentem és amennyiben ezen bejelentési kötelezettségemet elmulasztom, az ebből adódó jogkövetkezmények engem terheinek; c) a jogosulatlanul igénybe vett támogatás és az egyéb fizetési kötelezettség adók módjára behajtandó köztartozásnak minősül, melyet az állami adóhatóság hajt be. 4. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy az általam közólt adatokat az MVH továbbítsa az Irányító Hatóság részére, azzal acéllal, hogy azokat az intézkedéshez kapcsolódó monitoring tevékenységében, valamint annak végrehajtásáról szóló éves jelentéshez felhasználja.»~ - f 1 Kitöltési dátum és aláírás ^ Kitöltés dátuma: Aláíró neve: s Pergő Margit Cecília Könyvvezetésért felelős aláírása: Könyvvezetésért felelős neve: K+Et, enzus Bt. ÍW%?Qp Veszprém, Fenyves y. 87 " -3^19 uhász Katalin Nyilatkozom, ftogy a beletlapon feltüntetett, elszámolni kívánt költségek a támogatott müvelettel összefüggésben merültek lel, megfelelő bizonylattal alátámasztottak, a vonatkozó Siatwiíeí/ előírásoknak megfelelően könyvelésre kerültek, valamtí pénzügyileg rendezettek. Iratkód: D72-Q5 Támogatási hat. száma: Oldalszám: 2
, 1 Azonosítási információ Támogatási határozat iratazonosííója:, 2 Dátum és aláírás 2 l Ml 2j 2. 3 Tételadatok 1. 2. 3-4- "A" Tétel Költség- Számlatétel s isi [s Eszköz/szolgáltatás azonosító 5 3 l L. I. L_ 6-7. 8-9- 1- GAZDLKODST SEGTŐ SZOLGÁLTATS 2 515 L_ L_ IFIKBRLET SZOLGLTATÁS jaanlott SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE i i i i. _........ _ AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFLDRE s S TrH ;53 l LEVELFELADS LEVÉL FLADÁS DB A M 12 l l l_i l L LEVLFELADS AANLOTT SZOLGALTA^TAS^BELFOLDRE I LEVÉLFELADÁS 612 t ÜMOBILSZOLGALTATAS D B A M 17 5 I.. _. - D B? 92 [_.! l l _l -
Benyújtandó a kitöltési útmufetó szerint!,. 1 Azonosítási információ s 2 Dátum és aláírás Ügyféí aláírása: 2112! 21. 3 Tételadatok 1. 2-3. 4. "A" Tétel Költség- Számlatétel El Z 5. Eszköz/szolgáltatás azonosító 612.SÍM HASZNALAT 6-7- 8. 9-1 8517 SAMSUNG GT-E117/S2 D B 1 1 2 5\ [5jí 8 612 MOBILSZOLGÁLTATÁS 1612 EGYSZ.SÍM HASZNALAT 8517 SAMSUNG GT-E115/S2 531 i i--i j. S 3 l 531 561 l I_._ L 222 222 222 AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE [ (REPREZENTÁCIÓ, ÉTKEZÉS HEY-HO FEHÉRSZŐLŐ 2L HEY-HO ŐSZIBARACK 2L COCA COLA 2,5L FANTA 2,5L NARANCS 222 CAPPY IGE FRUIT 1,5L 41 TE
integrált Igazgatási és, Ellenőrzési Rendszer,. 1 Azonosítási információ Támogatási határozat iratazonosííója: ^ 2 Dátum és aláírás i.. j_. i_ i i i i 21 12 21 ' 3 Tételadatok 1. 2. 3-4. "A" Tétel Költség- Számlatéte! 3ÜO 9 5 F] E 5- Eszköz/szolgál tatás azonosító.9,1 L 171 2 2 l l l l L I. KÁVÉ [KRISTÁLYCUKOR l KG 6- E l l l 7. 8. 9. 1. } DB D B 2 5 1 8 151 \2 1 9 i i i i i i i i i l 8! 2 3 6 1 -- 1 l -1 --1 IEREMBERLET DÍ ÁSVÁNYVÍZ 1,5L 2 54 2 7 l L. Lix * [D B H 2 S] 854 l l l! l II l L. l ]ÍA L Klf2~5 S\\Q 2 Is L_ l l l l l l 5j[o 2 [j] [s i j 1 1 j i i,2,5 ÍA^IA? T][O 9 5,2,711 9 5 531 i l 531 i i j i 722 l 95 :1 9 5 l_l_ 1.._[ 195 AÁNLÓT 1 SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE GAZDÁLKODÁST SEGÍTŐ TEVÉKENYSÉG BURGONYÁS POGÁCSA HELYI KÉZMŰVES TERMEK [SATOS POGÁCSA HELYI KÉZMŰVES TERMÉIC ][s^ ] _K_G_ HOKIFLI HELYI KÉZMŰVES TERMEK 2 2 A M 11 i i^il K! 2 59. 8:6 864
Benyújtandó a kitöltési útmutstó szerint! ^ 1 Azonosítási információ 43925 6 83759973 2 Dátum és aláírás LÓ 3 Tételadatok 1. 2-3. "A" Tétel Költséc sorszáma azonosító kategória 8 9 5 POGÁCSA HELYI KÉZMŰVES TERMEK 8 9 5 7-8- 9-1- K G Hl 8N68 64 L_i HÓKIPLI HELYI KÉZMŰVES TERMÉK?_ 111, sjsio.o SATOS RÚD HELYI KÉZMŰVES TERMÉK K G l 8 16 864 AÁNLÓT 32 TERTiy_E_VENY LEVÉLFELADÁS SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE [2 <LD B [A io 3 21ÍO 2 L._: i 3 2ÍIO 2 i.,í AÁNLÓT 1 IERTIVEVENY SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE A M; 13 5.[ L l AÁNLOTT SZOLÁGLATÁS BELFÖLDRE D B A M 2 15 IERTIVEVENY I ]!D_B_ A MIH3 s ibelfoldi POSTACSOMAG
^ 1 Azonosítási információ ^ 2 Dátum és aláírás : 3 Tételadatok 1-2- 3- "A" Tété! Költségsorszáma izo nősítő kategória ÍZ [T 4- Számlatétel ra típusa (E/S) Í3 L? 5. Eszköz/szolgáltatás azonosító G- AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE L_ TÉRTIVEVÉNY LEVÉLFELADÁS AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE TÉRTIVEVÉNY 7-8. 9. 1. LEVÉLFELADÁS POGÁCSA HELYI KÉZMŰVES TERMÉK @ a [SATOS RÚD HELYI KÉZMŰVES TERMÉK P_ITE HEVYI^KÉZMŰVES TERMÉK 71 WEB FELESZTÉS ADATFELDOLGOZÁS lolinó ELKÉSZÍTÉSE TŰZVÉDELMI BERENDEZÉS KARBANTARTÁSA TŰZVÉDELMI BERENDEZÉS TÁVFELÜGYELET MÁSOLÓPAPÍR A4
,- 1 Azonosítási információ Ügyfél-regiszírációs szám: ^ 2 Dátum és aláírás. 3 Tételadatok 1-2. 3. 4. "A" Tétel Költség- Számlatétel 5. Eszköz/szolgáltatás azonosító 6-7. 8-9- 1. Mennyiség Mértékegység ÁFA Elszámolni kívánt nettó Összeg sofszáma azonosító kategória típusa (E/S) 4817 SZILIKONOS TASAK 5DB/CSOMAG 5 ÖIÍO 2 i i... 11 i 968 L. i 1.-- ZSELÉS ROLLERIRON BETÉT 5~~Öiro 2 5 5, l - -L l 1 5 OllO 2 i i 11 i_._ 5 Öl fo 2 5 Öl 5! i M 968 t ^YÖMÓjTlRÓN _ 1ÍZSELÉSTOLL _j 1 1, CERUZA l2db/csomag UTÁNTÖLTŐ/ROLLER BETÉT SZA^LAGO^S^ROMANYFEDEL A4 TARTÁLYOS HEGYEZŐ RAGASZTOSTIFT O^OIIO 2 5! i 1 L i 1 5 5 io^q] "ö" u 2 [i 512-1 1 l! í LEFŰZHETŐ TASAK A4 5ODB 2 MŰANYAG GYORSFŰZŐ 25DB/CSOM. [KARTON ELOSZTÓSÁV IOODB IRATRENDEZŐ A4 CD-RW 1DB/CSOM. IRODABÉRLET l[ C _?_! f 2, 5 1 l 8, 8, 4,
s 1 Azonosítási információ Támogatási határozat iratazonositója: s 2 Dátum és aláírás 2 l ül íí 2 2 Í i 1 j * l. ij_...._..1! 3 Tételadatok 1. 2-3. "A" Tétel Í 4. 5. Költség- Számlatétel Eszköz/szolgáltatás azonosító MOBILTELEFON 8%-ÖN ~ MOBILTELEFON L. l L. SO%-ON MOBILINTERNET MOBILTELEFON SO%-ON WEBFELESZTÉS IMÁSOL^PAPIR ÁS,iB4 TASAK GOLYÓSTOLL 6. 7-8- 9. 1-2 5112 8 _.i i. i 2 5119 6 ; [.!._! ROTRING RADÍR RAGASZTÓSTIFT [ 5~7[o 2" fj" l l- 1 l L_- 57 57! I l r 1 p-- 5 711 l [Fi ZSUGORFOLIAS RAGASZTÓSZALAG MŰANYAG IRATSIN MŰANYAG IRATSIN 1DB/CSOM. LEFŰZHETŐ TASAK A4 5 DB/CSOM IRATCSIPESZ 25MM [c S! 2 5 Is 84 L l 1 l L-. 1 1._- C S 2 51338
, 1 Azonosítási információ s 2 Dátum és aláírás 1 5 l 6 l 8_3_7 5_9 9 7 3. 3 Téteiadatok 1. 2-3. 4. "A" Tétel Költség- Számlatétel 5,7 fo 2,~! [] 5 7.5,81 59 6 Ö~2 6 1 i i L..j i 6~Í1 i. ' i FŐ 6~3 - -L_._! 6312 t í 63 6412 652 6 5i r Í É Pl e ED j] j j Eszköz/szolgáltatás azonosító 835 -_.L 1 1 L 482 482 E 482 692 1 1 1 L 1 1-611 -_1 L L L 611 l 1 1 L 722 s: 531 S l 1 l 1 L 531, 531 l 1 L_._1 l_ 531 ' i í 5, 3 : 1, 531 IRATCS IPESZ 41MM 6- ÖNTAPADÓS ELÖLŐCIMKÉK ÍR L PAPI R KÖNYVELÉS ^ [INTERNET 531 j A4 TELEFONELOFIZETESI DÍ GAZDÁLKODÁST SEGÍTŐ TEVÉKENYSÉG AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE ; TÉRTIVEVÉNY ]tevélfeladás [LEVÉLFELA.DÁS ÍLEVÉLFELADÁS SZOLGLTATS BELFLDRE 7-8- 9. 1. l [D B [ 2~5\ [?
, 1 Azonosítási információ s- 2 Dátum és aláírás 3 Tételadatok 1-2- 3. 4. 5. "A" Tétéi Költség- Számláiétól Eszköz/szolgáltatás azonosító 65 i i... 66. 6 6[lO 2 6 6! 6 7 l l l L 1 67 6 7 jo 2 6 8 6 8 6 81 7 oo 2 7 7 jlz35ij fi. LEVEL ELADAS AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE T_ERTIVEVENY LEVÉLFELADÁS AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE L^EVELFELADAS r~ [AÁNLOTT _S_ZOLGALTATAS BELFÖLDRE T^RTIVEVÉNY_ LEVÉLFELADÁS FOGLALKOZÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE 7ÉLFELADÁS /ÉLFELADÁS 7. 8-9. 1. 6 _F_ O Í D B IÁ MÍIIIO L l L._1. l l l F D B l ÍA M l fi 3 5 i i i i i i D ID B B 1 A M! ~~ 11 Q [.. L...
^ 1 Azonosítási információ Támogatási határozat iraíazonosítója: Benyújtandó a kitöltési útmufetó szerinl! 2 Dátum és aláírás 212: 3 Tételadatok 1-2- 3. 4. 5. "A" Tétel Költség- Számlatétel Eszköz/szolgáltatás azonosító 7 2IIO l AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE L ÉVÉ L F ELADÁS AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE 9. 1. ÁFA Elszámolnikívántnettóösszec LEVELDI AÁNLOTT SZOLGÁLTATÁS BELFÖLDRE TRTIVEVNY TEREMBÉRLETI D TŰZELZŐ TÁVFELÜGYELET
,- 1 Azonosítási információ ^ 2 Dátum és aláírás l 4 3 9 2 5 l 6 l 8 3 7 5~ 9 9 7 3 2 i 1 12 i 3 Tételadatok 1-2. 3- "A" Tétel 4-5- Költség- Számlatétel Eszköz/szolgáltatás azonosító :6 12 G- MOBILTELEFON RÉSZLETES SZÁMLA ALAPÁN ÍMOBILINTERNET 7. 8-9- 1. Mennyiség Mértéhegység ÁFA Elszámolni kívánt nettó ősszeg 2 513 11 2 5957 6 SKÖNYVELÍCS 2 512 5 MOBI TELEFON 8%-ON 2 55 314 INTERNET TELEFON MOBI TELEFON RÉSZLETES SZÁMLA ALAPÁN l WEBFELESZTES EZ] L" DB! 2 5IÍ15 1 1. i l i_j i i _][ L