GÖD VÁROS ÖNKORMÁNYZAT POLGÁRMESTERI HIVATALA 2131 GÖD, PESTI ÚT 81. HATÓSÁGI OSZTÁLY E-MAIL: varoshaza@god.hu (27) 530-064 Fax (27) 345-279 Tárgy: Kérelem lakásfenntartási támogatás megállapításához A támogatás megállapításához családi és szociális körülményeimről, jövedelmi és vagyoni helyzetemről az alábbiakban szolgáltatok adatot és nyilatkozatot: I. A kérelmező adatai (a kérelmező lehetőség szerint a fogyasztó legyen) Név: Születési név: Születési hely, év, hónap, nap: Anyja neve: TAJ száma: Családi állapota: nőtlen hajadon házas élettárs elvált - (kérjük a megfelelőt aláhúzni) különélő özvegy Lakóhely (bejelentett): Tartózkodási hely (bejelentett): Egyéb elérhetőség (telefonszám): Aláhúzással jelölje, ahol életvitelszerűen lakik! A támogatás felvételének módja (kérjük a megfelelőt aláhúzni:) Postai utalás lakcímre Házipénztár (ez a lehetőség csak helyi lakásfenntartási támogatás megállapítása esetén biztosított) Bankszámlára utalás Bank neve: számlaszám: (kérjük a bankszámlakivonat másolatát mellékelni, amennyiben a banki utalást választja) II. A lakásra vonatkozó adatok (a megfelelő részeket kérjük, aláhúzással jelölje) Milyen jogcímen lakik a lakásban: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó Lakás nagysága: m 2 Lakószobák száma: Lakás helyrajzi száma: Hrsz. Lakás bérbeadásából származó jövedelme: Ft/hó Lakás komfortfokozata: Komfort nélküli Komfortos Összkomfortos - Félkomfortos A lakásban előrefizetős gáz vagy áramfogyasztást mérő készülék került felszerelésre: igen nem Az életvitelszerűen lakott ingatlanon kívül rendelkezik-e másik ingatlannal: igen nem
III. A kérelmezővel közös háztartásban élő (ott bejelentett lakcímmel rendelkező) személyek: Név (születési név is) Családi állapota, Rokoni kapcsolat (ha van) Születési hely, idő TAJ szám 1. Anyja neve 2. 3. 4....év...hó...nap 5. 6. 7. Amennyiben a lakás nagyságát nem tudom hitelt érdemlő módon igazolni (adás-vételi szerződés, tulajdoni lap, stb.), úgy hozzájárulok ahhoz, hogy az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 53. (1) bekezdésében, valamint 54. (1) bek. c) pontjában leírtak alapján a lakásfenntartási támogatással kapcsolatos ügyemben, a szociális igazgatási eljárás során az ügyintéző - a nyilatkozatomban leírtak ellenőrzése céljából - az önkormányzati adóztatással kapcsolatos nyilvántartásból információt szerezzen. Göd, év hónap nap kérelmező aláírása 2
IV. Jövedelmi adatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját, valamint a velem egy háztartásban élő személyek a kérelem beadását megelőző havi nettó jövedelme az alábbi: (A jövedelmekről minden esetben igazolást kell becsatolni!) A kérelmezővel közös háztartásban élők jövedelme A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más 1. foglalkozási jogviszonyból, táppénz Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szel- 2. lemi és más önálló tevékenységből 3. Alkalmi munkavégzésből Gyermekgondozási támogatások (gyed, gyes, gyet, csalá- 4. di pótlék, tartásdíj, árvaellátás) 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű ellátások Munkaügyi szervek által 6. folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8. Ingatlan-, föld bérbeadásból 9. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jöv.) Összes nettó jövedelem Összes nettó jövedelmet csökkentő tényezők (tartásdíj összege) Kérelmező jövedelme házastárs/ élettárs gyermek gyermek egyéb személy egyéb személy A háztartás egy főre jutó havi nettó jövedelme (az ügyintéző tölti ki): Ft/hónap Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Göd, év hónap nap kérelmező aláírása 3
A kérelemhez az alábbi dokumentumokat szükséges mellékelni: hitelt érdemlő igazolást a lakás nagyságáról (pl.: alapító okirat, adás-vételi szerződés, bérleti szerződés, közös képviselő által aláírt igazolás, tulajdoni lap, stb.) a kérelmező saját, valamint a háztartás tagjainak a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelmét tanúsító igazolásokat 14. életévet betöltött gyermek esetén tanulói jogviszony igazolást igazolást a családi pótlékról egyetemi, főiskolai hallgató esetén az ösztöndíj összegéről az oktatási intézmény igazolását álláskeresési támogatásban részesülők esetében a megállapító határozat másolatát igazolást a tartásdíj összegéről nyugdíj igazolására nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat elfogadható, továbbá szükséges a nyugdíjas igazolvány vagy Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által minden év januárjában kiküldött igazolás a nyugdíj öszszegéről és a folyósítási törzsszámról nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból esetén a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap jövedelmét igazoló dokumentumot: o az adóbevallással lezárt időszakra vonatkozóan APEH igazolást, o az adóbevallással még nem lezárt időszakra vonatkozóan a könyvelő igazolását. Bankszámlára utalás esetén a bankszámlakivonat másolatát A közüzemi szolgáltatók vagy egyéb intézmények, gazdasági társaságok, természetes személyek által kiadott utolsó havi számlákat (figyelem! nem csekket ), bérlet esetén a bérleti szerződés másolatát is (számlák/költségek alatt lakbért vagy albérleti díjat, a lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részletét, a távhőszolgáltatási díjat, a közös költséget, a csatornahasználati díjat, a szemétszállítás költségeit, valamint a villanyáram, a víz- és gázfogyasztás, valamint a tüzelőanyag költségeit kell érteni) Elvált személyek esetén a házasság felbontásáról szóló bírósági határozat másolatát Egyedül élők esetén a Polgármesteri Hivatalban beszerezhető kitöltött nyilatkozat-nyomtatványt, melyben kérelmező nyilatkozik arról, hogy egyedül él Gyermeküket egyedül nevelők igazolása: o Polgármesteri Hivatalban beszerezhető kitöltött nyilatkozat-nyomtatvány, melyben kérelmező nyilatkozik arról, hogy jelenleg gyermekét egyedül neveli, élettársa nincs Jövedelem nélküliek igazolása: o a Munkaügyi Központ váci kirendeltsége által kiállított okirat, melyben kérelmező munkanélküliként való nyilvántartásba vételét kérelmezte, vagy o Polgármesteri Hivatalban beszerezhető kitöltött nyilatkozat-nyomtatvány, melyben kérelmező nyilatkozik arról, hogy jelenleg munkaviszonyból mel nem rendelkezik A jövedelmet az alábbiak szerint lehet igazolni attól függően, hogy az honnan származik: munkaviszonyból vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból eredő jövedelmet és táppénzt a munkáltató jövedelemigazolásával társas és egyéni vállalkozásból, valamint őstermelői tevékenységből származó jövedelmet az APEH által kiadott jövedelemigazolással ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelmet szerződéssel nyugellátást, baleseti nyugellátást, árvaellátást és egyéb nyugdíjszerű ellátásokat előző havi nyugdíjszelvénynyel vagy bankszámla-értesítővel, illetve nyugdíjas igazolvánnyal a gyermek ellátáshoz és gondozásához kapcsolódó támogatásokat a kifizetőtől nyert igazolással, postai utalvánnyal, bankszámla-értesítővel, a gyermektartásdíj összegét a szülők közti megállapodással, bírói ítélettel, postai utalvánnyal, bankszámla-értesítővel a munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátást, munkanélküli járadékot a vonatkozó határozattal bérbeadásból származó jövedelmet a bérleti szerződéssel egyéb jövedelmet (ösztöndíj, értékpapírból stb.) a kifizetőtől nyert igazolással megbízási vagy egyéb jogügyletből származó jövedelmet a megállapodással alkalmi munkából származó jövedelmet alkalmi munkavállalói könyv bemutatásával vagy büntetőjogi felelősség mellett kiállított nyilatkozattal A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát (az eredeti bemutatása mellett) a kérelemhez mellékelni szükséges! 4
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A kérelmet minden év március vagy szeptember hónapjában lehet benyújtani. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt alkalmanként adott átmeneti segélyt, lakásfenntartási támogatást, adósságcsökkentési támogatást, rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, anyasági támogatást, tizenharmadik havi nyugdíjat, szépkorúak jubileumi juttatását, súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. 5