NYILATKOZAT 1. Az elhunyt neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Családi állapota:... Állampolgársága:... elhalálozás helye, ideje:... Az örökhagyó tagja-e kamarának ( MOKK: Magyar Országos Közjegyzői Kamara: MÜK: Magyar Ügyvédi Kamara; MBVK: Magyar Bírósági Végrehajtói Kamara; MISZK: Magyar Igazságügyi Szakértői Kamara): Állt-e gondnokság/gyámság alatt:...gondnok/gyám neve: címe:... 2. Az elhunyt lakóhelye: Utolsó belföldi lakóhelye:... Önkormányzati tulajdonú bérlakás vagy személyi tulajdonú lakás volt-e a lakóhelye:...... Az elhunyt milyen jogcímen lakott a lakásban ( tulajdonos, főbérlő, haszonélvező, családtag, bérlő, egyéb):... 3. Rendelkezett-e az elhunyt ingatlan tulajdonjogával ( öröklakás, lakóház, nyaraló, zártkert, telek, föld): 3.1. Ingatlan pontos címe, megnevezése:... helyrajzi száma:...négyzetmétere:... tulajdoni hányada:... tulajdonostárs neve:... tulajdoni hányada:... 3.2. Ingatlan pontos címe, megnevezése:... helyrajzi száma:... négyzetmétere:...tulajdoni hányada:... tulajdonostárs neve:...tulajdoni hányada:... 3.3. Ingatlan pontos címe, megnevezése:... helyrajzi száma:...négyzetmétere:...tulajdoni hányada:... tulajdonostárs neve:...tulajdoni hányada:... 3.4. Ingatlan pontos címe, megnevezése:... helyrajzi száma:...négyzetmétere:...tulajdoni hányada:... tulajdonostárs neve:...tulajdoni hányada:...
4. Maradt-e az elhunyt után olyan vagyontárgy, amelyre vonatkozóan hagyatéki eljárást kell lefolytatni ( pl.: banki folyószámla, értékpapírszámla, devizaszámla, széfbérlemény, fenntartásos betétkönyv, kárpótlási jegy, jármű, üzletrész, részvény, szerzői jogdíj, öröklési illetékmentes értéket meghaladó értékű ingó vagyon, egyéb vagyontárgy): Banki folyószámla, száma:...nyitás helye...... tulajdoni hányad:... tulajdonostárs neve:... Devizaszámla, száma:... nyitás helye:......tulajdoni hányad:... tulajdonostárs neve:... Egyéb vagyontárgy:... Egyéb vagyontárgy:... Egyéb vagyontárgy:... Jármű megnevezése, gyártmánya, típusa:... frsz.:...alvázszáma:... motorszáma:...hengerűrtartalma:... gyártási éve:... forgalmi értéke:... Jármű megnevezése, gyártmánya, típusa:... frsz.:...alvázszáma:... motorszáma:...forgalmi értéke:... 5. Volt-e az elhunytnak életbiztosítása: megnevezése:... kötvényszáma:...kiállítás helye:...... kedvezményezett neve:...
6. Maradt-e az elhunytnak olyan járandósága, amelyet az illetékes szerv nem fizetett ki? ( Nyugdíj, munkáltatói járandóság, stb.) megnevezése:...nyugdíj törzsszám:... A munkáltató neve, pontos címe:... A ki nem fizetett járandóság összege:... megnevezése:... A munkáltató neve, pontos címe:... A ki nem fizetett járandóság összege:... 7. Az elhunyt házastársa, gyermeke, ( ennek hiányában ) vér szerinti hozzátartozói 1. teljes név ( születési név is ):...... Elérhetősége ( Tel. )... Tartózkodási helye:... Képviselője van-e: Igen/ Nem Képviselő neve:...címe/ elérhetősége:... 2. teljes név ( születési név is):...... Elérhetősége ( Tel. )... örökhagyóhoz való viszonya :... Képviselő neve:... címe/ elérhetősége:... 3. teljes név ( születési név is ):... születési hely, idő:... pontos lakcíme:... Elérhetősége ( Tel. )... Képviselő neve:... címe/elérhetősége:...
4. teljes név ( születési név is):...... Elérhetősége ( Tel.)... Képviselő neve:... címe/elérhetősége:... 5. teljes név ( születési név is ):... születési hely, idő:... pontos lakcíme:... Elérhetősége (Tel.)... Tartózkodási helye:... Képviselője van-e:igen/nem Képviselő neve:... címe/elérhetősége:... 6. teljes név ( születési név is ):... születési hely, idő:... pontos lakcíme:... Elérhetősége ( Tel.)... Képviselő neve:... címe/elérhetősége:... 7. teljes név ( születési név is ):...... Elérhetősége ( Tel.)... Tartózkodási helye:... Képviselője van-e: Igen/Nem örökhagyóhoz való viszonya:... Képviselő neve:... címe/elérhetősége:... 8. Maradt-e végrendelet, öröklési szerződés az elhunyt után? Igen/Nem bejelentője:... helye (őrzője)... tanúi ( nevük, címük), stb. :...
9. Nyilatkozzon, hogy az öröklésben érdekeltek közötti méhmagzat, cselekvőképtelen, korlátozottan cselekvőképes, ismeretlen helyen levő vagy ügyeinek vitelében akadályozott személy van/nincs, valamint néhainak vér szerinti hozzátartozója van/nincs. 10. Hagyatéki terhekre vonatkozó adatok ( temetési összeg, jelzálog, tartozások, ): bejelentő neve:... jogosult neve:... jogosultság keletkezési ideje:... érték:... bizonyíték:... 11. Hagyatéki terhekre vonatkozó adatok ( temetési összeg, jelzálog, tartozások, ): helyszíni leltározást kérnek-e:... kérelmező neve/megnevezése:... 12. A nyilatkozó aláírása: azzal a figyelmeztetéssel, hogy büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és tudomása szerint az örökhagyónak a felsoroltakon kívül más örököse és más vagyontárgya nincs. 13. Másolatban csatolt okiratok felsorolása:...... a nyilatkozó aláírása ( leánykori név is) a nyilatkozó rokonsági foka...... a nyilatkozó anyja neve a nyilatkozó születési helye és ideje a nyilatkozó pontos lakcíme és telefonszáma Kulcs, 2012.... hó... nap Ui.: Tájékoztatom, hogy az oldalak szükség szerint másolhatók, így több hagyatéki vagyon vagy örökös esetén pótlapok csatolhatók a nyilatkozathoz.