(Átvétel: Szignó: Előzmény: ) K É R E L E M

(Átvétel: Szignó: Előzmény: ) K É R E L E M az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására szolgáló hatósági bizonyítvány kiadására KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! I. SZEMÉLYI ADATOK Kérelmező adatai: Név: Születéskori név: Szül.hely, idő: Anyja neve: Lakóhely (szem.okmány alapján): Tartózkodási hely: Családi állapot: nőtlen, hajadon, házas, bejegyzett élettárs, élettárs, elvált, elvált bejegyzett élettárs, özvegy, özvegy bejegyzett élettárs Állampolgársága: magyar, vagy, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám: Telefonszám A kérelmezővel együtt élő, ott bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók adatai: Név TAJ Jogcím Szül. hely, idő (rokonsági fok) Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely

II. JÖVEDELMI ADATOK Jövedelem típusa Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint) Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A HATÓSÁGI ELJÁRÁS ADATAI: A hatóság hivatali elérhetősége: 8400 Ajka, Szabadság tér 12. IV. emelet 406-409. szoba Telefonszám: 88/521-100 Az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap Az ügyintézési határidőbe nem számít be: a) a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, b) a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá a 36. (2) bekezdése alapján adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, c) a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, d) a szakhatóság eljárásának időtartama, e) az eljárás felfüggesztésének időtartama, f) a 70. (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama, g) a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, h) a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, j) a szakértői vélemény elkészítésének időtartama, k) a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama. A hatósági eljárás megindításáról értesítést: (A válasz aláhúzandó) kérek/ nem kérek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése

alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Ajka,....... kérelmező aláírása... kérelmező házastársának/élettársának aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Kérelemhez csatolni kell: Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására irányuló igény esetén: jövedelemigazolásokat (nyugdíj szelvény, jövedelemigazolás, családi pótlék, valamint gyermektartásdíj igazolása) tanulói jogviszony, munkajogviszony fennállása esetén arra vonatkozó igazolást vagyonnyilatkozat

Vagyonnyilatkozat I.A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén valamennyi tagjának vagyona: Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község..... út/utca...... hsz. alapterülete:........m 2, tulajdoni hányad:......, a szerzés ideje:.... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:.... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:....... m 2, tulajdoni hányad:........, a szerzés ideje:...... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):....... címe:....város/község...... út/utca... hsz. alapterülete:....... m 2, tulajdoni hányad:....., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:...... címe:...... város/község...... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:......, a szerzés ideje:...... év Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve:... b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve... Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap.. aláírás Megjegyzés::Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltünteni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

(A munkaadói igazolást a munkáltató tölti ki! Munkanélküli járadéknál Munkaügyi Hivatal!) M U N K A A D Ó I I G A Z O L Á S A Polgármesteri Hivatalnál történő felhasználásra igazoljuk, hogy nevű, szül. ideje foglalkozású dolgozónk e hónapot megelőző havi egy hónapra eső nettó jövedelme: Ft. (Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelem adóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó jövedelem) Jövedelméből levonásra kerülő gyermektartásdíj.-ft Jövedelme az előző három hónapban nem volt, mert: - GYED, GYES-ben részesül, összege:,- Ft. (mitől, meddig) Megjegyzés: A j k a, 20... cégszerű aláírás FELHÍVÁS! AZ ALSÓ RÉSZEN LÉVŐ NYILATKOZATOT MINDEN FELNŐTTKORÚNAK KI KELL TÖLTENI ÉS ALÁÍRNI HA VAN MUNKAVISZONYA, HA NINCS! N Y I L A T K O Z A T Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent igazolt jövedelmemen (munkanélküli járadékomon) felül az alábbi rendszeres pénzbeli juttatásban részesülők: 1./ Vállalkozásból, mellékállásból, másodállásból származó (három hónapra eső) nettó jövedelmem:.-ft 2./ Vagyonhasznosításból származó bevételem:.-ft 3./ Nyugdíj, rokk. nyugdíj havi összege: (szelvény).-ft 4./ Özvegyi nyugdíj havi összege:.-ft 5./ Árvaellátás havi összege:.-ft 6./ GYED, GYES, GYET összege: (szelvény).-ft 7./ Családi pótlék összege: (szelvény).-ft 8./ Gyermektartásdíj havi összege: (szelvény, bírósági végzés).-ft 9./ Rendszeres szociális segély összege:.-ft 10./ Foglalkoztatást helyettesítő támogatás.-ft 11./ Ápolási díj havi összege:.-ft 12./ Rendszeres szociális járadék: (szelvény).-ft 13./ Lakásfenntartási támogatás:.-ft 14./ Egyéb (pl. szociális étkezés).-ft A j k a, 200.. a l á í r á s (Csatolni kell a nyugdíjszelvényt és az ellátásokról a postai feladóvevényeket.)

TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, rendelkezésre állási támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges!