K&H Bank Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. telefon: (06 1) 328 9000, fax: (06 1) 328 9696 Budapest 1851 www.kh.hu bank@kh.hu Kölcsön típusa: K&H Lombard hitel Kölcsönigénylés Választható kedvezmények (A kedvezmények feltételei a kölcsön típusához kapcsolódó, hatályos Hirdetményben található): 4000 + számlacsomagban Adós KHR lekérdezés megtörtént (Bank tölti ki!) dátum: ügyintéző aláírása: Adóstárs KHR lekérdezés megtörtént (Bank tölti ki!) dátum: ügyintéző aláírása: Az űrlapot olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni! ADÓS ADÓSTÁRS SZEMÉLYI ADATOK Ügyfélszám (Bank tölti ki!): Ügyfélszám (Bank tölti ki!): Befogadás dátuma:. Átvette:. Kölcsönigénylés iktatószám:. Hitelazonosító:. Titulus (dr., ifj., özv.): Családnév: Utónév: Születési név: Titulus (dr., ifj., özv.): Családnév: Utónév: Születési név: Anyja születési neve: Anyja születési neve: Neme: Férfi Nő Neme: Férfi Nő Születési idő: év hó nap Születési idő: év hó nap Születési hely: Állampolgárság: Személy azonosításra alkalmas okirat száma: Típusa: Személyi igazolvány Útlevél Jogosítvány Adóazonosító jel: Lakcímkártya száma: (Amennyiben rendelkezik lakcímkártyával) Születési hely: Állampolgárság: Személy azonosításra alkalmas okirat száma: Típusa: Személyi igazolvány Útlevél Jogosítvány Adóazonosító jel: Lakcímkártya száma: (Amennyiben rendelkezik lakcímkártyával) Az adós kijelenti, hogy A Bank vezető állású személye, A Bank könyvvizsgálója, NYILATKOZAT (minden esetben kitöltendő!) Az adóstárs kijelenti, hogy A Bank vezető állású személye, ABank könyvvizsgálója, A fenti személyek közeli A fenti személyek közeli hozzátartozója hozzátartozója Az Adós és az Adóstárs tudomásul veszi, hogy amennyiben a fenti állítások bármelyike igaz személyére, a Bank Igazgatósága jogosult a kölcsön elbírálásában dönteni, és így az elbírálás folyamata megváltozik és időtartama megváltozik.
CÍMEK, TELEFONSZÁMOK Állandó lakcím: Vezetékes telefonszám: Mobil telefonszám: Kártyás Előfizetéses Tartózkodási hely címe: Vezetékes telefonszám: Állandó lakcím: Vezetékes telefonszám: Mobil telefonszám: Kártyás Előfizetéses Tartózkodási hely címe: Vezetékes telefonszám: Jogviszony a jelenlegi állandó lakcímen / tartózkodási helyen: (Állandó lakcímre, vagy ha rendelkezik tartózkodási hely címmel, akkor arra vonatkozóan adja meg!) Tulajdonos Társtulajdonos Bérlő Albérlő Családdal él Szolgálati lakás Egyéb jogcím Önkormányzati lakás Mióta lakik a jelenlegi állandó lakcímén / tartózkodási helyén? év hó Jogviszony a jelenlegi állandó lakcímen / tartózkodási helyen: (Állandó lakcímre, vagy ha rendelkezik tartózkodási hely címmel, akkor arra vonatkozóan adja meg!) Tulajdonos Társtulajdonos Bérlő Albérlő Családdal él Szolgálati lakás Önkormányzati lakás Egyéb jogcím Mióta lakik a jelenlegi állandó lakcímén / tartózkodási helyén? év hó Egyéb ingatlantulajdon: Rendelkezik egyéb tehermentes ingatlannal a fentebb megjelölt ingatlanon kívül? Levelezési cím: (ahova az értesítéseket kéri) Állandó lakcím: Tartózkodási hely címe: Egyéb: város/község E-mail cím: Egyéb ingatlantulajdon: Rendelkezik egyéb tehermentes ingatlannal a fentebb megjelölt ingatlanon kívül? Levelezési cím: (ahova az értesítéseket kéri) Állandó lakcím: Tartózkodási hely címe: Egyéb: város/község E-mail cím: BANKKAPCSOLATOK KAPCSOLAT K&H BANKKAL Van K&H bankkapcsolata? Számlaszám: - - Jövedelme erre a számlára érkezik? Bankkártyák száma: db Ebből: Hitelkártyák száma: db Hitelkártya keretösszege: Folyószámla hitelkeret összege: KAPCSOLAT K&H BANKKAL Van K&H bankkapcsolata? Számlaszám: - - Jövedelme erre a számlára érkezik? Bankkártyák száma: db Ebből: Hitelkártyák száma: db Hitelkártya keretösszege: Folyószámla hitelkeret összege:
KÉZBESÍTÉSI MEGBÍZOTT (kizárólag devizakülföldi igénylő esetén töltendő) Kézbesítési megbízott neve: Kézbesítési megbízott címe : Kézbesítési megbízott elérhetősége Vezetékes telefonszáma: Mobil telefonszáma: Kártyás Előfizetéses AZ IGÉNYLÉSSEL ÉRINTETT TOVÁBBI FELEK Adóstárs: Név (Nevek):.számú melléklet Az Igényléssel érintett további Felek személyes adatait részletesen a vonatkozó mellékletek tartalmazzák, melyek a Kölcsönigénylés elválaszthatatlan részét képezik. 1. BIZTOSÍTÉK ADATOK (nem ingatlan) A felajánlott biztosíték megnevezése/típusa és nyilvántartás devizaneme:. A felajánlott biztosíték azonosítója (kötvény száma /ajánlatszáma /számlaszáma):.. A felajánlott biztosíték forint értéke a kölcsönigénylés napján: A felajánlott biztosíték értéke a nyilvántartás devizanemében és devizaneme:.. A felajánlott biztosíték tulajdonosa:. 2. BIZTOSÍTÉK ADATOK (nem ingatlan) A felajánlott biztosíték megnevezése/típusa és nyilvántartás devizaneme:. A felajánlott biztosíték azonosítója (kötvény száma /ajánlatszáma /számlaszáma):.. A felajánlott biztosíték forint értéke a kölcsönigénylés napján: A felajánlott biztosíték értéke a nyilvántartás devizanemében és devizaneme:.. A felajánlott biztosíték tulajdonosa:. 3. BIZTOSÍTÉK ADATOK (nem ingatlan) A felajánlott biztosíték megnevezése/típusa és nyilvántartás devizaneme:. A felajánlott biztosíték azonosítója (kötvény száma /ajánlatszáma /számlaszáma):.. A felajánlott biztosíték forint értéke a kölcsönigénylés napján: A felajánlott biztosíték értéke a nyilvántartás devizanemében és devizaneme:.. A felajánlott biztosíték tulajdonosa:.
HITEL FŐ JELLEMZŐI KÖLCSÖN Az igényelt kölcsön összege: Az igényelt kölcsön futamideje: hónap A kölcsön devizaneme: A törlesztés devizaneme: forint EUR USD forint EUR USD Törlesztés módja: havi egyösszegű Esedékesség Napja: nap (az a nap, amelyik napon havonta törleszteni kívánja hitelét) ADATVÉDELMI NYILATKOZAT ÉS TÁJÉKOZTATÓ Adós/Adóstárs/Kezes hozzájárulását adja, hogy a Bank a K&H Márkacsoport tagjai részére (K&H Csoportszolgáltató Kft., K&H Befektetési Alapkezelő Zrt., K&H Biztosító Zrt.,K&H Autófinanszírozó Zrt., K&H Nyugdíjpénztár) az Adós/Adóstárs/Kezes fentiekben megadott személyes adatait, valamint a Bankkal kötött szerződéseire vonatkozó adatait átadja abból a célból, hogy a Bank és a márkacsoporti tagok szolgáltatásaikkal az Adóst/Adóstársat/Kezest közvetlenül keressék meg telefonon, postai és elektronikus úton - annak érdekében, hogy az Adós/Adóstárs/Kezes igényei magasabb szintű kielégítést nyerjenek. A Bank biztosítja, hogy a K&H Márkacsoport tagjai gondoskodnak az adatoknak a jogszabályokban meghatározott feltételeknek megfelelő biztonságos megőrzéséről. Adós/Adóstárs/Kezes kifejezi, hogy a fentiekben megadott hozzájárulása önkéntes és megfelelő tájékoztatáson alapul, továbbá tudomással bír arról, hogy hozzájárulása a Bank bármely elérhetősége felé intézett nyilatkozattal bármikor visszavonható. Adós/Adóstárs/Kezes az adatkezelésről felvilágosítást kérhet a márkacsoport bármely tagjától, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését. Kelt:, adós aláírása adóstárs aláírása NYILATKOZAT a vonatkozó Hirdetményben szereplő díjak megismeréséről Alulírott tudomásul veszem, hogy a kölcsönkérelem benyújtásakor a K&H Bank Zrt. (továbbiakban: Bank) a mindenkor érvényes Hirdetményben meghatározott díjakat számítja fel. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a kölcsön nem kerül engedélyezésre ezen díjak nem kerülnek visszafizetésre, jelen adatfelvételi lap pedig a Bank irattárában marad. Tudomásul veszem, hogy az engedélyezett hitel összege után a Bank folyósításkor szerződéskötési díjat számít fel. A Bank a költségek és díjak mindenkori mértékét az ügyfélszolgálatra nyitva álló helyiségekben Hirdetmény útján teszi közzé. a kölcsönigénylésben szereplő adatok valódiságáról Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a kölcsönigénylésen, illetve jelen nyilatkozaton jelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a Bank a hiányosan, hibásan kitöltött, meghamisított, hamis, nyilvánvalóan téves adatokat tartalmazó, vagy nem teljes hiteldokumentáció alapján szerződést nem köt. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank vagy megbízottja az adatok valódiságát helyszínen ellenőrizze. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy jelen kölcsönigénylés vagyoni-pénzügyi adatok és bankkapcsolatok részeiben általam megjelölt hitelintézet(ek)nél, illetve intézmény(ek)nél fennálló tartozás összegéről, a törlesztés rendszerességéről, illetve a folyószámla fedezettségével kapcsolatban a Bank tájékozódjon. Egyidejűleg felhatalmazom a számlát vezető hitelintézet(ek)et, illetve intézmény(ek)et a kérés teljesítésére. Alulírott hozzájárulok, hogy a Bankkal szemben vállalt kötelezettségeim érvényesítéséhez szükséges személyi adataimat a hatályos jogszabályokban megjelölt nyilvántartási szervek a Bank írásbeli kérelmére kiszolgáltassák. Kinyilvánítom, hogy jelen eljárás kérelmemre indult, így az adatszolgáltatás önkéntes, az adatok kezelése személyes hozzájáruláson alapul. Jelen kölcsönigénylés mellékletét képezi az ingatlan adatlap, amelyre vonatkozóan a hozzájárulásom a kölcsönigényléssel azonos módon érvényes. Aláírásommal hozzájárulok a Kölcsönigénylés -ben foglalt adatok valódiságát igazoló okmányok lemásolásához. a személyazonosításról Hozzájárulok, hogy a Bank személyazonosítás, banki veszteségek elkerülése, kockázatkezelés, kockázat csökkentés, ügyfél-tájékoztatás, a Bank részéről névre szóló ajánlat küldése céljából a - jelen kérelemben, valamint az általam benyújtott, illetve benyújtásra kerülő dokumentumokon, nyomtatványokon, igazolásokon feltüntetett, valamint a későbbiekben megkötött szerződéseken, illetve azokhoz kapcsolódóan bármilyen formában megadott - adataimat az igénylés aláírásától, illetve hitelezési vagy egyéb jogviszony kialakulása esetén az ügyfélkapcsolat megszűnésétől számított 10 évig (de a kötelezően alkalmazandó jogszabályok által előírt időnél nem rövidebb ideig) e Nyilatkozatban foglaltak szerint kezelje, függetlenül attól, hogy a Bank és közöttem létrejön-e hitelezési vagy egyéb jogviszony. a Bank tulajdonosának történő adatátadásról Hozzájárulok továbbá, hogy a Bank a fenti adatokat hitel-elbírálási, hitelminősítési, és ellenőrzési célból az KBC Bank N.V. (Havenlaan 2, 1080,
Brussels, Belgium) és annak tulajdoni érdekeltségébe tartozó és a Hirdetményben megjelölt jogalanyaik számára átadja és felhasználja. a Központi Hitelinformációs rendszerben történő adatkezelésről Alulírott Igénylő/Társigénylő kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a jelen hiteligénylés során a Bank a PSZÁF tájékoztatója magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs rendszerről elnevezésű dokumentumot részemre átadta. Alulírott Igénylő/Társigénylő kijelentem, hogy a Bank által adott írásbeli tájékoztatás alapján megismertem a központi hitelinformációs rendszerre (továbbiakban: KHR) irányadó szabályokat, a nyilvántartás célját, a nyilvántartott személyt megillető jogokat, a KHR által kezelt adatok felhasználását, továbbá azt, hogy a kölcsön mint az adatszolgáltatás tárgyát képező - szerződés megkötése esetén mely adatok kerülnek, illetve mely adatok kerülhetnek a KHR részére átadása. a személyes adatok kezeléséről Tudomásul veszem, hogy amennyiben a kölcsön igénylése során valótlan adatot szolgáltatok, továbbá hamis vagy hamisított okiratot nyújtok be, a Bank a jogszabályban meghatározott feltételek esetén a KHR-be személyes és hitel- vagy hiteljellegű adataimat továbbítja. A rendszerből kizárólag a rendszerben részt vevő vállalkozások nyerhetnek adatokat ellenőrzési célból. Tudomással bírok arról, hogy tájékoztatást kérhetek személyes adataim kezeléséről, betekinthetek az adatvédelmi nyilvántartásba (az abban foglaltakról feljegyzést készíthetek és kivonatot kérhetek), kérhetem személyes adataim helyesbítését, törlését, illetve jogsérelem esetén tiltakozhatok azok kezelése ellen, a Bank belső adatvédelmi felelőséhez, az adatvédelmi biztoshoz, valamint bírósághoz fordulhatok. A Bank adatkezelési nyilvántartási száma: 00465. a kérelem benyújtásából fakadó kötelezettségekről Kijelentem, hogy a jelen (hitel)kérelem benyújtása szerződéskötési ajánlatnak minősül a részemről a Bank Üzletszabályzatában, illetve a vonatkozó Hirdetményben foglalt feltételek szerint. Egyúttal tudomásul veszem, hogy a (hitel)kérelem benyújtása, illetve a Bank bármely képviselőjével folytatott bármilyen kommunikáció a szerződés aláírásáig nem keletkeztet semmilyen kötelezettséget a Bank részéről a szolgáltatás nyújtására vonatkozóan. Tudomásul veszem, hogy a kérelem mellékletei szerint rám vonatkozó kötelezettségek betartása, azok mértéke és határideje (pl. ingatlan adás-vételi szerződésben részletezett fizetési határidők) a kérelem átvételével nem válnak a Bank kötelezettségévé. GIRINFO ADATBÁZISSAL KAPCSOLATOS ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank e Nyilatkozatban felsorolt általános, valamint az alábbiakban felsorolt specifikus célokból a természetes személyekre (is) kiterjedő központi hivatalos adatbázisokból (polgárok személyi és lakcím adatait tartalmazó nyilvántartás, személyazonosító igazolvány nyilvántartás) a személyemmel kapcsolatos, jelen Nyilatkozatban meghatározott adatokat, tényeket, információkat és megoldásokat (e tények, információk, megoldások, adatok együttesen: adat/ok/),kezelje, továbbá felhatalmazza az érintett adatbázisok kezelőit az adatszolgáltatásra. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank az adatbázisokból történő lekérdezést a GIRinfO elnevezésű rendszert üzemeltető GIRO Elszámolásforgalmi Zrt-n (1054 Budapest, Vadász u. 31., Cg. 01-10-041159) mint adatfeldolgozón (a továbbiakban: Adatfeldolgozó ) keresztül. Tekintettel arra, hogy az adatbázisokból való lekérdezés az adatigénylés tárgyát azonosító adatok megadásával történik, felhatalmazom a Bankot, hogy az adatbázisokból történő lekérdezés céljából e Nyilatkozatban meghatározott, adatigénylés tárgyát azonosító adataimat az Adatfeldolgozónak átadja, kezelje, az Adatfeldolgozót pedig felhatalmazom arra, hogy ezen adatokat ugyanezen célból az érintett adatbázisok kezelőinek átadja és kezelje. Felhatalmazom továbbá az Adatfeldolgozót, hogy adataimat az adatfeldolgozási megbízási szerződés és adatszolgáltatási szerződés teljesítése céljából az érintett adatbázisokból közvetlenül lekérdezze, azokat kezelje, és továbbítsa a Bank részére. Hozzájárulok aláírásomnak (aláírásom mintájának) az adatbázisokból történő lekérdezéséhez, kezeléséhez, továbbításához személyazonosítás céljából. Adataim kezelése a hozzájárulásomon és a hatályos jogszabályokon alapul, mely hozzájárulást önkéntesen, külső befolyástól mentesen tettem meg. A polgárok személyes adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvényben meghatározott nyilvántartások (adatbázisok) esetén: - a kért (kezelt és nyilvántartott) adatkör meghatározása: a.) a polgár név- és lakcímadatai (név, születési név, lakcím /cím típusa, lakcím érvényességének kezdete, település megnevezése, irányítószám, közterület megnevezése és jellege, házszám, épület, lépcsőház, emelet, ajtó/ ), anyja neve, állampolgársága, születési helye, születési ideje, a nyilvántartásból való kikerülés (passziválás) oka b.) az érintett személyazonosító igazolványának kiadásának ténye, érvényességének, elvesztésének, ellopásának, megsemmisülésének, találásának, megkerülésének ténye c.) az érintett személyazonosító igazolványában szereplő alábbi adatok: név, születési hely, születési idő, állampolgárság, anyja neve, neme, arcképe, saját kezű aláírása, cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett személy törvényes képviselőjének aláírása, a személyazonosító igazolvány okmányazonosítója, sorszáma és érvényességi ideje, lakcím (bejelentett lakóhely, tartózkodási hely címe) (Cím típusa, lakcím érvényességének kezdete, település megnevezése, irányítószám, közterület megnevezése és jellege, házszám, épület, lépcsőház, emelet, ajtó) - az adatigénylés tárgyát azonosító adatok: a.) A fenti a.) alpont vonatkozásában a személyiadat- és lakcímnyilvántartásból történő adatszolgáltatás esetén az érintett azonosításra alkalmas természetes személyazonosító adatai, azaz: családi és utóneve(i), születési név, neme, születési helye és ideje, anyja születési családi és utóneve(i), illetőleg, lakcíme (bejelentett lakóhelyének, illetve tartózkodási helyének címe) b.) A fenti b.) alpont vonatkozásában az igazolvány okmányazonosítója, vagyis személyi azonosítót és lakcímet igazoló hatósági igazolvány nyomtatványnak, illetőleg személyi azonosító igazolvány nyomtatványának azonosítására alkalmazott jel, sorszám. c) A fenti c.) alpont vonatkozásában a jelen pont a.) alpontjában meghatározott adatkör, vagy a jelen pont b.) alpontjában meghatározott adatkör - az adatkezelés célja: a Bank jogának vagy jogos érdekének érvényesítése, és az adatigénylő ügyfelei személyazonosító igazolvány adatainak, valamint az érintett lakcímének ellenőrzése, az érintett személy azonosítása.
Adós és Adóstárs aláírásával igazolja, hogy az alábbiakban felsorolt nyilatkozatok tartalmát megismerte és elfogadta: - A vonatkozó Hirdetményben szereplő díjak megismeréséről - A kölcsönigénylésben szereplő adatok valódiságáról - A személyazonosításról - A Bank tulajdonosának történő adatátadásról - A Központi Hitelinformációs rendszerben történő adatkezelésről - A személyes adatok kezeléséről - A kérelem benyújtásából fakadó kötelezettségekről - A Girinfo adatbázissal kapcsolatos adatkezelési tájékoztató és nyilatkozatot. Kérjük, hogy amennyiben valamely fenti nyilatkozat tartalma az Ön számára nem elfogadható, akkor ezt az alábbiakban jelezze, annak címének feltüntetésével:.. Felhívjuk azonban figyelmét, hogy valamely fenti nyilatkozat megtételének elutasítása esetén Kölcsönigénylésének nem áll módunkban eleget tenni. Kelt:, adós aláírása adóstárs aláírása Kérjük, hogy felelősségteljesen fontolja meg hitelfelvételi döntését, figyelembe véve a háztartás teljes teherviselő képességét, a háztartásban élők vagyoni-jövedelmi helyzetét, eladósodottságát és a leendő adóssággal összefüggő teherviselő képességüket is! A fentiek figyelembe vételével kérem a kölcsönigénylés elbírálását. Kelt:, adós aláírása adóstárs aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: Tanú1 neve (Nyomtatott betűvel) Tanú2 neve (Nyomtatott betűvel) Tanú1 aláírása: Tanú1 lakcíme: Tanú2 aláírása: Tanú2 lakcíme: Kapcsolódó banki szolgáltatások, termékek közül igénylőlapot kérek: E-bank Mobilinfo Hitelkártya Bankkártya
Átvételi nyilatkozat tájékoztató dokumentumok átvételéről Alulírott Adós/Adóstárs nyilatkozom, hogy az alábbi dokumentumokat a Bank részéről a hiteligénylés során megkaptam. Dokumentum neve Dokumentumot megkaptam Átvétel dátuma Indikatív ajánlat Hitelfelvétel kockázatáról szóló nyilatkozat MNB és PSZÁF közös tájékoztatója a túlzott eladósodottság kockázatairól Általános és jövedelmet igazoló, valamint a hiteligényléshez szükséges további dokumentumok listája PSZÁF tájékoztató a KHR-ről THM tájékoztató Felmerült kérdések megválaszolása, írásbeli tájékoztatók szóbeli magyarázattal történő kiegészítése Megtörtént/Nem történt meg Kérjük, hogy aláírásával kizárólag akkor lássa el az Átvételi nyilatkozat tájékoztató dokumentumok átvételéről c. nyilatkozatot, amennyiben a kapcsolódó táblázatban a dokumentumok átadásáról, illetve a tájékoztatás megtörténtéről szóló rész, továbbá (Igen vagy Megtörtént válasz esetén) az ahhoz kapcsolódó Átvétel dátuma teljeskörűen kitöltésre került.. Adós. Adóstárs. Adóstárs