Főváros Főpolgármesteri Hivatal Adó Főosztály Budapest, V., Városház u. 9-11. 1364 Bp. Pf. 269 ADATLAP 2017-12 egyéni vállalkozók méltányossági, fizetési könnyítés iránti kérelemének elbírálásához Az adóhatóság tölti ki: Beérkezés: Átvevő: Hivatkozási szám: FPH001/ - / I. A kérelmező 1. Neve: Születési neve: 2. Születési helye: város/község, ideje:. év. hó. nap 3. Anyja születési családi és utóneve: 4. Adószáma: - - Adóazonosító jele: TAJ száma: 5. Székhelye, lakóhelye: város/község közterület közterület jelleg hsz. ép. lh. em. ajtó 6. Munkahelyének megnevezése: címe: város/község közterület közterület jelleg hsz. ép. lh. em. ajtó 7. Telefonszáma (elérhetősége): 8. Pénzintézeti számlaszáma - - II. A kérelem tárgya 1. Részletfizetés: a kérelmezett részletek száma: Tartozás megnevezése (adó, késedelmi pótlék, önellenőrzési pótlék, bírság) Összege (Ft) 2. Fizetési halasztás: a kérelmezett fizetési időpont:. év. hó. nap Tartozás megnevezése (adó, késedelmi pótlék, önellenőrzési pótlék, bírság) Összege (Ft) Adó Főosztály 2017/47 Hatályos: 2017.01.31.
3. Késedelmi-, önellenőrzési pótlék, bírságtartozás mérséklés 1 Tartozás megnevezése (késedelmi pótlék, önellenőrzési pótlék, bírság) Összege (Ft) 4. Amennyiben a 3. pont szerinti mérséklési kérelem részben vagy egészben elutasításra kerül, a fennmaradó tartozásra: o fizetési halasztás engedélyezését kérem 201. év. hó. napig, o részletfizetés engedélyezését kérem havi részletre. (A választott lehetőségnél adja meg a megfelelő adatot.) 5. A kérelem benyújtásának indokai: III. Jövedelmi adatok: 1. A kérelmező jövedelmi adatai: Jövedelem megnevezése Összeg (Ft) Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem Mellékfoglalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem Egyéni vállalkozásból származó átlag havi nettó jövedelem Nyugdíj / Gyed / Gyes (a megfelelő rész aláhúzandó) Rendszeres juttatások: családi pótlék, segély, járadék, támogatás, tartásdíj stb. / Egyéb jövedelem: kamat, értékpapír átruházás/kölcsönzés, osztalék, tőzsdei ügylet, stb. Összeg (Ft) 1 Az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 134. -a alapján kizárólag pótlék és bírság tartozás mérsékelhető Oldal: 2 / 6
2. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók személyes és jövedelmi adatai: Adóazonosító jel vagy Név és Születési Havi nettó jövedelem Anyja neve társadalombiztosítási rokonsági fok dátum (Ft) azonosító jel FIGYELEM! A jövedelmi adatok alátámasztásához aktuális, vagy egy hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás, nyugdíj, GYED, GYES, munkanélküli segély, hallgatói jogviszony vagy egyéb járadékfizetést igazoló szelvény, illetve az azt megállapító határozat csatolása szükséges. A kérelem elbírálásához a melléklet kitöltése is kötelező. IV. Kiadási adatok: 1. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók lakás-, gépjárműfenntartással kapcsolatos (áram, gáz, víz, fűtés, közös költség, bérleti díj, biztosítás, adó stb.), valamint egészségügyi (ápolási költség, orvosi és gyógyszerköltség stb.) egyéni vállalkozásban el nem számolt havi kiadásai: A kiadások igazolásához a megfelelő dokumentumok másolata szükséges. Kiadás megnevezése Összeg (Ft) Kiadás megnevezése Összeg (Ft) 1., 6., 2., 7., 3., 8., 4., 9., 5., 10., 2. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók lakással-, gépjárművel kapcsolatos, egyéni vállalkozásban el nem számolt havi törlesztő részletei: (A törlesztő részlet, a hitel lejáratát igazoló okirat másolata szükséges.) Kiadás megnevezése Összeg (Ft) Törlesztés lejárata (év/hó) Oldal: 3 / 6
V. Vagyoni adatok 1. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók által lakott ingatlanra vonatkozó adatok: Ingatlan jellege Alapterület érték Becsült Szobák Ottlakás jogcíme* (családi ház, Cím száma (tulajd., bérlő ) lakás, üdülő stb.) (m 2 ) (millió Ft) *Bérleti jogviszony és szívességi lakáshasználat esetén szerződés/nyilatkozat csatolása szükséges! 2. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő ingatlanok: Ingatlan jellege (családi ház, lakás, üdülő stb.) Cím Tulajdonos(ok) neve, tulajdoni hányada Alapterület (m 2 ) Szerzés éve és jogcíme (vétel,öröklés,csere, ajándékozás) Becsült érték (millió Ft) 3. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő értékpapír, vagyoni értéket megtestesítő tagsági részesedési jog ( pl. vagyoni hozzájárulás, üzletrész, részvény) értéke: Megnevezés Érték (Ft) 4. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő gépjárművek: Gyártmány, típus Jellege (személy-, teher-, haszongépjármű) Rendszám Tulajdonos Gyártási év / szerzés éve / / / Becsült forgalmi érték Használat típusa (magáncélú, vállalkozásban) Használat jogcíme (tulajdon, lízing, bérlet, egyéb) VI. Köztartozások Köztartozást nyilvántartó szervezet megnevezése Tartozás összege (Ft) Fizetési könnyítés Igen/Nem Igen/Nem Igen/Nem VII. A vállalkozáson kívül, 3. személlyel szemben fennálló követelés, illetve tartozás Követelés Tartozás Megnevezés Esedékesség összege (Ft) összege (Ft) Beszedésre tett intézkedés Oldal: 4 / 6
Az adatlappal kapcsolatban tudomásul veszem az alábbiakat: Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési könnyítés, valamint a méltányossági kérelem elbírálásához használja fel. Az adatlap célja az adóigazgatási eljárás lefolytatása során a tényállás tisztázása az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (továbbiakban Art.) 133. és 134. -ában meghatározott feltételek fennállásának igazolásával. Az adatlapon előadott körülményeket a rendelkezésre álló okiratok másolatával szükséges igazolni. Az adatlap kitöltése önkéntes, amennyiben az adózó nem, vagy nem megfelelően hiányos vagy ellentmondó tartalommal tölti ki, az adóhatóság a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004 évi CXL. törvény (továbbiakban Ket.) 51. (2) bekezdése szerint a rendelkezésére álló adatok alapján dönt, vagy megszünteti az eljárást és az Art. 150. (3) bekezdése alapján a végrehajtás iránt haladéktalanul intézkedik. A kérelemhez kötöttség elve alapján az adóhatóság kizárólag a kérelemben, illetve az adatlapban előadottakról dönthet. Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az adóhatóság a kérelmem elbírálásához szükséges mértékben kezelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az adatlap tartalma eltér az eredeti kérelemtől, azt az adóhatóság az eredeti kérelem módosításának tekinti., 201. év. hó. nap kérelmező / képviseletre jogosult 2 aláírása A fenti tájékoztatás alapján kijelentem, hogy az adatlap személyes adataimra vonatkozó rovatainak kitöltéséhez, a kért adatok közléséhez és az adatok adóhatóság általi kezeléséhez hozzájárulok. közeli hozzátartozó közeli hozzátartozó közeli hozzátartozó Tájékoztatom, hogy a felsorolt iratanyag, valamint nyilatkozat a Ket. 50. (4), 51. (2) és 52. (1) bekezdése, a képviseleti jogosultságot igazoló okirat másolata, a meghatalmazás/megbízás az Art. 7. és a Ket. 40. -a alapján került bekérésre. Kérelmének elbírálásához szíveskedjen a kitöltött adatlapot, valamint egyéni vállalkozók esetében a mellékletet is, az átvételtől számított 15 napon belül a csatolandó dokumentumokkal együtt eljuttatni az Adó Főosztályra. Felhívjuk figyelmét, hogy a kérelem elbírálásának feltétele a tárgyévet megelőző 5 év bevallási kötelezettségének teljesítése! 2 Amennyiben adózó helyett és nevében képviseletre jogosult/meghatalmazott/megbízott jár el, az adatlaphoz a képviseleti jogosultságot igazoló okirat (meghatalmazás/megbízás) másolatának csatolása szükséges, kivéve a bejelentett állandó meghatalmazott esetében. Oldal: 5 / 6
MELLÉKLET Az egyéni vállalkozók kérelmének elbírálásához Gazdálkodási mutató megnevezése Tárgyévet megelőző év* Aktuális időszak adatai Értékesítés nettó árbevétele Egyéb bevételek Összes nettó árbevétel Anyag, árubeszerzés Munkabér és közterhei Egyéb termelési és kezelési költség Könyv szerinti eredmény Vásárolt készletek állományváltozása Immateriális javak értékcsökkenési leírása Tárgyi eszközök értékcsökkenési leírása Adózatlan eredmény Adózott eredmény Anyag készlet Áru készlet Gazdálkodási mutató megnevezése Tárgyévet megelőző év* Aktuális időszak adatai Befektetett pénzügyi eszközök Pénzeszközök Követelések Határidőn túli követelések Szállítók felé fennálló kötelezettségek Ebből határidőn túli szállítói kötelezettség Adó és járulék tartozások Egyéb köztartozások Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek Tárgyi eszközök nettó értéke Immateriális javak nettó értéke Rövid lejáratú hitelek Hosszú lejáratú hitelek Hosszú lejáratú hitel(ek) tárgyévi törlesztése Hosszú lejáratú hitel(ek) tárgyévi fizetendő kamatai *A Tárgyévet megelőző év oszlopban a kérelem benyújtását megelőző év bevallással lezárt időszak adatait, az Aktuális időszak oszlopban a kérelem benyújtását megelőző három hónapnál nem régebbi (időpont megjelöléssel) gazdálkodásra vonatkozó adatokat kérjük feltüntetni., 201. év. hó. nap adózó / képviseletre jogosult aláírása Oldal: 6 / 6