Minőségi indikátorok alkalmazásának korlátai a gyógyító munka kórbonctani ellenőrzésében Dr. Harsányi Gergő, Dr. Takács Péter, Dr. Sárváry Andrea, Dr. Molnár Péter (Debreceni Egyetem OEC, Egészségügyi Kar) Bevezetés: Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok közé tartozik a klinikai és kórbonctani/kórszövettani diagnózisok eltérésének aránya, valamint a boncolási ráta. Mindkettő százalékos arányszám, előbbi a diagnózis eltérések, utóbbi a boncolások arányát adja meg. A diagnózis eltérések vizsgálatát a lehető legobjektívebb mutatónak tartják, melyet az osztályok szakmai színvonala, az alkalmazott diagnosztikai algoritmusok, és a terápia megfelelősége befolyásol. Lehetőséget nyújt az intézményen belüli egyes osztályok működésének megítélésére, illetve, az intézmény más intézetekkel történő összehasonlítására. A boncolási arány jelentőségét az adja, hogy 3% alatti értéknél lehetetlenné teszi az érdemi összehasonlítást. A Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórházban a boncolási arány 5%. Ez az alacsony boncolási arány viszont azt jelenti, hogy szinte csak a nem tisztázott halálesetek kerülnek vizsgálatra. Így a kórbonctani tevékenység poszt mortem diagnosztikává silányul. Ugyanakkor nem érvényesül a minőségbiztosításban betöltött szerep. Módszerek: Munkacsoportunk a Sürgősségi Betegellátó Centrummal közösen célul tűzte ki olyan gyakorlati modell kidolgozását és bevezetését, melynek mentén a boncolási arány úgy emelhető, hogy érvényesüljön a kórboncolások minőségbiztosító szerepe. Azt a megoldást választottuk, hogy 1. január 1. és 313
december 31. között a vizsgált osztályon elhunytak esetén a boncolási rátát háromhavonta 1% körüli szintre emeltük. Ez az osztály profilja miatt kb. %, azaz a kórházi átlag feletti. Minden évszaknak megfelelően volt egy kitüntetett hónap, így csökkentve az időjárás változással kapcsolatos esetszám növekedés torzító hatását. Az összehasonlításra szánt klinikai diagnózisokat a kórházi (osztályos) ápolási esetről készült adatlapokból, illetve a zárójelentésekből nyertük. Az adatlap jelentőségét az adja, hogy az innen származó diagnózisok, BNO kódok elektronikusan is rögzítésre kerülnek és továbbítódnak a finanszírozó felé, így az intézmény egyes osztályainak belső összehasonlítása mellett azok külső megítélését is lehetővé teszik. A problémát viszont az jelenti, hogy az esetek zömében nincs összhang a zárójelentésben feltüntetett kórlefolyás, illetve diagnózisok, valamint az adatlap megfelelő pontjaiban rögzített kódok között. Ezért az osztály orvosaival oktatás során ismertettük az adatlapok kitöltésével kapcsolatos metodikát. Mivel a halotti zárójelentések töredéke van csak úgy felépítve, hogy a klinikai történések összefoglalása mellett feltüntetésre kerül az alapbetegség, annak következményei, a halál közvetlen oka, és a halál kialakulásában szerepet játszó kísérőbetegségek, ezért megegyezés szerint a zárójelentés epikrízis részében szövegszerűen összefoglalva adták meg a klinikusok a kért adatokat. A kórboncolások jelentős részét egy szakorvos végezte, a négy kivételt képező esetnél az összehasonlítás közös áttekintésre és megbeszélésre került így igyekeztünk biztosítani a kórbonctani diagnózisok egységes felállítását. Mivel ezen elvek alkalmazása az igazságügyi boncolások kapcsán nem volt megvalósítható, így azokat a boncolási ráta számolásánál, illetve az összehasonlítások során kihagytuk a feldolgozásból. A klinikai diagnózisok esetén az egységes szemléletet az osztályvezető főorvos kontrollja biztosította. A diagnózisok összehasonlítására az alábbi módszert alkalmaztuk: 31
1. A klinikai és kórbonctani diagnózisok minden vonatkozásban megegyeznek.. A klinikai és kórbonctani diagnózisok lényegében megegyeznek. 3. A klinikai és kórbonctani diagnózisok az alapbetegség tekintetében egyeznek, a halál okát illetően eltérnek.. A klinikai és kórbonctani diagnózisok a halál okának tekintetében egyeznek, az alapbetegséget illetően eltérnek. 5. A klinikai és kórbonctani diagnózisok az alapbetegség és a halál közvetlen oka tekintetében egyeznek, lényeges kísérőbetegséget azonban csak a boncolás fedezett fel.. A klinikai és a kórbonctani diagnózisok mind az alapbetegség, mind a halál közvetlen okának tekintetében eltérnek. 1. táblázat módosított Sandritter és Drexler módszer A fenti technikával külön összevetésre kerültek a zárójelentésekben szövegszerűen megfogalmazott diagnózisok, és az adatlapon feltüntetett BNO kódok is. Előbbi eredményét az intézmény számítógépes rendszerében rögzítettük. A szemléletesség kedvéért, mivel a skála. pontja a BNO kódok összevetésekor nehezen lett volna értelmezhető, ezért ezt a bemutatás során kihagyjuk, ugyanígy járunk el az 5. ponttal is, mert az adatlapokon külön nem kerülnek kódolásra a halál bekövetkeztében szerepet játszó kísérőbetegségek. Eredmények: Az 1. ábrán tüntettük fel a boncolási arányokat, látható, hogy januárban és áprilisban 1%-os rátával dolgoztunk, a legalacsonyabb arányt októberben értük el, itt 13 elhunytból 1 került kórbonctani vizsgálatra (77%). 315
SBC-modell % 1 1 8 1 5 71 1 7 3 91 55 83 77 3 3 j an uá r f e rbuá r m ráci us á pl is r i m á j u j ú n i u j ú l i u a u gsz ut u s s zep t e mr b e o k t ó b e r n o v e m d e c e rm b e 1 boncolási arány 1. ábra A diagnózisok összevetésénél a teljes egyezést (1.) és a teljes eltérést (.) mutatjuk be, mind az adatlapokból, mind a zárójelentésekből nyert adatok alapján. Mivel 99 kórboncolást végeztünk a vizsgált időszakban, ezért a feltüntetett esetszámok egyeznek a százalékos megoszlással. Jól látható, hogy a zárójelentésen feltüntetett kódokat alkalmazva lényegesen kevesebb az eltérés és több az egyezés, mint az adatlapok kódjai esetén (. ábra). Ha az adatokat hónapokra lebontva vizsgáljuk, ugyanezt az eredményt kapjuk, a zárójelentésen feltüntetett diagnózisok esetén lényegesen nagyobb arányú egyezés látható, mint az adatlapok esetén (3-. ábra). Az eltérések, illetve egyezések százalékos eloszlását figyelembe véve nem érvényesül az, az előre jósolható eredmény, hogy az indikátor hónapokban a legmagasabb az egyezések aránya, hiszen itt a korábban mellőzésre kerülő eseteket is kórboncolásra kerültek. Az adatok mélyebb statisztikai elemzése jelenleg folyamatban van. 31
Diagnózisok összevetése 5 5 eset 3 1 1 18 teljes egyezés teljes eltérés egyezés mértéke. ábra Teljes egyezés 1 11 1 eset 8 3 j anu ár f e buár 1 m áci us r áp irl is 1 m juá s 1 1 1 jú n i u j ú lsi u 5 au guszt u s n ove mbe r s z e p t e m b e r okt ób er 1 1 dece mb er 1 317
3. ábra Teljes egyezés % 9 8 7 5 3 1 73 ja n ur á feb r u á r már c i u s á pl is r i 5 15 máju s jú ni us 1 j úiul s 1 33 83 a uuszt g u s sz etep m b e októ be r 17 17 n o v e m 33 d e c e m b e r. ábra 318
Teljes eltérés 1 1 8 7 1 8 eset j a nuár 3 1 1 f e b r u á r m á r c i u s ápri l i s 5 m ás j u 3 j úni us j ú l i u 3 au g u uss z s z et em p b e r 1 o k t ó b e r n ov em ber d e c e m b e r 1 5. ábra Teljes eltérés % 9 8 7 5 3 1 j a nár u 8 feb ruár márci u s 3 ápril i s 31 31 15 máj u s j ú n i u j ú us l i 1 5 a ugu sztus s zep t emb er 8 8 1 o k t ó b e r 33 33 n o v e m d ece m rb e. ábra 319
Javaslatok: A fenti adatok is egyértelműen tükrözik, hogy az esetek zömében, az oktatás ellenére nincs összhang a zárójelentésben feltüntetett kórlefolyás, illetve diagnózisok, valamint az adatlap megfelelő pontjaiban rögzített kódok között. Ennek oka részben az, hogy a klinikus kollégák nem alkalmazzák helyesen a megfelelő kódolási technikát. Másik probléma, hogy a finanszírozó, illetve a halottvizsgálati bizonyítvány kitöltését ellenőrző ÁNTSZ a patológustól eseményláncolatban történő gondolkodást vár el. Ennek csaknem az összes elemét le lehet kódolni az adatlapon, az alapbetegségtől kezdve, annak szövődményein át a halál közvetlen okáig. A klinikusnak azonban csak az eseményláncolat első és utolsó eleméről van lehetősége számot adni. Így érthető módon alapbetegségként az esetek zömében az a kórkép kerül feltüntetésre, amely a betegellátást indokolta, még akkor is, ha az, patológiai értelemben az alapbetegség szövődményének tekinthető. Célszerűnek látjuk tehát, hogy az adatlapokból nyert adatok mechanikus összevetése helyett az összehasonlítást a patológus végezze a zárójelentés epikrízisében feltüntetett diagnózisok alapján, ezen adatok kerüljenek rögzítésre az intézmény elektronikus rendszerében, illetve továbbítódjanak a finanszírozó felé. Emellett fontosnak látnánk az ezzel a kérdéskörrel kapcsolatos oktatás beépítését a rezidensi képzésbe. 3