Miskolc Megyei Jogú Város Beérkezés dátuma:... Polgármesteri Hivatala Gazdálkodási Kabinet A d ó O s z t á l y 3525 Miskolc, Városház tér 8. Tel.: 06-46/512-700 (3123-as mellék) Fax: 512-833 A d a t l a p Magánszemély fizetési halasztásra, részletfizetésre és/vagy adómérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához 1. Adózó azonosító adatai: a.) Adózó neve: b.) születési helye és ideje:... anyja neve:... c.) adóazonosító szám:... d.) miskolci önkormányzat nyilvántartási száma:... e.) lakcíme: f.) levelezési címe:. g.) foglalkozása:. h.) munkahely megnevezése és címe:... i.) telefonszáma:. 2. Kérelem tárgya: * Fontos! Amennyiben az adatlap tartalma eltér a kérelemtől, azt az adóhatóság a kérelem módosításának tekinti. fizetési halasztás részletfizetés mérséklés elengedés * A kívánt rész(ek) aláhúzással jelölendők! Részletfizetést, fizetési halasztást pótlékmentesen kéri-e? igen - nem
-2- A kérelemmel érintett (ek) adónemenkénti (helyi adók, gépjárműadó, talajterhelési díj, bírság, késedelmi pótlék stb.) részletezése: a.) Halasztani kért (ek): Kérelmezett fizetési időpont:. b.) Részletekben megfizetni kért (ek): Kérelmezett futamidő:..- tól - ig / hónap c.) Mérsékelni kért (ek): d.) Elengedni kért (ek):
-3-3. Adózóra vonatkozó jövedelmi adatok: Fontos! Amennyiben adózó és/vagy a vele közös háztartásban élő személyek saját jogú jövedelemmel, bevétellel, illetve ingó és/vagy ingatlan vagyonnal nem rendelkeznek, úgy az a.) pontok aláhúzással történő jelölése szükséges. Ellenkező esetben a b.) pontok adattal történő kitöltése kötelező. a.) Adózó saját jogú jövedelemmel, illetve bevétellel nem rendelkezik. b.) Adózó jövedelme(i) : Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem: Cafetéria átlagos havi nettó e: Mellékfoglalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem: Egyéni vállalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem: Mezőgazdasági tevékenységből származó rendszeres havi nettó jövedelem: Ingatlan bérbeadásból származó átlagos havi nettó jövedelem: Nyugdíj havi e: Tartásdíjból származó havi rendszeres jövedelem: Külföldi munkaviszonyból származó átlagos havi nettó jövedelem: Alkalmi munkából származó átlagos havi nettó jövedelem e: Egyéb rendszeres juttatások felsorolása (pl: családi pótlék, rendszeres segély, támogatások, stb.): Összesen: 4. A kérelmezővel közös háztartásban élő személyek jövedelmeire vonatkozó adatok. a.) A kérelmezővel közös háztartásban élő személy(ek) jövedelemmel nem rendelkeznek. b.) A kérelmezővel közös háztartásban élő személy(ek) az alábbi jövedelemmel rendelkeznek: Név rokonsági fok foglalkozás havi nettó jövedelem Összesen: ( FIGYELEM! a jövedelmi adatok alátámasztásához aktuális (egy hónapnál nem régebbi) jövedelemigazolás, nyugdíj, GYED, GYES, munkanélküli segély vagy járadékfizetést igazoló szelvény, illetve az azt megállapító határozat csatolása szükséges!)
-4-5. A 3. b.) és 4. b.) pontokban felsorolt jövedelmeket terhelő, lakásfenntartással kapcsolatos kiadások: kiadás jogcíme e kiadás jogcíme e víz albérleti díj villany telefon, tv, internet gáz fűtés közös költség hulladékgazd. díj lakásbiztosítás Az ingatlanhoz és ingósághoz kapcsolódó hitel/hitelek részletezése, a lejárat dátumáról, valamint törlesztőrészleteinek megemelkedéséről vagy ezzel érintett hitelszerződés felmondásáról, továbbá az adósságrendezési eljárásról igazolás becsatolása szükséges! kiadás jogcíme e lejárat dátuma 6. Egyéb rendszeres többletkiadást (pl.: tartós betegségből fakadó ápolási költségek, orvos, gyógyszer) jelentő körülmények: kiadás megnevezése e 7. Ingatlan vagyonra vonatkozó adatok: a.) A kérelmező és a vele közös háztartásban élők ingatlan vagyonnal nem rendelkeznek. b.) A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő ingatlanok: Ingatlan jellege Cím vagy helyrajzi szám Tulajdonos neve Tulajdoni hányad Szerzés éve Szerzés jogcíme Tulajdoni hányad becsült forgalmi értéke
-5-8. Ingó vagyonra vonatkozó adatok: a.) A kérelmező és a vele közös háztartásban élők gépjárművel, ipari, mezőgazdasági gépekkel, vízi és légi járművekkel nem rendelkeznek. b.) A kérelmező és a vele közös háztartásban élők használatában, birtokában lévő gépjárművek, ipari, mezőgazdasági gépek, vízi és légi járművek adatai: Gyártmány, rendszám Szerzési éve Forgalmi értéke Használat jogcíme 9. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő értékpapír, részvény, befektetés, készpénz, valuta, bankbetét, kötvény, állampapír, megtakarítás, valamint vagyoni értéket megtestesítő tagsági, részesedési jog értéke: 10. Harmadik személlyel szemben fennálló követelések kötelezettként és jogcím megjelölésével: 11. A kérelem benyújtásával kapcsolatos megjegyzések ( fizetési nehézség keletkezésének oka, rendkívüli kiadások stb. )
-6- Tájékoztatás! Az illetékekről szóló 1990. évi XCIII. törvény 33. (2) bekezdés 23. pontja értelmében magánszemélyek által adó és járulék ügyben az adóhatóságnál kezdeményezett első fokú eljárás illetékmentes. Alulírott kérelmező büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az adóhatóság a kérelmem elbírálásához szükséges mértékben kezelje. Kelt: Miskolc, 20... adózó aláírása