- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

Hasonló dokumentumok
KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap):..

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM települési ápolási támogatás

K É R E L E M ápolási díj megállapításához

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve:...

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM ápolási támogatás megállapítására

MEZŐKÖVESDI JÁRÁSI HIVATALA. KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM AZ ÁPOLÁSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

K É R E L E M ápolási díj megállapítására*

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok

KÉRELEM ÁPOLÁSI DÍJ. megállapításához

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

3212 Gyöngyöshalász, Fő út / Ügyfélfogadás: Hétfő 8-17; Szerda-csütörtök 8-16; péntek 8-12 K É R E L E M

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására /felülvizsgálatához

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM 1 az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására

Ápolási díj megállapítása iránti kérelem

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási dij megállapítására

K É R E L E M az ápolási díj megállapítására

Települési támogatás keretében nyújtható ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS iránti kérelem

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

K É R E L E M az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM a gyermekek otthongondozási díjának megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Fejér Megyei Kormányhivatal Móri Járási Hivatala KÉRELEM az ápolási díj megállapítására/kötelező felülvizsgálatára

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 191. KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Születési neve: Születési hely, év, hó, nap:, év hó nap. Lakóhely:, u. hsz. em. a. Tartózkodási hely:, u. hsz. em. a. TAJ száma: Adóazonosító jel:

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

ÁPOLÁSI DÍJ. Az eljárás az ügyfél kérelmére indul, formanyomtatványon. elbírálásához csatolni kell:

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozó ápolását gondozását végző személy részére

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Váci Polgármesteri Hivatal Intézményfelügyeleti és Humán Osztály

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Az ügytípus megnevezése: Ápolási díj. Jogosult:

K É R E L E M Átmeneti, rendkívüli segély megállapításához

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

Ügyleírások: Ápolási díj

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap): Lakóhelye: Tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

Kérelem az ápolási díj megállapítására

4.számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

K É R E L E M a települési ápolási támogatás megállapításához

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

K É R E L E M. Telefonszám (nem kötelező megadni):...

Átírás:

Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/454-050, Fax: 22/454-052 1. melléklet a 2/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának az ápolását, gondozását végző személy részére nyújtott települési támogatás megállapításához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Adóazonosító jele:... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat:... Telefonszám (nem kötelező megadni):... Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): - - A folyószámlát vezető pénzintézet neve:... 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: súlyosan fogyatékos fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos 18 éven aluli tartósan beteg 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b) Kijelentem, hogy - keresőtevékenységet: nem folytatok napi 4 órában folytatok otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban részesülök és annak havi összege:... nem részesülök 1

- az ápolási tevékenységet: a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) c) Az ápolt személy: közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül, felsőoktatási intézmény hallgatója. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:..fő A közeli hozzátartozók adatai: Név Szül hely és idő Anyja neve TAJ száma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:... A törvényes képviselő lakcíme:... 2

2. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A jövedelmek típusai Kérelmező Együtt élők jövedelme jövedelme a.) b.) c.) d.) e.) f.) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem, ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Táppénz, gyermekgondozási ellátások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, a járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Háztartás összes jövedelme: Ft Egy főre jutó jövedelem (az ügyintéző tölti ki!): Ft 3

2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. 2.1. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek * (a megfelelő rész aláhúzandó), a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 2.2. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatóságról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóhatósága útján ellenőrizheti. 2.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a kérelemben feltüntetett adatokat a szociális igazgatási eljárásban felhasználják. 2.4. Alulírott nyilatkozom, hogy nem kérek a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdése szerinti, értesítést az eljárás megindításáról. Dátum:...(év)..(hó).(nap)... az ápolást végző személy aláírása..... az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a rehabilitációs járadék, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, a rokkantsági ellátás, a rehabilitációs ellátás, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos szakvéleményét. 4

2. melléklet a 2/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelethez Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/454-050, Fax: 22/454-052 SZAKVÉLEMÉNY a 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának az ápolását, gondozását végző személy részére nyújtott települési támogatás megállapításához/felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki!) I. Ápolt személy Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. Szakvéleményem szerint fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: 3 hónapnál hosszabb, vagy 3 hónapnál rövidebb. Dátum:...... háziorvos aláírása munkahelyének címe P. H. *Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel. 5

Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/454-050, Fax: 22/454-052 3. melléklet a 2/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelethez IGAZOLÁS a 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának az ápolását, gondozását végző személy részére nyújtott települési támogatás megállapításához Igazolom, hogy... (név) Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... A közoktatási intézmény tanulója, B óvodai nevelésben részesül, C nappali szociális intézményi ellátásban részesül, D felsőoktatási intézmény hallgatója. Az intézmény megnevezése:... Az A pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idő a kötelező tanórai foglalkozások időtartamát meghaladja nem haladja meg. A B - C pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetőleg a D pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének időtartama átlagosan a napi 5 órát meghaladja Az A - D pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végző személy rendszeres közreműködését szükségessé teszi nem haladja meg. nem teszi szükségessé. Dátum:... P. H.... intézményvezető 6