Egységes Mezőgazdasági Ügyfélnyilvántartási Rendszer Benyújtandó a kitöltési útmutató szerinti MVH szervezeti egységéhez! P.H. G004-es betétlapok darabszáma: Kötelező kitölteni! Ügyfél neve: Módosítás hatályba lépésének időpontja: 1. Regisztráció típusának módosítása Támogatást igénylő Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolattal Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolat nélkül 2. Ügyfélkör szerinti azonosító adatok módosítása Cég, szervezet Egyéni cég Egyéni vállalkozó Természetes személy 3.Adóazonosító szám, és egyéb azonosító adatok módosítása Adószám: - - Adóazonosító jel: Cégjegyzék száma: - - Egyéni váll. ig.sz.: - Törzskönyvi nyilvántartási szám: Őstermelői ig.sz.: Statisztikai számjel: - - - Külföldi vállalkozás adóazonosító száma: Külföldi személy személyazonosítójának száma : Közösségi adószám: Minősítő kódja (pl. KKV-kód): Mikrovállalkozás (1) Kis vállalkozás (2) Közép vállalkozás (3) Nagyvállalat (4) Nonprofit szervezet államháztartáson belül (5) Nonprofit szervezet államháztartáson kívül (6)
4. Személyi adatainak módosítása Családi neve: Utóneve(i): Születési családi neve: Születési utóneve(i): Születési helye: helység Születési ideje: Neme: férfi nő Állampolgársága: Anyja születési neve:
5. Cég/ szervezet adatainak módosítása 1.Cég, szervezet neve: 2.Gazdálkodási forma: 3.Cég, szervezet rövidített neve: 4. Egyéni vállalkozó, egyéni cég fantázia neve: (amennyiben rendelkezik vele) 5. Cég, szervezet működésének kezdete: 6. Megszűnés dátuma: 7.Jogelődök: Adószám: - - Adószám: - - Adószám: - -
6. Belföldi címadatok módosítása 1. Székhely/Lakóhely: irsz. helység emelet,ajtó 2. Tartózkodási hely: irsz. helység 3. Iratőrzési hely: irsz. helység 7. Külföldi címadatok módosítása Székhely/Lakóhely: ország irsz. helység cím 8. Bankszámla adatok módosítása Belföldi: igen nem Devizanem: Nemzetközi bankszámlaszám (IBAN) országkódja: Belföldi bankszámlaszám*: - - Nemzetközi bankszámlaszám(iban): *A Regisztrációs laphoz (módosító laphoz) minden esetben csatolni kell a bankszámlakivonat másolatát, vagy más olyan, a számlavezető hitelintézet által kiállított igazolást, melyben szerepel, hogy a bankszámlaszám az ügyfél nevére szól. **Amennyiben pedig az ügyfélnyilvántartásba bejelentett bankszámlaszám módosítása az ügyfél és a pénzügyi intézmény(ek) közötti finanszírozási (hitel) kapcsolat miatt válik szükségessé, a bankszámlaszám módosításához az ügyfél és a pénzügyi intézmény(ek) erre vonatkozó együttes megállapodása, továbbá a megállapodásnak - az erre rendszeresített nyomtatványon - az ügyfél vagy a pénzügyi intézmény(ek) által a mezőgazdasági és vidékfejlesztési támogatási szervnek történt bejelentése is szükséges.
9. Elérhetőségi adatok módosítása Levelezési név: Levelezési cím irsz. helység emelet,ajtó postafiók Telefonszám: Telefonszám: Fax: E-mail: 10. Képviseletre jogosult adatai, (cég/szervezet esetén képviselő(i), természetes személy esetén kiskorú törvényes képviselője, gondnok, gyám) 1. Lakóhely: irányítószám helység 2. Lakóhely: irányítószám helység 3. Lakóhely: irányítószám helység
11. A regisztrációs nyilvántartás megszüntetésének bejelentése A megszűnés okai: A vállalkozás megszűnése Jogutód nélkül Jogutóddal A jogutód adószáma: - - Elhalálozás Az ügyfél kérelmére Alulírott, tudomásul veszem, hogy a mezőgazdasági támogatási szerv a mezőgazdasági, agrár-vidékfejlesztési, valamint halászati támogatásokhoz és egyéb intézkedésekhez kapcsolódó eljárás egyes kérdéseiről szóló 2007. évi XVII. törvényben (a továbbiakban: MVH törvény) meghatározott támogatási adatokat a honlapján közzéteszi. Tudomással bírok arról is, hogy az MVH tájékoztatja az MVH törvényben meghatározott szerveket - ha az adat kezelésére törvény alapján egyébként jogosult - a nem nyilvános támogatási adatról, továbbá, hogy az MVH az ügyfélre vonatkozó támogatási adatokat egymással, valamint az MVH törvény alapján átvett adatokkal a feladatkörében végzendő ellenőrzés céljából köteles összevetni, illetve felhasználhatja. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy az MVH a rám vonatkozó támogatási adatokat az MVH törvény szerinti feladatkörében eljárva ellenőrzés céljából összevesse az MVH törvény alapján más szervektől átvett adatokkal, és hozzájárulok ahhoz is, hogy az átvett adatokat felhasználja. Tudomásul veszem, hogy az MVH nyilvántartási rendszereiben feltüntetett, valamint a más szervektől átvett adatokkal szemben a bizonyítás azt terheli, aki az adatok helyességét, valósággal egyezőségét vitatja. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. P.H. Helység:... 1. Dátum: 2. Bejelentő aláírása:... (Aláírás nélkül nem érvényes!)