TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához- I. A gondozást végző személyre vonatkozó adatok Neve: Születési neve:. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:. TAJ szám:.. Bejelentett lakóhelye: Tel.:. Bejelentett tartózkodási helye:... Tel.:. Tényleges tartózkodási helye:... Tel.:. Az gondozott személlyel való rokonsági kapcsolat:. (házastárs, élettárs; egyenes ágbeli rokon; örökbefogadott, mostoha, vagy nevelt gyermek; örökbefogadó, mostoha és a nevelőszülő és a testvér; egyenes ágbeli rokon házastársa; házastárs egyenes ágbeli rokona és testvére, és a testvér házastársa) II. A gondozott személyre vonatkozó adatok Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Bejelentett lakóhelye:. Bejelentett tartózkodási helye:. Tényleges tartózkodási helye:... Az ápolást végző személlyel való rokoni kapcsolat:.... (házastárs, élettárs; egyenes ágbeli rokon; örökbefogadott, mostoha, vagy nevelt gyermek; örökbefogadó, mostoha és a nevelőszülő és a testvér; egyenes ágbeli rokon házastársa; házastárs egyenes ágbeli rokona és testvére, és a testvér házastársa) Ha a gondozott személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:.... A törvényes képviselő lakcíme:.....
III. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: Mint kérelmező kijelentem, hogy kereső tevékenységet: nem folytatok napi 4 órában folytatok otthonomban folytatok nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok rendszeres pénzellátásban részesülök annak összege:.ft nem részesülök az ápolási tevékenységet: a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen az ápolt személy lakóhelyén / tartózkodási helyén végzem. A gondozott személy: közoktatási intézmény tanulója nappali szociális intézményi ellátásban részesül óvodai nevelésben részesül felsőfokú intézmény hallgatója IV. A kérelmezővel együtt élő családtagok adatai Kérelmező: egyedülálló, vagy családos (megfelelő válasz aláhúzandó) Név a) Születési idő Anyja neve A kérelmezővel való rokoni kapcsolat Nettó jövedelem b) c) d) e) f) g)
1. Az gondozást igénylő (gondozott) jelenleg az alábbiak közül részesül-e valamely ellátásban? (Karikázza be a megfelelő válasz betűjelét és töltse ki a dátumot is!) A, fekvőbeteg gyógyintézetben..óta (dátum) B, bentlakásos szociális intézményben: óta (dátum) C, gyermekvédelmi szakellátást nyújtó bentlakásos intézményben óta (dátum) V. Nyilatkozat Kijelentjük, hogy a kérelemben foglalt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. Pomáz, 201.. A gondozást végző személy aláírása A gondozott személy, vagy törvényes képviselőjének aláírása T á j é k o z t a t ó a kérelem nyomtatvány kitöltéséhez A nyomtatványban szereplő -ban x-szel kell jelölni a megfelelő választ. Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó ha: - keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja, - szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója, - rendszeres pénzellátásban részesül Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, a rehabilitációs járadék, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását.
Tisztelt Ügyfelünk! E kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani: 1. 18. életévét betöltött tartósan beteg személy ápolása esetében a kérelmező (ápoló) és a vele együtt élő családtagok jövedelemigazolását az alábbiak szerint: a) nyugdíjszerű ellátások esetében az igazolást úgy kell benyújtani, hogy megállapítható legyen a kedvezményezett neve és lakcíme (pl. nyugdíjösszesítő, év elején kiadott nyugdíjközlő) ettől abban az esetben lehet eltekinteni, ha ilyet az adott évben már benyújtottak, ez utóbbi esetben elegendő a havi nyugdíjszelvény (vagy másolata) b) bármely egyéb rendszeres jövedelemforrásból származó jövedelmeknél (pl. munkabér) a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről, c) egyéb pénzellátások igazolása (pl. családi pótlék, árvaellátás stb.) d) a nem havi rendszerességgel szerzett, vagy vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról, e) gyermekét egyedül nevelő szülő esetében igazolás a tartásdíjról (pl. bírósági végzés; egyezség bíróság általi jóváhagyása; átutalás postai szelvénye; átutalási értesítő; a szülők hiteles nyilatkozata a gyermektartás mértékéről; amennyiben a tartásra kötelezett nem fizet, az erről szóló nyilatkozat)
VI. Igazolás és szakvélemény a beteggondozási támogatás megállapításához / kötelező felülvizsgálatához (A gondozott személy h á z i o r v o s a tölti ki!) I. Ezúton igazolom, hogy Név:. Születési neve: Születési hely, év, hó, nap:.. Bejelentett lakcíme: Bejelentett tartózkodási helye:... Tényleges tartózkodási helye:... TAJ száma:. Súlyosan fogyatékos tartósan beteg Látássérült Hallássérült Értelmi sérült Mozgássérült Ezen igazolást nevezett részére az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet. fokú szakértői bizottságának számú szakvéleménye,.. megyei gyermek szakfőorvos. számú igazolása,. fekvőbeteg- szakellátást nyújtó intézmény.....szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott.... számú igazolás / zárójelentés, a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság. számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága / betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: 3 hónapnál hosszabb 3 hónapnál rövidebb (Az alábbiakat csak a 18. életévet betöltött TARTÓS BETEGEK esetében kell kitölteni!) III. Ezúton tanúsítom továbbá, hogy betegem, aki 18. életévét betöltött tartós beteg önmaga ellátására képtelen igen - nem lakáson kívüli ügyei vitelére egyedül képtelen igen - nem állandó és tartós felügyeletre, folyamatos ellátásra szorul igen - nem a gondozás előre láthatólag 3 hónapnál hosszabb időtartamú igen - nem a beteg állapota végleges - változhat az gondozó a szükséges ápolási tevékenység ellátására alkalmas - nem alkalmas Pomáz, 201.. A háziorvos aláírása, munkahelyének címe, pecsétje és a munkahely-azonosító fejbélyegző