ELSZÁMOLÁSI IGÉNY KÉRELEM 2009. JÚLIUS 27. NAPJÁT MEGELŐZŐEN MEGSZŰNT SZERZŐDÉS ÉS MÉG EL NEM ÉVÜLT TARTOZÁS FENNÁLLÁSAKOR Tisztelt Sberbank Magyarország Zrt.! Alulírott 1, a 2014. évi XL. törvény 2 6. (4) bekezdése alapján az elszámolásból eredő jogaim érvényesítése érdekében ezúton kezdeményezem, hogy az elszámolást elvégezni szíveskedjenek figyelembe véve az elszámolás általános polgári jogi szabályait és a nekem nyújtott esetleges kedvezményeket. Az elszámolást azért kezdeményezem, mert álláspontom szerint a 2009. július 27. napját megelőzően megszűnt szerződésből eredő követelésem nem évült el. Az érintett fogyasztói kölcsönszerződésre vonatkozó adatok: (Kérjük az adatokat nyomtatott betűkkel, olvasható formában kitölteni!) Elszámolás alapjául szolgáló kölcsönszerződés száma /hitelszámla száma: Az elszámolási igény kérelmet benyújtó személy korábbi jogállása (a megszűnt szerződés fennállása alatt) Adós Adóstárs Az elszámolási igény kérelmet benyújtó személyre vonatkozó adatok: (Kérjük az adatokat nyomtatott betűkkel, olvasható formában kitölteni!) Fogyasztó neve Fogyasztó születési neve Születési helye Születési ideje: Anyja születési neve Állandó lakcím: 1 Amennyiben a jelen kérelem előterjesztése meghatalmazott útján történik, ez esetben a Bank közjegyzői okiratba foglalt meghatalmazást, külföldön kiállított okirat esetén magyar külképviseleti hatóság által felülhitelesített, vagy a külföldön felhasználásra kerülő közokiratok diplomáciai vagy konzuli hitelesítésének (felülhitelesítésének) mellőzéséről szóló, Hágában, 1961. október 5. napján kelt egyezményben meghatározott tanúsítvánnyal (apostille) ellátott okiratot fogad el. 2 A hivatkozott jogszabályhely így szól: 6. (4) A pénzügyi intézménynek akkor is el kell számolnia a fogyasztóval, ha a fogyasztó állítja és a pénzügyi intézmény nem vitatja, hogy a fogyasztó e törvényből eredő követelése nem évült el, vagy az el nem évülés tényét bíróság jogerős ítélete megállapította. 1
Levelezési cím: Telefonszám: Személyazonosító okmány típusa Személyazonosító okmány száma Lakcímkártya száma: mobiltelefon száma: vezetékes telefon száma (ha van ilyen): személyazonosító igazolvány új típusú (kártya formátumú) vezetői engedély útlevél Azon álláspontomat, amely szerint álláspontom szerint a 2009. július 27. napját megelőzően megszűnt szerződésből eredő követelésem nem évült el, az alábbiakkal indoklom: (Kérjük, hogy az indokolást lehetőség szerint nyomtatott betűkkel, olvasható formában írja meg. Kérjük, hogy amennyiben dokumentumokat is csatol az állítása alátámasztására, a csatolt dokumentumokat minél pontosabban, egyenként sorolja fel.).................... 2
Alulírott kijelentem és a jelen dokumentum aláírásával elismerem, hogy a Sberbank Magyarország Zrt.től (1088 Budapest, Rákóczi út 7.; a továbbiakban: a Bank) tájékoztatást kaptam arról, hogy a Banknak akkor kell elszámolnia, ha azon állításomat és, hogy az Elszámolási törvényből eredő követelésem nem évült el, a a Bank nem vitatja, vagy az el nem évülés tényét bíróság jogerős ítélete megállapította. Amennyiben a Bankot elszámolási kötelezettség terheli, akkor a Bank az ún. Elszámolási törvény (a 2014. évi XL. törvény) szerinti értesítő levélben tájékoztat az Elszámolási törvény szerinti fogyasztói követelés összegéről. Jelen nyilatkozatomat a fentiek ismeretében és elfogadásával tettem meg. Kelt,., 201 év. hó napján Fogyasztó aláírása 3 Az elszámolási igény kérelmet benyújtó személy a kérelmet előttünk, mint tanúk előtt írta alá: 1/ Név: :... Cím: :... Aláírás:... 2/ Név: :... Cím: :... Aláírás:... A Bank tölti ki: További ügyintézésre. (dátum) napon átvettem:. Átvevő(k) neve: Átvevő(k) aláírása Az elszámolási igény kérelmet benyújtó személy tölti ki: Kijelentem, hogy a dokumentumnak a banki átvételt igazoló aláírással ellátott 1 példányát átvettem:.. Fogyasztó aláírása 4 3 Meghatalmazott esetén kérjük a meghatalmazás tényére utalni, pl. meghatalmazott kiegészítéssel. 4 Meghatalmazott esetén kérjük a meghatalmazás tényére utalni, pl. meghatalmazott kiegészítéssel. 3