Iktató bélyegző Iktató bélyegző, Lakásfenntartási támogatás iránti kérelem Az űrlap minden rovatát olvashatóan, NYOMTATOTT BETÜKKEL szíveskedjen kitölteni! 1. A kérelmező adatai 1.1. Neve:.... 1.2. Születési neve:.. 1.3. Anyja neve: 1.4. Születés helye ideje: Helység:......idő:, 1.5. Állandó lakcíme: Irányító száma:... helység(város/község).. közterület neve (út/utca/tér/köz) ér..házszám Postafiók.Postafiók irányító száma:.. 1.6. Tartózkodási helye/lakcíme: Irányító száma:... helység(város/község).. közterület neve (út/utca/tér/köz) ér..házszám Postafiók.Postafiók irányító száma:.. 1.7. Társadalombiztosítási azonosító száma: - - 1.8. Telefonszáma:. / / - -. 1.9. Családi állapota:.... 1.10. Foglakozás:.... 1.11. Munkahely:.. 1.12. Állampolgársága: 1
2. Kérelmezővel együtt élő családtagok adatai (Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek): 2.1. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.2 Név:.. anyja neve.... szül. hely:..........idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.3. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.4. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.5. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.6. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 3. A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos, családtag, főbérlő, társbérlő, albérlő, jogcím nélküli lakáshasználó, egyéb:. A lakás nagysága (hasznos alapterület).m 2,.. db szoba komfortfokozata: komfort nélküli, félkomfortos, komfortos, összkomfortos 4. Jövedelmi adatok: A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem, táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, bérbeadásából A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme Kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb hozzátartozó jövedelme 2
származó jövedelem 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások ( GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás ) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem 8. Egyéb jövedelem (pl. föld bérbeadásából származó jövedelem, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetés) 9. A család összes nettó jövedelme: 10. A család összes nettó jövedelmét csökkentő fizetett tartásdíj összege: 11. Egy fogyasztási egységre jutó havi nettó jövedelme: 5. Vagyonnyilatkozat A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Megjegyzés: 3
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 6. A támogatás összegét kérem: szolgáltatóhoz kérem utalni: Jelölje meg azt a kizárólag egy közüzemi szolgáltatót, ahová kéri a támogatás utalását! (A lent megjelölt szolgáltató által kiállított utolsó havi számlát kell csatolni, amelyen jól látható a fogyasztói azonosító szám.) Szolgáltató neve:. Tudomásul veszem, hogy - amennyiben kettő vagy több szolgáltatót nevezek meg, a támogatás az elsőként megjelölt szolgáltatóhoz kerül átutalásra, - amennyiben a támogatást albérleti díjra kérem, az albérleti szerződés másolatát a kérelemhez csatolni kell. 7. Kérelmemhez mellékelem: - a feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat:... -... Felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy 1./ háztartásomban előfizetős gáz vagy áramfogyasztást mérő készülék került felszerelésre (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) Nem Igen (szolgáltató megnevezése:.) 2./ vállalkozásból származó jövedelmemen kívül a kérelem benyújtást megelőző naptári évben más jövedelmem (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) Nem volt Igen volt (adóbevallásom másolatát csatolom) 3./ háztartásomban. fő személy van, aki fogyatékossági támogatásban vagy magasabb összegű családi pótlékban részesül vagy rá tekintettel magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak (fogyatékossági támogatás és magasabb összegű családi pótlék utolsó havi összegéről szóló igazolást csatolom) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti, és az Önkormányzat munkatársa helyszíni környezettanulmány során ugyancsak ellenőrizheti, melyhez hozzájárulok. Tudomásul veszem, hogy, lakásfenntartási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától, a közölt adatokban történő változásról köteles vagyok 8 napon belül tájékoztatást adni. Alulírott hozzájárulok, hogy a saját és a velem közös háztartásban élő hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság elbírálása, illetve az ezzel kapcsolatos igazolások, bizonyítékok beszerzése céljából kezeljék, nyilvántartsák. 4
...év hó nap. aláírás Figyelem, a kérelemhez kötelező mellékelni: A jövedelmek igazolását a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó átlagjövedelmére vonatkozóan - munkaviszonyban álló esetén: munkáltatói igazolás - nyugdíjas esetén: a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság értesítése a nyugdíj összegéről és az utolsó havi nyugdíjszelvény - munkanélküli ellátásban részesülő esetén: az ellátást megállapító határozat és az utolsó havi összeg igazolása, - ellátásban nem részesülő esetén a Munkaügyi Központtal való együttműködés igazolása - egyéni vállalkozók esetén: NAV igazolás az előző évi személyi jövedelemadó alapjáról és személyes nyilatkozat az előző 3 hónap nettó jövedelmének átlagáról, előző évi adóbevallás másolata - nem tanköteles korú gyermek esetén: iskolalátogatási igazolás. Kiadások bizonylatait - számlával igazolható költségek esetén az utolsó 3 havi befizetési szelvény és a hozzá kapcsolódó részletes elszámolást tartalmazó számla, - lakáscélú pénzintézeti kölcsön esetén - ha nem tűnik ki a befizetési szelvényből egyértelműen, hogy lakáscélú - a kölcsönszerződés másolata. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. I. Személyi adatok A kérelmezővel egy háztartásban élő személyek mindegyikének ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel kell rendelkeznie. A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazolni kell (tulajdoni lap, adásvételi szerződés, bérleti szerződés másolata). II. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a 5
tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. Közfoglalkoztatásból származó jövedelem alatt a közmunkából, a közhasznú munkából vagy a közcélú munkából származó jövedelmet kell érteni. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. 6