Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi C

Hasonló dokumentumok
ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Bük és Acsád állomások között június sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset BKV Zrt. 252 sz. elővárosi (HÉV) vasútvonal Tököl és Szigetcsép állomások között október 4.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Sátoraljaújhely augusztus 07.

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Baja Mátéházapuszta június sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Ludas állomás január 09 IC536 sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Mórágy-Alsónána mh július sz. mozdonyvonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Örkény állomás július sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Hódmezővásárhelyi Népkert és Mártély állomások között december sz. vonat

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Hajmáskér-Pétfürdő állomások között AS 316 jelű fénysorompó augusztus sz.

ZÁRÓJELENTÉS

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Nyíradony és Nyírgelse állomások között sz. szelvényben lévő útátjáró október sz.

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Nyíregyháza november 7. IC 622 vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Karcag és Kunmadaras állomások között szeptember sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Csorna Szil-Sopronnémeti január sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Tapolca és Lesencetomaj állomások között november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kiskunfélegyháza és Petőfiszállás állomások között AS628 jelű fénysorompó október 13. IC 705 sz.

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Baleset vasúti átjáróban Kiskunfélegyháza - Lakitelek február 5.

ZÁRÓJELENTÉS

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szentes és Szegvár állomások között szeptember sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti Baleset Apafa Hajdúhadház, AS augusztus sz. vonat

Tárgy: a számú vasúti esemény vizsgálatának lezárása

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szombathely és Kőszeg állomások között július sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Mezőfalva és Rétszilas állomások között június

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Tatabánya április és 4859 sz. vonatok

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Szentes és Szegvár állomások között augusztus sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kispest és Pestszentimre állomások között január sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Enese és Ikrény november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szombathely szeptember 16. V psz. mozdony

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET RAJKA február sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Nyékládháza és Hejőkeresztúr állomások között július

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Sárosd április sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Vásárosnamény és Nyírmada állomások között május

a számú vasúti baleset vizsgálatának lezárása 111. sz. vasútvonal Vásárosnamény állomás

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Makó és Apátfalva állomások között április

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Babócsa és Barcs állomások között 8902 sz. vonat július 25.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kiskunfélegyháza Galambos állomások között február sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kápolnásnyék és Gárdony állomások között augusztus sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Baleset vasúti átjáróban Veresegyház - Őrbottyán (AS220) május 16.

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Háros és Nagytétény-Diósd állomások között AS 87 jelű útátjáró március sz.

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Bodrogkeresztúr és Olaszliszka-Tolcsva állomások között június sz.

ZÁRÓJELENTÉS VÁRATLAN VASÚTI ESEMÉNY Jelzőmeghaladás Almásfüzitő október számú vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Budapest-Keleti április 11. kettő tolatóegység

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Vonatok ütközése Szerencs március és számú vonatok


ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Szentes-Gádoros április sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset (jelentıs) Edelény-Szendrı október sz. vonat

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Győrszemere Gyömöre-Tét május sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS

ZÁRÓJELENTÉS P Légiközlekedési baleset Hajdúszoboszló Repülőtér augusztus 18. ASW-19B HA-3460

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi C

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Vámosgyörk állomás április

Jelen vizsgálatot - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi CLXXXIV. tör

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Délegyháza és Kiskunlacháza állomások között AS322 jelű fénysorompó október sz.

Meghatározások és rövidítések

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Siófok-Kiliti repülőtér (LHSK) május 26. VELOCITY COMP 103 FT VC

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Székesfehérvár szeptember sz. tehervonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Badacsonytomaj és Révfülöp állomások között május sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Nagydorog és Vajta állomások között 8305 sz. vonat október 5.

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Isaszeg Gödöllő november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Balatonlelle felső és Balatonboglár állomások között augusztus sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szabadegyháza állomás január 28. IC802 sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS és VASÚTI BALESETEK Pestszentlőrinc november 2.

ZÁRÓJELENTÉS Váratlan vasúti esemény Jelzőmeghaladás Börgönd december és a sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Mátészalka március sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Baleset vasúti átjáróban Győrszabadhegy Pannonhalma állomások között november 28.

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Buj Herminatanya (keskenynyomközű térségi vasút) június sz. személyvonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Gödöllő, Erzsébet park HÉV megállóhely november sz. személyszállító vonat

chemins de fer français)

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Rómaifürdő megállóhely november sz. vonat


ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Balatonszentgyörgy-Sávoly május sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Mezőzombor és Bodrogkeresztúr állomások között október sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Veresegyház és Őrbottyán állomások között május sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Kőszegfalva megállóhely április sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Baleset vasúti átjáróban Kápolnásnyék - Gárdony (AS491) november 9.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kaposvár április sz. vonat kisiklása


ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Búcsúszentlászló és Zalaszentmihály-Pacsa állomások között június sz.

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Dunaföldvár Paks állomások között augusztus

KÖZLEKEDÉSBIZTONSÁGI SZERVEZET BEMUTATÁSA. KTE KÖZLEKEDÉSTECHNIKAI NAPOK Budapest, május 07. dr. Becske Loránd főigazgató

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Fényeslitke állomás október sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VÁRATLAN VASÚTI ESEMÉNY Rákoshegy állomás február sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Dunai Finomító állomás december sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VÁRATLAN VASÚTI ESEMÉNY Északi-kitérő október sz. vonat jelzőmeghaladás

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Maglód és Rákoshegy október 18 IC72-1 sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Tatabánya és Környe állomások között október sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VÁRATLAN VASÚTI ESEMÉNY Ikrény állomás szeptember sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Nyíregyháza október 15.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Csajág és Balatonkenese állomások között az AS380 számú fénysorompónál július 15.

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG REPÜLÉSBIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS P KBSZ sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Eperjeske Átrakó pályaudvar augusztus 21. Tolatási mozgás

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Tócóvölgy és Balmazújváros állomások között március számú személyvonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Budapest, Könyves Kálmán körút december 17.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Bátaszék és Hidas-Bonyhád állomások között november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Szombathely - Ják-Balogunyom május 19.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Pusztaszabolcs március sz. tehervonat

Átírás:

ZÁRÓJELENTÉS 2008-201-5 VASÚTI BALESET Farád megállóhely 2008.05.08 A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 19

Jelen vizsgálatot 2008-201-5 - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény (a továbbiakban: Kbvt.), - a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események szakmai vizsgálatának részletes szabályairól szóló 7/2006. (II.27.) GKM rendelet, - illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet, A Kbvt. és a 7/2006. (II.27.) GKM rendelet együttesen az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve (2004. április 29.) a közösségi vasutak biztonságáról valamint a vasúttársaságok engedélyezéséről szóló 95/18/EK tanácsi irányelv és a vasúti infrastruktúrakapacitás elosztásáról, továbbá a vasúti infrastruktúra használati díjának felszámításáról és a biztonsági tanúsítványról szóló 2001/14/EK irányelv módosításáról (vasútbiztonsági irányelv) szóló uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006.(XII.23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a súlyos vasúti balesetet ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a vasúti baleseteket, illetve váratlan vasúti eseményeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között súlyosabb következményű balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól. - Jelen Zárójelentés-tervezet kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el. A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. KBSZ 2 / 19

Jelen zárójelentés 2008-201-5 alapjául a Vb által készített, a KBSZ főigazgatója által elfogadott és az észrevételek megtétele céljából rendeletben meghatározott érintettek számára megküldött zárójelentés-tervezet szolgált. A zárójelentés tervezet megküldésével egyidejűleg a KBSZ főigazgatója értesítette az érintetteket a záró megbeszélés időpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket. A 2009. február 17-én megtartott záró megbeszélésen az alábbi szervezetek vettek részt: - Nemzeti Közlekedési Hatóság - MÁV Trakció Zrt. - MÁV Zrt. - GYSEV Zrt. KBSZ 3 / 19

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK BIG CSM GKM KBSZ Kbvt. MÁV Zrt. Vb VBO GYSEV Zrt. KM MÁV Zrt. Biztonsági Igazgatóság A vezetőálláson a mozdonyvezető egyedül teljesít szolgálatot ( csak mozdonyvezető ) Gazdasági és Közlekedési Minisztérium Közlekedésbiztonsági Szervezet A légi-, vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény Magyar Államvasutak Zártkörűen működő Részvénytársaság Vizsgálóbizottság MÁV Zrt. BIG illetékes Területi Vasútbiztonsági Osztálya Győr-Sopron-Ébenfurti Vasút Zártkörűen működő Részvénytársaság Közlekedési Minisztérium KBSZ 4 / 19

AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Az eset kategóriája vasúti baleset Az eset jellege baleset vasúti átjáróban Az eset időpontja 2008. május 08. 11 óra 44 perc Az eset helye Csorna-Rábatamási állomások között, Farád megállóhely, AS347 jelű fénysorompó Vasúti rendszer típusa országos Mozgás típusa gyorsvonat Az eset kapcsán elhunytak/ súlyosan sérültek száma 1 fő útátjáró használó/0 Pályahálózat működtető GYSEV Zrt. Rongálódás mértéke kis mértékű Érintett vonat száma 995 Üzembentartó GYSEV Zrt. Nyilvántartó állam Magyarország Az eset helye 2008-201-5 1. ábra: Magyarország vasúti térképe KBSZ 5 / 19

Bejelentések, értesítések 2. ábra: a baleset helyszíne A KBSZ ügyeletére az esetet 2008. május 08-án 12 óra 52 perckor, 68 perccel a bekövetkezés után jelentette a GYSEV Zrt. üzembiztonsági főelőadója. A KBSZ ügyeletese az esetet 2008. május 08-án 12 óra 54 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének. Vizsgálóbizottság A KBSZ főigazgatója a vasúti baleset vizsgálatára 2008. május 08-án az alábbi Vizsgálóbizottságot jelölte ki: Vezetője Mihály András balesetvizsgáló Tagja Rózsa János balesetvizsgáló Az eseményvizsgálat áttekintése A Vb 2008. május 13-án helyszíni szemlét tartott a baleset helyszínén, Csorna- Rábatamási állomások között, Farád megállóhelyen, az AS347 jelű fénysorompóval biztosított közút-vasút szintbeni keresztezésben. Az útátjáróban kialakult forgalmi rend, illetve a meglevő biztosítási mód megfelelősségének vizsgálata érdekében a Nemzeti Közlekedési Hatóság helyszíni szemle megtartását kezdeményezte, mely 2008. június 10-én lett megtartva, s azon a Vb is részt vett. A Vb megvizsgálta az útátjáróban korábban történt balesetek körülményeit, okait. A Vb a vizsgálat során 2008. június 18-án biztonsági ajánlást adott ki. KBSZ 6 / 19

Az eset rövid áttekintése 2008-201-5 2008. május 08-án kb. 11:44-kor Rábatamási-Csorna állomások között - Farád megállóhelyen - a 995 számú vonat a jól működő AS347 jelű fénysorompóval biztosított közút-vasút szintbeni keresztezésben egy személygépkocsival ütközött. A baleset következtében a közúti jármű vezetője a helyszínen életét vesztette. A Vb 2008. május 13-án helyszíni vizsgálatot tartott, melynek során megállapította, hogy az AS347 jelű fénysorompóval biztosított közút-vasút szintbeni keresztezésben Rábatamási állomás irányából a csökkentett rálátási háromszög nem biztosított (lásd 7. ábra), illetve azt, hogy ebben az átjáróban az elmúlt másfél évben két halálos, illetve egy kisebb mértékű személyi sérüléssel, de nagy anyagi kárral járó baleset történt. A baleset körülményeit, előzményeit, tanulságait értékelve a Vb a vizsgálat során biztonsági ajánlást adott ki, melyben javasolta az útátjáró biztosítási szintjének növelését. Az ajánlás alapján az NKH határozatban írta elő az útátjáró fénysorompójának félsorompóval való kiegészítését. Ennek határideje 2009. június 30. A határozat jogerőre emelkedett. A GYSEV Zrt.-től kapott tájékoztatás szerint a fénysorompó félsorompóval történő kiegészítésének átadása 2008. november 27-én megtörtént. KBSZ 7 / 19

1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 Az esemény lefolyása A 995 számú gyorsvonat 11 óra 42 perckor, +5 perc késéssel indult Rábatamási állomásról, kb. 11:44-kor Rábatamási-Csorna állomások között - Farád megállóhelyen - a jól működő, AS347 jelű fénysorompóval biztosított közút-vasút szintbeni keresztezésben egy Jobaháza felől érkező személygépkocsival ütközött. A baleset következtében a közúti jármű vezetője a helyszínen életét vesztette. A közúti gépjárművet a mozdony maga előtt tolta a teljes megállásig, a 342+96 számú szelvényig. A vonat kiindulási állomása Sopron, rendeltetési állomása Bp. Keleti pályaudvar. 1.2 Személyi sérülés Sérülések Személyzet Utasok Útátjáró használók Egyéb Halálos - - 1 - Súlyos - - - - Könnyű - - - - Nem sérült - - - - 1.3 Vasúti járművek sérülése A vasúti baleset következtében a 995 számú gyorsvonatot továbbító V63-155 pályaszámú mozdony, valamint a vonatba 2. járműként besorozott 50 55 21 55 047-3 pályaszámú kocsi sérült meg. V63-155 pályaszámú mozdonyon megsérült: - fűtési fej, - homokoló berendezés, - főlégtartály, Ackermann váltó és főlégtartályhoz vezető cső, - fényszóró, - pályakotró, - vonatbefolyásoló vevőfej, - vezetőállás feljáró lépcső deformálódott, - festés. Az 50 55 21 55 047-3 pályaszámú kocsiban: - légcsatorna. 1.4 Infrastruktúrában keletkezett kár Az érintett infrastruktúrában az eset kapcsán anyagi kár nem keletkezett. 1.5 Egyéb kár Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig nem hoztak a Vb tudomására. KBSZ 8 / 19

1.6 A személyzet adatai 1.6.1 A 995 számú vonat mozdonyvezetője Kora 38 Neme férfi Szakképesítése villamosmozdony-vezető Beosztása a baleset idején mozdonyvezető Orvosi alkalmassági érvényessége 2011 Legutolsó szolgálatba lépés ideje 2008. május 8. 10 óra 00 perc 1.7 A vonat jellemzői Vonatszám 995 Vonat neme gyorsvonat Vonattovábbítás módja CSM Mozdony pályaszáma V63-155 Mozdony tulajdonosa MÁV Trakció Zrt. Továbbított kocsik tulajdonosa MÁV Start Zrt. Továbbított kocsik száma 4 db 4 tengelyes személyszállító kocsi 50 55 3155 019-0-5 (AByee típusú kocsi), 50 55 2155 047-3 (Byee típusú Továbbított kocsik pályaszáma kocsi), 50 55 2155 053-1 (Byee típusú kocsi), 50 55 2155 046-5 (Byee típusú kocsi), Vonathossz 104 m Elegytömeg 218t Előírt fékszázalék 103% Tényleges fékszázalék 129% 1.8 A vasúti pálya és biztosítóberendezés leírása Rábatamási-Csorna állomások között önműködő térközbiztosító-berendezés működik, mely a baleset idején jól működött. Az AS347 jelű vonali fénysorompó visszajelentési helye Csorna állomás, a számláló állása 3532. A fénysorompó visszajelentése az ütközéskor zavart nem mutatott. Az útátjáróhoz vezető utat, illetve az útátjáró kialakítását a 3. és 4. ábra mutatja. 1.9 Állomási adatok Az eset szempontjából nincs jelentősége, ezért részletezése nem szükséges. KBSZ 9 / 19

2008-201-5 3. ábra: az AS347 jelű fénysorompó a közútról 4. ábra: az ütközés helye KBSZ 10 / 19

1.10 Vasúti járművek adatrögzítői A menetíró regisztrátum kiértékelése: A kiértékelés tárgya: 995 számú vonat, személygépkocsi elütés, Farád megállóhely. A közlekedés ideje: 2008. május 08. Az esemény időpontja: 11:44 A mozdony pályaszáma: V63-155 A kiértékelés alapja: a TELOC adatögzítő maradékút-tárolójának táblázatos adatfeldolgozása. A menetadat-állomány kiolvasásának időpontja: 2008. május 13. Az eseményt megelőzően a 995 számú vonat Rábatamási állomásból indul: 11:42:32-kor, gyorsul, maximális sebessége 119,2 km/h. Gyorsfékezést alkalmaz: 11:44:18-kor, 125,7871 rész km-nél, 119,2 km/h sebességről, - 1,2 m/sec 2 átlagos lassulással. Megáll: 11:44:44-kor, 126,2290 rész km-nél. Gyorsfékezés fékúttávolsága: 126,2290-125,7871=0,4419 km=441,9 m. A regisztrátum kürtjelzést a balesetet közvetlenül megelőzően nem regisztrált. 1.11 Kommunikációs eszközök A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.12 Meteorológiai adatok A látási viszonyok a napszaknak megfelelőek, jók voltak, a távolbalátás nem volt korlátozott. Az időjárás napos, szélcsendes, +24 C. Az időjárási körülmények az esemény lefolyására nem voltak hatással. 1.13 A túlélés lehetősége A baleset során a 995 számú gyorsvonaton utazók közül sem a vonatszemélyzet, sem az utasok nem sérültek meg. A balesetben részes közúti jármű vezetője a helyszínen életét vesztette. Számára a baleset túlélése a járműve sérülése miatt nem volt lehetséges, a túlélési tér teljesen összenyomódott.(lásd 5.,6.ábra) A mentőegységek értesítése rendben megtörtént 11 óra 45 perckor, a rendőrség és a mentők a helyszínre érkeztek 11 óra 55 perckor. A tűzoltóság 12 óra 00 perckor érkezett a helyszínre, a balesetet szenvedett közúti gépjármű eltávolítását a vasúti pályáról ők végezték el. A mentés nem szenvedett késedelmet. A 995 számú gyorsvonatot 13 óra 22 perckor húzták vissza Rábatamási állomásra. A vasúti pálya 13 óra 45 perckor szabadult fel. A baleset miatti pályaelzárás következményeként 5 vonat forgalmát vonatpótló busszal bonyolították le. KBSZ 11 / 19

5. ábra: a megállás után a gépkocsi a mozdony alatt 6. ábra: az eltávolított, roncsolódott autó KBSZ 12 / 19

1.14 Próbák és kísérletek A Vb 2008. május 13-án helyszíni, láthatósági vizsgálatot végzett a baleset helyszínén, Rábatamási-Csorna állomások között, Farád megállóhelyen, az As 347 jelű fénysorompóval biztosított közút-vasút szintbeni keresztezésben. A láthatósági vizsgálat célja, az útátjáró közlekedésbiztonsági feltételeinek a megléte, kiemelten a rálátási háromszögek biztosításának megállapítása. Az útátjáróban kialakult forgalmi rend, illetve a meglevő biztosítási mód megfelelősségének vizsgálata érdekében a Nemzeti Közlekedési Hatóság helyszíni szemle megtartását kezdeményezte, melyre 2008. június 10-én került sor, melyen az alábbi szervek vettek részt: o o o o o o GYSEV Zrt. Magyar Közút Kht Győr-Sopron Megyei Igazgatósága Farád Község Önkormányzata Nemzeti Közlekedési Hatóság Nyugat-dunántúli Regionális Igazgatósága Győr-Sopron megyei Rendőr-főkapitányság Közlekedésrendészeti Osztálya Közlekedésbiztonsági Szervezet. A szemle során a jelenlevők az alábbiakat állapították meg, és jegyzőkönyvben rögzítették: Az eljárás tárgyát képező átjáró biztosítási módja a vonatkozó 20/1984.(XI.21.) KM rendelet alapelőírásainak megfelel. A biztosítási módot a rendelet értelmében a közlekedésbiztonsági helyzet körülményeire történő előírásra hivatkozva felül kell vizsgálni. A közúti jelzések teljes körűen kihelyezésre kerültek, láthatóságuk megfelelő. A vasúti átjáró közelében levő épített környezet a Rábatamási állomás irányából közlekedő vonatok és a Jobaháza irányából érkező közúti járművek tekintetében a rálátást szinte teljes mértékben korlátozza, illetve rontja a láthatóságot a vasúti pálya melletti növényzet. Országos szinten minden évben összeállításra kerül a közforgalmú vasútvonalak szintbeni közúti keresztezések veszélyességi rangsora. A rangsort az elmúlt 10 év baleseti adatai alapján, egyéb körülmények figyelembevételével állítják össze. A rendelkezésre álló adatok alapján a vizsgált átjáró a 69. sorszámot foglalja el. Az elmúlt másfél évben bekövetkezett balesetek miatt Farád Község Önkormányzata az átjáró biztosítását nem tartja megnyugtatónak. A bekövetkezett balesetek időpontjaiban a fénysorompó megfelelően működött. A baleseti vizsgálati tapasztalatok alapján egyértelműen megállapítható, hogy az ütközések a közúton közlekedők figyelmetlenségére vezethetők vissza. A statisztikai mutatók alapján a félsorompóval ellátott kereszteződésekben a halálos balesetek száma lényegesen alacsonyabb. A jelenlevők közül többen javasolták a félsorompóval történő kiegészítést. 1.15 Érintett szervezetek / a munkaszervezés jellemzése Az érintett szervezetek, a munkaszervezés jellemzői az eset bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért azok elemzése nem szükségszerű. KBSZ 13 / 19

1.16 Szabályok és szabályzatok 2008-201-5 A baleset kialakulásában a vonatszemélyzet tevékenysége, az önműködő térközbiztosító berendezés működése, a pálya állapota, az AS347 jelű fénysorompó működése, a baleset időpontjában meglevő forgalmi rend, valamint a vonatkozó szabályozási háttér nem voltak közreható szereppel. 1.17 Kiegészítő adatok A Vb a fenti tényadatokon kívül következtetések levonása és biztonsági ajánlások megtétele szempontjából egyéb körülményt nem tart lényegesnek, ezért további adatokat nem kíván ismertetni. 1.18 Korábbi hasonló esemény A GYSEV-től kapott tájékoztatás szerint az elmúlt másfél évben két halálos, illetve egy kisebb személyi sérüléssel, de nagy anyagi kárral járó baleset történt a jelen vizsgálat tárgyát képező, AS347 jelű közút-vasút szintbeni keresztezésben: 2007. január 7-én 11 óra 41 perckor a 40772 számú tehervonatba sorozott 3. jármű közepének nekiütközött egy személygépkocsi. A közúti jármű totálkáros lett, a gépjármű vezetője könnyebb sérüléseket szenvedett. A baleset oka a gépjármű vezető késői fékezése, a fénysorompó jelzési képére nem emlékszik a jármű vezetője. 2007. június 25-én 16 óra 00 perckor a 93315 számú tehervonatba sorozott 3. járműnek nekiütközött egy segédmotor-kerékpáros, melynek következtében annak vezetője a helyszínen életét vesztette. A mozdonyvezető nem vette észre az ütközést. 2008. május 08-án 11 óra 44 perckor a 995 számú vonat egy személygépkocsival ütközött. A baleset következtében a közúti jármű vezetője a helyszínen életét vesztette. A korábbi baleseteket követően hatékony intézkedés a hasonló esetek elkerülése érdekében nem történt. KBSZ 14 / 19

2. ELEMZÉS Eseménysorozat elemzése A vizsgált útátjáróban az elmúlt másfél évben történt balesetek (lásd 1.18. pont) elemzése alapján megállapítható: - az AS347 jelű fénysorompó mindhárom esetben jól működött - valamennyi esetben a fénysorompó tilos-jelzésének figyelmen kívül hagyása - kettő esetben azonos irányból haladt a vonat és a közúti jármű is a közút-vasút szintbeni keresztezés felé - a háromból kettő esetben nem a mozdonynak, hanem a vonatba sorozott járműnek ütközött a közúti jármű - kettő esetben - mindkettő halállal végződött - a balesetben résztvevő járművek haladási irányát tekintve a csökkentett rálátási háromszög nem volt biztosítva (a vasúti megállóhelyen levő épített környezet takarása miatt). Rálátási háromszögek vizsgálata: A Vb megállapította, hogy a vizsgálat tárgyát képező átjáróban, Jobaháza irányából a 8603 közúton Rábatamási állomás irányába, a csökkentett rálátási háromszög nem biztosított.(lásd 7. ábra) A csökkentett rálátási háromszög az úttest felezővonalának és a vasúti pálya tengelyének metszéspontjától az út tengelyén a fénysorompó oszlopától visszafelé mért egy méter távolságból a vasúti pályára az engedélyezett km/h-ban kifejezett sebesség számértékének ötszöröse méterben kifejezve. Ez jelen esetben azt jelenti, hogy a fent meghatározott ponttól 600 m-re a rálátás nem volt biztosítva (lásd 8. ábra) Ez nem okozója a balesetnek, mert a fénysorompó jól működött, azonban a csökkentett rálátási háromszög megléte azt jelenti, hogy a keresztezésbe történő behajtás előtt már 600 m-ről látható a közeledő vonat, mely jelentős szerepet játszik a közúti járművezető észlelési és cselekvési folyamatában, így az esetleges baleset elkerülésében. További körülmények elemzése: A 995 számú gyorsvonat, mely ütközött a közúti járművel +4 perc késéssel közlekedett, a mozdonyvezető 119,2 km/h-val közlekedett az ütközés pillanatában, az engedélyezett 120 km/h sebességet nem lépte túl. Az AS347 jelű nyíltvonali fénysorompó Csorna állomásra van visszajelentve, a számláló állása a baleset után 3532. A baleset időpontjában a fénysorompó visszajelentése zavart nem mutatott, számláló felhasználás a baleset napján nem történt. A mozdonyvezető a szolgálat megkezdése előtt az előírt kötelező pihenőidővel rendelkezett. A baleset bekövetkezését a mozdonyvezető tevékenysége nem befolyásolta. KBSZ 15 / 19

7. ábra: a csökkentett rálátási háromszögből látható rész Épített környezet 995 számú vonat Közúti jármű A fényjelzőkészülék oszlopától visszafelé mért 1 m távolság Előírt csökkentett rálátási háromszög=600 m Meglevő rálátási háromszög kb. 150 m 8. ábra: az előírt és a meglévő csökkentett rálátási háromszög KBSZ 16 / 19

3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A Vb a helyszíni szemle tapasztalatai, a hatósági bejárás jegyzőkönyve, a beszerzett dokumentumok, fényképfelvételek elemzése, értékelése alapján a következőket állapította meg: A Győr-Sopron vasútvonal 347+25 számú szelvényében és a 8603 jelű országos közút 10+900 számú szelvényében levő közút-vasút szintbeni keresztezés az AS347 jelű fénysorompóval biztosított. A baleset időpontjában a fénysorompó jól működött, a láthatósága megfelelő volt. A 995 sz. vonat a menetrendben engedélyezett 120 km/h sebességet nem lépte túl. A vasúti balesetet a fénysorompó tilos jelzése ellenére az útátjáróba történő behajtás, tehát emberi tényező okozta. Az átjáró biztosítási módja a vonatkozó 20/1984.(XI.21.)KM rendelet alapelőírásainak megfelel. A biztosítási módot a rendelet értelmében a közlekedésbiztonsági helyzet körülményeire történő előírásra hivatkozva felül kell vizsgálni. A közúti jelzések teljes körűen kihelyezésre kerültek, láthatóságuk megfelelő. 3.2 Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelő tényezők A vizsgált vasúti átjáróban a csökkentett rálátási háromszög nem volt biztosítva, ettől függetlenül a fénysorompó tilos jelzése jól látható volt, melyet mindenképpen figyelembe kell venni. A csökkentett rálátási háromszög hiánya növeli egy esetleges baleset bekövetkezésének kockázatát, melyet amennyiben a csökkentett rálátási háromszög a körülményekre tekintettel nem biztosítható más módszerrel, pl. az útátjáró műszaki szintjének növelésével csökkenteni lehet. KBSZ 17 / 19

4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS MA2008-201-5-01: A Vb javasolja a GYSEV Zrt.-nek - mint az infrastruktúra üzembentartójának - a Rábatamási és Csorna állomások között, a 347+25 számú szelvényben levő, AS347 jelű fénysorompóval biztosított közút-vasút szintbeni keresztezés műszaki biztosítási szintjének emelését, félsorompóval történő kiegészítését. Az ajánlás indoka, hogy a fenti útátjáróban az elmúlt másfél évben három baleset következett be, melyek közül kettő halálos kimenetelű volt: 2007. január 07-én személygépkocsi elütés - személyi sérülés nem volt 2007. július 25-én ütközés motorral - 1 halott 2008. május 08-án személygépkocsi elütés - 1 halott A keresztezés biztonságát nagymértékben rontja, hogy Jobaháza irányából, a 8603 számú közúton Rábatamási állomás felé a csökkentett rálátási háromszög a beépített környezet miatt nem biztosított. A Vb véleménye szerint ez is indokolttá teszi a műszaki biztosítás szintjének emelését. 4.1 Intézkedések a biztonsági ajánlással kapcsolatban: A Nemzeti Közlekedési Hatóság 3285/2/2008 számú, 2008. június 27-i keltezésű levelében értesítette KBSZ-t, miszerint kötelezi a GYSEV Zrt.-t, hogy a Farád község területén a Győr-Sopron vasútvonal /347+25 hm szelvény/ és a 8603. jelű országos közút /100+900 km szelvény/ szintbeni közút-vasút kereszteződésében a jelenlegi fénysorompós biztosítást félsorompóval egészítse ki. A Nemzeti Közlekedési Hatóság ugyanebben a levelében kötelezi a Magyar Közút Kht. Győr-Moson-Sopron Megyei Igazgatóságát, hogy a kezelésében levő vasútvonalat keresztező 8603 jelű összekötő úton a vasúti átjáróra vonatkozó veszélyt jelző táblákat a megváltozott biztosítási módra vonatkozó veszélyt jelző táblára cserélje le. A félsorompó üzembe helyezési határideje: 2009. június 30. Tekintettel arra, hogy a biztosítási mód változás hatósági kötelezésre valósul meg, a beavatkozási kötelezettségeket a vasút üzemeltető és a közút kezelő között a Nemzeti Közlekedési Hatóság megosztotta. A 3285/2/2008 számon kiadott Farád, Győr-Sopron vasútvonal és a 8603 jelű összekötő út szintbeni közút-vasút keresztezésében biztosítási mód változása tárgyú határozat ellen a törvényes határidőn belül fellebbezés nem érkezett a Nemzeti Közlekedési Hatóság részére. A GYSEV részéről észrevétel nem érkezett a kiadott biztonsági ajánlással kapcsolatban. A GYSEV Zrt.-től kapott tájékoztatás szerint a fénysorompó félsorompóval történő kiegészítésének átadása 2008. november 27-én megtörtént. A KBSZ további biztonsági ajánlás kiadását nem tartja szükségesnek. A 2009. február 17-én megtartott záró megbeszélésen az alábbi szervezetek vettek részt: - Nemzeti Közlekedési Hatóság - MÁV Trakció Zrt. - MÁV Zrt. KBSZ 18 / 19

- GYSEV Zrt. 2008-201-5 Az MA2008-201-5-01 szám alatt kiadott biztonsági ajánlással kapcsolatban a résztvevők egyetértettek, sem írásban, sem szóban módosítási javaslatot nem tettek. Budapest, 2009. március 4. Rózsa János Vb tagja Mihály András Vb vezetője KBSZ 19 / 19