7. Melléklet a 11/2016. (VI. 17.) önkormányzati rendelethez 1. Az igénylő adatai: KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapítására Kérelmező neve: Születési neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Születési idő: Anyja neve: Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: Telefonszáma: 2. Állampolgársága: magyar szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező bevándorolt, letelepedett hontalan, menekült vagy oltalmazott Státuszt elismerő határozat száma: (a megfelelő aláhúzandó) 3. Családi állapot egyedülálló (hajadon / nőtlen) házastársával / élettársával / bejegyzett élettársával lakik együtt házastársától külön él és lakcímük különböző elvált özvegy (a megfelelő rész aláhúzandó) 4. Lakóhely: irányítószám: település utca/út/tér házszám épület/lépcsőház emelet, ajtó Tartózkodási hely: irányítószám: település utca/út/tér házszám épület/lépcsőház emelet, ajtó Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik). A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni!
2 5. A kérelem benyújtásának időpontjában a rendkívüli települési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai: Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ száma Állampolgárság (család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtóbentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége, közeli hozzátartozó a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.) 6. A rendkívüli települési támogatás igénylésének indoka, felhasználásának célja: Életjáradéki, tartási, öröklési szerződéssel a kérelmező és közeli hozzátartozói rendelkeznek-e: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) A rendkívüli települési támogatás megállapítását (megfelelő betűjel bekarikázandó, egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg!) A) átmenetileg nehéz anyagi helyzetre tekintettel a család kiadásainak mérséklésére B) eseti gyógyszerkiadás mérséklésére C) a családban nevelkedő gyermekre tekintettel a család létfenntartási vagy rendkívüli élethelyzetbe kerülése okán D) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra kérem. Haláleset esetén kitöltendő: Elhunyt neve: Lakcíme: Halálesetdátuma: Hozzátartozói minőség:
A temetés összköltsége: Ft. 3 6. Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme Kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme Kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen 1. 2. 3. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. 6. 7. 8. 9. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat, járási hivatal által folyósított rendszeres pénzellátás (FHT, RSZS, ápolási díj, stb.) Föld, ingatlan bérbeadásából származó jövedelem Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 10. A család összes nettó jövedelme 11. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (gyermektartásdíj összege) A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szóló iratokat! Egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki):.. Ft/hó. 7. Egyéb nyilatkozatok: Kijelentem, hogy az elhalt hozzátartozóm
életbiztosítással / hadirokkant járadékkal / tartási, életjáradéki, öröklési szerződéssel rendelkezett / nem rendelkezett (megfelelő aláhúzandó!) a hadigondozásról szóló 1994. évi XLV. tv. alapján temetési hozzájárulásban részesülök / nem részesülök (megfelelő aláhúzandó!) 4 Közgyógyellátásban, egészségügyi települési támogatásban a kérelmező és közeli hozzátartozója részesül-e igen nem (megfelelő aláhúzandó!) Lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó települési támogatásban a kérelmező és közeli hozzátartozója részesül-e: igen nem (megfelelő aláhúzandó!) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteti. Kijelentem, hogy a rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Erdőkertes, kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettárs aláírása
5 TÁJÉKOZTATÓ A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni valamennyi, közeli hozzátartozó személy részéről: a kereső családtagoknak a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolás (GYES, GYED, GYET, nyugdíj összegét igazoló szelvény és a nyugdíjösszesítő), nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a jövedelem számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegben kell beszámítani (NAV igazolása), alkalmi munkából származó jövedelem esetén a fentiek szerint számított havi átlagos bevételről büntetőjogi nyilatkozat amennyiben a kérelmező, vagy közeli hozzátartozója rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy erről szóló nyilatkozat, valamint a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső, álláskeresők esetében az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó havi csekkszelvény. Álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, árvaellátásról igazolás 16 éven felüli gyermek(ek) az oktatási intézmény igazolása a nappali tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről is, ha a kérelmező elvált, a válásról, gyermek elhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetőleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzőkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat), állam által megelőlegezett gyermektartásdíjról gyámhivatali határozat elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás igénylése esetén az eltemettető nevére kiállított eredeti számla és a halotti anyakönyvi kivonat fénymásolata, minden olyan okirat (pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet Az ügyintézéshez szükséges a személyazonosító igazolvány, lakcímkártya és TAJ kártya.