Hajdúsági Szociális Szolgáltató Nonprofit Korlátolt Felelősségű Társaság



Hasonló dokumentumok
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás igényléséhez

Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

6. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez

KÉRELEM. a közgyógyellátás megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM. a közgyógyellátás megállapítására

4./ Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz.

Ipolypart Ápoló Gondozó Otthon és Rehabilitációs Intézet 3188 Ludányhalászi Rákóczi út

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

ÁTMENETI ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLYHEZ

K É R E L E M a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem. a rendszeres szociális segély felülvizsgálatára

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ. Családi állapota: egyedülálló *, házastársával/élettársával él együtt

K É R E L E M a közgyógyellátás megállapítására

Teréz Anya Szociális Integrált Intézmény 8380 Hévíz Szent A.u.11/A Tel / Fax: info@hevizterezanya.hu,

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

OLTALOM SZERETETSZOLGÁLAT

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

Tárgy: születési támogatás megállapításához kérelem

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ ÉS FELÜLVIZSGÁLATÁHOZ

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI LÉTFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS, illetve OTTHONMEGŐRZŐ SZOLGÁLTATÁS IRÁNTI KÉRELEMHEZ CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok

ASZÓDI POLGÁRMESTERI HIVATAL

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM. Mágocs Város Önkormányzatának az első lakáshoz jutás támogatásáról szóló 6/2016. (IV. 28.) rendeletéhez

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására ( Közgyógyellátásban részesülők számára nem állapítható meg!) Kérelem indoka

Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Intézményi felvétel ügyintézés: 1113 Budapest, Zsombolyai utca emelet 103. Telefon:

KÉRELEM. aktív korúak ellátásának megállapítására

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY TANULÓJA ESETÉN)

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY TANULÓJA ESETÉN)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (2016) NÉV:... Születési neve:... Anyja neve:...

KÉRELEM A KÖZGYÓGYELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó IDŐSOTTHONI - szociális ellátás igénybevételéhez

Név: Születéskori név: Születési hely, év, hó, nap:

KÉRELEM. Települési Szociális Kölcsön megállapításához

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

Vagyon- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat az országgyűlési képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettársa és gyermeke(i) számára

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

A járulékfizetési kötelezettség alapja, a fizetendő kötelezettségek: Járulékalapot képező jövedelem [Tbj. 4. k) pont 1-2. alpont]

A bölcsődei felvételi kérelemhez az alábbi dokumentumokat szükséges mellékelni

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

3212 Gyöngyöshalász, Fő út / Ügyfélfogadás: Hétfő 8-17; Szerda-csütörtök 8-16; péntek 8-12 K É R E L E M

A szociális ellátó rendszer modernizációja Szakmapolitikai változások. Kanyik Csaba

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SZCSM rendelet módosításáról

Kérelem. személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Székesfehérvár Megyei Jogú Város Önkormányzat Közgyűlése. 49/2015. (XI.30.) önkormányzati rendelete. az idegenforgalmi adóról

VAGYONNYILATKOZAT A KÖTELEZETT SZEMÉLYI ADATAI, VALAMINT A JÖVEDELMI, ÉRDEKELTSÉGI ÉS VAGYONI VISZONYAIRA VONATKOZÓ ADATOK. I. Rész SZEMÉLYI ADATOK

től hatályos KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására

7/2015.(XI.20.) ÖNKORMÁNYZATI

től hatályos KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Lovasberény Község Önkormányzata Képviselő-testülete 6/2016. (IV.08.) önkormányzati rendelete A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról

Szent Lőrinc Gondozóotthon (7634 Pécs, Szentlőrinci út 17. tel.: 72/ )

HAVI BEVALLÁS. a kifizetésekkel, juttatásokkal összefüggő adóról, járulékokról és egyéb adatokról

K É R E L E M. aktív korúak ellátásának megállapítására. Születési név:.. Születési helye, év, hó, nap... Anyja neve:. Lakóhelye:.

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez. A) lap. I. Személyi adatok

BEVALLÁS lakás céljára szolgáló építményről, adatváltozásról

Kérelem (önkormányzati lakás albérletbe adása érdekében)

Ópusztaszer Község Önkormányzata Képviselő-testületének 1/2008. (I. 25.) számú r e n d e l e t e

FONTOS TUDNIVALÓK. az ápolási díj megállapításával kapcsolatban

KÉRELEM. az adósságrendezésben részt vevő természetes személyek lakhatási feltételeinek megtartása céljából nyújtott törlesztési támogatás igényléshez

Budaörs Város Önkormányzatának Képviselő-testülete 37/2015. (XII.17.) önkormányzati rendelete

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁSRA VONATKOZÓ TARTÁSI SZERZŐDÉS JÓVÁHAGYÁSA IRÁNTI KÉRELEM

II. Nagy értékű ingóságok

GYERMEKTARTÁSDÍJ ÁLLAM ÁLTALI MEGELLEGEZÉSE K É R E L E M

KATOLIKUS MÓDSZERTANI KONFERENCIA

FORMANYOMTATVÁNY. a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához [A) lap], valamint

I. Fejezet. Általános rendelkezések. 1. A rendelet célja. 2. Hatásköri szabályok

Aktív korúak ellátása ügymenet leírás

Benyújtási idő: augusztus szeptember 05. között

E L Ő T E R J E S Z T É S

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

II. Nagy értékű ingóságok

Emőd Nagyközség Képviselő-testületének. 6/1999. /IV.21./ sz. R E N D E L E T E. az első lakáshoz jutók helyi támogatásáról 1..

Melléklet a évi XCVI. Törvényhez 1

Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Intézményi felvétel ügyintézés: 1113 Budapest, Zsombolyai utca emelet 103. Telefon:

Átírás:

Hajdúsági Szociális Szolgáltató Nonprofit Korlátolt Felelősségű Társaság 4029 Debrecen, Monti ezredes u. 7. szám e-mail: hsznkft@gmail.com honlap: www.hajdusaginkft.hu Tel.: /52/ 501-529 K é r e l e m a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki!) Ápolást-gondozást nyújtó intézmény 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: TAJ száma: Törvényes képviselőjének adatai: Neve: Anyja neve: Lakóhelye: Születési neve: Születési ideje: Telefonszáma: Nevezett hozzátartozójának adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési ideje: Lakóhelye: Telefonszáma: Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: fő 1

2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri és hova? 2.1. Nappali ellátás 2.2.1. ÉRTELMI FOGYATÉKOSOK NAPPALI ELLÁTÁSA (napközi) Hajdúnánási Humán Szolgáltató Otthon 4080 Hajdúnánás, Magyar u. 46. Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását? 20 év.. hó napjától 3.1. étkeztetést igényel-e: igen (normál diétás ) nem ha igen, milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést:.. egyéb szolgáltatás igénylése:... 2.2 Átmeneti ellátás 2.2.1 PSZICHIÁTRIAI BETEGEK ÁTMENETI OTTHONA Nyíradonyi Ápolási Otthon 4254 Nyíradony, Vörösmarty u. 26. Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását? 20 év.. hó napjától Milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását:... Milyen okból kéri az elhelyezést:... 2.3. Ápolást-gondozást nyújtó intézmény: (Kérjük jelölje be, melyik intézménybe kéri a felvételét!) 2.3.1. IDŐSEK OTTHONA Hajdúnánási Humán Szolgáltató Otthon 4080 Hajdúnánás, Fürdő u. 1. Balmazújvárosi Humán Szolgáltató Otthon 4060 Balmazújváros, Nagyhát tanya 28. Mikepércsi Humán Szolgáltató Otthon 4271 Mikepércs, Forrás tanya 42. 2.3.2. PSZICHIÁTRIAI BETEGEK OTTHONA Hajdúnánási Humán Szolgáltató Otthon 4080 Hajdúnánás, Magyar u. 46. Nyíradonyi Ápolási Otthon 4254 Nyíradony, Vörösmarty u. 26. 2

Emelt szintű elhelyezés Átlagos szintű elhelyezés * * (csak Nyíradonyban van lehetőség emelt szintű elhelyezés igénylésére, ha ide jelentkezik kérjük jelölje meg milyen szintű ellátást kér!) 2.3.3. FOGYATÉKOS SZEMÉLYEK OTTHONA Hajdúnánási Humán Szolgáltató Otthon 4080 Hajdúnánás, Magyar u. 46. Balmazújvárosi Humán Szolgáltató Otthon 4060 Balmazújváros, Nagyhát tanya 28. 2.4. Rehabilitációs intézmény: 2.4.1. FOGYATÉKOS SZEMÉLYEK REHABILITÁCIÓS INTÉZMÉNYE Balmazújvárosi Humán Szolgáltató Otthon 4060 Balmazújváros, Nagyhát tanya 28.. Milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását? határozott (annak ideje) határozatlan Soron kívüli elhelyezést kér-e: igen nem ha igen, annak oka: 3. Az ellátást az általános szabályok szerint kérem 4. Az idősotthoni ellátás igénybevételéhez szükséges gondozási szükséglet megállapítását a 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet 4. (1) bekezdésében meghatározott egyéb körülmény alapján kérem: demencia kórkép legalább középsúlyos fokozata az ellátást igénylő egyedül él, nyolcvanadik életévét betöltötte az ellátást igénylő egyedül él, hetvenedik életévét betöltötte és lakóhelye közműves vízellátást vagy közműves villamosenergia-ellátás nélküli ingatlan az ellátást igénylő egyedül él, és vakok személyi járadékában vagy hallási fogyatékosként fogyatékossági támogatásban részesül az ellátást igénylő egyedül él, a hallási fogyatékosságon kívüli okból fogyatékossági támogatásban részesül és az orvosszakértői szerv, illetve jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye, szakhatósági állásfoglalási az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg az ellátást igénylő egyedül él, és I. rokkantsági csoportba tartozó rokkantsági 3

nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve rokkantsági járadékban részesül az ellátást igénylő egyedül él, munkaképességét 100 %-ban elvesztette, illetve legalább 80 %-os mértékű egészségkárosodást szenvedett és az orvosszakértői szerv, illetve a jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye, szakhatósági állásfoglalása az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg Megjegyzések: 1. Az idősek otthona igénybevételére irányuló kérelem esetén ha az elhelyezés az általános szabályok szerint történik (3. pont) a gondozási szükséglet vizsgálata során be kell mutatni a gondozási szükséglet megítélését szolgáló, rendelkezésre álló leletek és szakvélemények másolatát. 2. Amennyiben az idősotthoni ellátást a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmény alapján kérik, a 4. pontban megjelölt egyéb körülmények igazolásához a gondozási szükséglet vizsgálata során az alábbi dokumentumokat kell bemutatni: Demens személyek ellátása esetén az orvosszakértő szerv vagy a Pszichiátriai, illetve Neurológiai Szakkollégium által befogadott demencia centrum vagy pszichiáter, neurológus, geriáter szakorvos által kiállított legalább középsúlyos fokozatát megállapító szakvéleménye, Személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a települési önkormányzat jegyzőjének igazolása a közművesítés hiányáról, Személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az ellátást megállapító jogerős határozat vagy az ellátás folyósítását igazoló irat másolata, Személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az orvosszakértői szerv, illetve jogelődje érvényes és hatályos szakvéleményének, szakhatósági állásfoglalásának másolata az önkiszolgálási képesség hiányáról, Személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a nyugdíjat, járadékot megállapító jogerős határozat vagy a kérelem benyújtását megelőző havi nyugdíjfolyósítási, járadékfolyósítási csekkszelvény vagy bankszámlakivonat másolata. Hozzájárulok a gondozási szükségletem lakóhelyemen (tartózkodási helyemen) történő vizsgálatához.., 20.... év... hó... nap...... az ellátást igénybe vevő törvényes képviselő aláírása 4

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név): Születési hely, idő: Lakóhely: Társadalombiztosítási Jel: Azonosító 1. Nappali ellátás (idős, fogyatékos, demens személyek részére) igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1.1. Önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes: részben képes: segítséggel képes: 1.2. Szenved-e krónikus betegségben: 1.3. Fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 1.5. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 1.6 Szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül: 1.7. Egyéb megjegyzések: 2. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 2.1. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan: 2.2. Teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 5

2.3. Prognózis (várható állapotváltozás): 2.4. Ápolási-gondozási igények: 2.5. Speciális diétára szorul-e: 2.6. Szenvedélybetegségben szenved-e: 2.7. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 2.8. Szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): 2.9. Idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e: 2.10. Gyógyszerelés gyakorisága, várható időtartama (pl.: végleges, időleges), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: * (Szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz!) Dátum:.. 20... év hó.. nap. P.H. orvos aláírása 6

II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (Itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik.) Telefonszám: (nem kötelező megadni): Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e: (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak) igen ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni. nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa: Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: Táppénz, gyermekgondozási támogatások: Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: Egyéb jövedelem: Összes jövedelem: Nettó összege: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum: 20.. év... hó... nap... aláírás (ellátást igénylő) aláírás (törvényes képviselő) 7

III. Vagyonnyilatkozat (Tartós, bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni!) 1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): A nyilatkozó vagyona: 2. Pénzvagyon 1. A nyilatkozó rendelkezésre álló készpénz összege: Ft. 2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is: Ft. 3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg: Ft. A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: Rehabilitációs intézmény és rehabilitációs célú lakóotthon esetén a 3. Ingatlanvagyon pontot nem kell kitölteni! 3. Ingatlanvagyon 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (. helyrajzi szám) A lakás alapterülete: A telek alapterülete Tulajdoni hányad: Szerzés ideje: Becsült forgalmi érték: Haszonélvezeti joggal terhelt:.. m 2.. m 2 év Igen - Nem 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (. helyrajzi szám) Alapterülete: A telek alapterülete Tulajdoni hányad: Szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:.. m 2.. m 2 év 8

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.) címe: (. helyrajzi szám) Alapterülete: Tulajdoni hányad: Szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:.. m 2 év 4. Termőtulajdon megnevezése: (. helyrajzi szám) Alapterülete: Tulajdoni hányad: Szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:.. m 2 év 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan (. helyrajzi szám) Alapterülete: Tulajdoni hányad: Átruházás ideje: Becsült forgalmi érték:.. m 2 6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése: Helyrajzi száma: A vagyonértékű jog megnevezése: haszonélvezeti használati földhasználati lakáshasználati haszonbérleti bérleti jelzálogjog egyéb Ingatlan becsült forgalmi értéke: Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Ft. Kelt:.., 20... év... hó... nap. kérelmező aláírása. törvényes képviselő aláírása Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybevevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. 9

Tájékoztató a jövedelemnyilatkozat kitöltéséhez I. Személyi adatok Család alatt az egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közösségét kell érteni. Közeli hozzátartozó a jövedelemvizsgálat vonatkozásában a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (fogyatékos gyermek), továbbá a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa. II. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzés révén szerzett bevétel, továbbá a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (háztartási munka) a havi ellenértéke. A családtagok jövedelmét kizárólag kiskorú igénybe vevő esetén kell feltüntetni, külön-külön. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. III. Jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban, kormánytisztviselői jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, valamint a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 10

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. Szükség esetén a nyilatkozatok rovatai bővíthetők, valamint kitöltésük mellékletben folytatható. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát kell a kérelemhez mellékelni. A vagyonnyilatkozatban feltüntetett pénzvagyonról a kérelemhez mellékelni kell a bankszámlakivonat, a betétkönyv, illetve a takarékbetét-szerződés másolatát. A kérelemhez szükséges mellékletek: - születési anyakönyvi kivonat, - családi állapotot tanúsító okirat, - utolsó havi nyugdíjszelvény, - személyi igazolvány másolata, - gondnokság alatt álló személy esetében jogerős gondnok kijelölő határozat, - pszichiátriai esetekben kórrajz-kivonat, - foglalkoztatható értelmi fogyatékos személynél a foglalkoztathatóságot megalapozó szakértői vélemény, - demencia esetén, a demens centrum szakvéleménye, - bakteriológiai lelet, - tüdőszűrő lelet, - ingatlanvagyon esetén tulajdoni lap másolat, - pszichiátriai szakvélemény demencia centrumból (súlyos fokú demenciáról) 11