Terészetes szeély dókötelezettségének elengedése, részbeni elengedése, hlsztó htályú, illetve részletre történő fizetése (Az űrlp kitöltése olvss el z utsítást.) Az dózó dti Megnevezés / Vezeték- és utónév: Cí: Adószá: Telefonszá: A eghtlzott dti: Megnevezés / Vezeték- és utónév: Cí: E-il cí: Adószá: Telefonszá: E-il cí: A csládtgok dti (x-szel jelölje be z lul felsorolt lehetőségek egyikét): önálló háztrtásbn, következő csládtgokkl közös háztrtásbn élek. (írj be csládtgok vezeték- és utónevét, dószáát és rokoni viszonyát:) Vezeték- és utónév Adószá Rokoni viszony A re vontkozó dtok Az dókötelezettség egfizetése veszélyeztetné sját és csládtgji egélhetését, ezért z dóhtóságot kére, hogy z dókötelezettségeet (x-szel jelölje be z lul felsorolt lehetőségek egyikét): 1
engedje el vgy részben engedje el; hlssz el os időszkr (legfeljebb 24); engedélyezze részletfizetést hvi részletben (legfeljebb 24). Aennyiben z dóhtóság ne tenne eleget fenti nek, lárendelten jvslo (x-szel jelölje be z lul felsorolt lehetőségek egyikét): fizetés elengedését vgy részbeni elengedését; fizetés hlsztását os időszkr (legfeljebb 24); részletfizetését hvi részletre (legfeljebb 24); seit fent leírtk közül. Az dókötelezettségre vontkozó dtok Az dóhtóságot kére, hogy hgyj jóvá kéreleet, éspedig z lábbi dókötelezettségekre vontkozón (z lul felsorolt lehetőségek közül x-szel jelöljön be egy vgy több lehetőséget): ne tevékenység végzésére; egszűnt tevékenység végzésére, z lábbi jogcíű dónere (z lul felsorolt lehetőségek közül x-szel jelöljön be egy vgy több lehetőséget): terészetes szeély tevékenységének egszünése, kitörlésre került gzdsági társság, elynek kötelezettségéért terészetes szeélyként vgyok felelős, elynek egnevezése és dószá, és z lábbik: (z dtokt írják be egfelelő ezőkbe) Az dó fjtáj Az dó összege Htározt, elszáolás vgy egyéb ktus, elyből kötelezettség ered 2
Az dózó nygi helyzetére vontkozó dtok: MEGFIZETETT TARTÁSDÍJ: A trtásdíjk összege, elyeket jövedelere vontkozó időszkbn fizette szeély után, ki ne él vele közös háztrtásbn: AZ UTOLSÓ 12 HÓNAPBAN HÓNAPONKÉNT FIZETETT TARTÁSDÍJAK ÖSSZEGE, A KÉRELEM BENYÚJTÁSA ELŐTTI HÓNAP VÉGÉTŐL SZÁMÍTVA (EUR-bn) Vezeték- és utónév, dószá 1. tá s 2. tás 3. tás 4. tás 5. tás 6. tás 7. tás 8. tás 9. tás 10. tás 11. tás 12. tás Az dózó csk kkor írj be vgyonáról szóló dtokt, elyeket z dóhtóság ne sját vgy egyéb htóságok nyilvántrtásából szerez be, h z dókötelezettség elengedését vgy részbeni elengedését kéri. Vgyon fjtáj (értéktárgyk, gyűjteények, régiségek, ékszerek és egyebek, ennyiben egyes vgyon értéke leglább 5 iniálbért tesz ki) Érték (EUR-bn) A csládtg nygi helyzetére vontkozó dtok: (Írj be csládtg vezeték- és utónevét és dószáát) 3
MEGFIZETETT TARTÁSDÍJ: A trtásdíjk összege, elyeket jövedelere vontkozó időszkbn fizette szeély után, ki ne él vele közös háztrtásbn: AZ UTOLSÓ 12 HÓNAPBAN HÓNAPONKÉNT FIZETETT TARTÁSDÍJAK ÖSSZEGE, A KÉRELEM BENYÚJTÁSA ELŐTTI HÓNAP VÉGÉTŐL SZÁMÍTVA (EUR-bn) Vezeték- és utónév, dószá 1. tá s 2. tás 3. tás 4. tás 5. tás 6. tás 7. tás 8. tás 9. tás 10. tás 11. tás 12. tás Az dózó csk kkor írj be vgyonáról szóló dtokt, elyeket z dóhtóság ne sját vgy egyéb htóságok nyilvántrtásából szerez be, h z dókötelezettség elengedését vgy részbeni elengedését kéri. Vgyon fjtáj (értéktárgyk, gyűjteények, régiségek, ékszerek és egyebek, ennyiben egyes vgyon értéke leglább 5 iniálbért tesz ki) Érték (EUR-bn) Rendkívüli esetek: Az dóhtóságot kére, hogy nek tegyen eleget: egészségügyi állpoto, ill. csládtgji egészségügyi állpot itt; terészeti cspás itt; 4
egyéb rendkívüli körülények itt; it ellékelt bizonyítékokkl igzolok. Kiegészítő gyrázt Mellékletek Az lenti ellékletek szerves részét képezik (x-szel jelölje eg): bizonyítékok trtásdíj összegéről, elyet z dózó vgy csládtg szeélynek fizetett, ki ne él vele közös háztrtásbn (házsság felbontásáról szóló egegyezés, illetve bírósági htározt, gyerekek odítéléséről szóló egegyezés, illetve bírósági htározt, bizonyíték jogosult szálájár történt átutlásról, ill. jogosult írásbeli nyiltkozt, hogy trtásdíjt átvette); z dózó vgy csládtgj egészségügyi állpotáról szóló bizonyítékok (ennyiben z dózó z dófizetés elengedésének, részbeni elengedésének, elhlsztásán vgy részletben történő fizetésének okként z egészségügyi állpotr hivtkozik); terészetes cspás itt keletkezett kár becsléséről és kár eltávolításár kpott eszközökről szóló bizonyítékok; z dózó vgy csládtgj vgyonáról szóló bizonyítékok leglább öt iniálbér értékében, elyeket z dóhtóság ne sját vgy egyéb htóságok nyilvántrtásából szerez be; eghtlzás; egyebek elléklet nincs. Adtbeszerzés Beleegyezéseet do, hogy z dóhtóság sját és csládtgji jövedeleiről, egtkrításiról és vgyoni állpotáról szóló dtokt sját és ás szervek nyilvántrtásából szerzi be, kivételt egfizetett trtásdíjk összegéről, z egészségügyi állpotról, terészeti cspás itt keletkezett kár becsléséről, kár eltávolításár kpott eszközökről szóló dtok jelentenek, vlint z értéktárgyk, gyűjteények, régiségek, ékszerek és egyéb hsonló vgyon tuljdonosáról szóló dtok, elyek értéke leglább 5 iniálbért tesz ki, ezeket sját g írt be. 5
Hely és dátu Aláírás 6