Kisköre Városi Önkormányzat képviselő-testületének 3/2015.(II. 25.) önkormányzati rendelete a települési támogatásról



Hasonló dokumentumok
Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből

1. A Rendelet 2. d) pontja helyébe a következő rendelkezés lép: d) magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre,

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás Neve: 1.2. Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap):..

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Egységes szerkezetben. A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

Kérelem települési támogatás megállapítására. Látrány

Kisköre Városi Önkormányzat képviselő-testületének 12/2017.(VIIL 31.) önkormányzati rendelete a települési támogatásról Egységes szerkezet

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

CELLDÖMÖLK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 13/2016.(IX.08.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

Szederkény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (II.16.) számú rendelete. a települési támogatásról

A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

Kistolmács Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 5/2013. (XII. 10.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

Csabacsűd Nagyközség Önkormányzat Képviselő-testületének 21/2015.(XI.13.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM szociális kölcsön megállapítására

1.8. Állampolgársága: 1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

A Rendelet 6. - a az alábbiak szerint módosul, és az alábbi 6/A. -al egészül ki: Önkormányzati segély 6..

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 15/2014. (XI. 13.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 16/2018. (XI.05.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT

Baj Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

(2) A támogatás ugyanazon lakóingatlanra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 14/2016. (X.5.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

Kérelem a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

1. A rendelet célja, hatálya

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Tura Város Önkormányzata Képviselő-testületének../2013.(...) rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 13/2013.(VI.27.) rendelete módosításáról

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2015. (XI.5.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Kérelmezővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2018. (V.2.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 13/2017. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Nagybánhegyes Község Önkormányzata Képviselő-testületének 9/2015. (XI. 25.) Ör. számú rendelete

Balmazújváros Város Önkormányzat Képviselő-testületének

K É R E L E M Átmeneti, rendkívüli segély megállapításához

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

1. A szociális igazgatásról és ellátásról szóló 2/2011. (II. 15.) önkormányzati rendelet módosítása

K É R E L E M. Gyógyszertámogatás

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

Átány Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 7/2016. (V1II.29.) önkormányzati rendelete

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok

KÉRELEM a méltányossági közgyógyellátás megállapítására

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:...

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására

III. Vagyoni helyzet:

Város Polgármestere. Előterjesztés

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

KÉRELEM Önkormányzati segély Létfenntartási gondok enyhítésére

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

TABDI KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 5/2015. (II.23.) önkormányzati rendelete. a gyermekvédelmi ellátásokról

Vasszilvágy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 16/2017. (XII.3.) önkormányzati rendelete

Báránd Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 19/2014 (XI.17) önkormányzati rendelete a természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatás

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

Acsa Község Önkormányzat képviselő-testületének 10/2017. (XI.08.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

Jászjákóhalma Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2016.(XII..) rendelete. Szociális célú tűzifa juttatásáról. Általános rendelkezések

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

Általános rendelkezések

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatás megállapítása iránt

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

1. Általános rendelkezések. 2. A támogatás feltételei

1. Általános rendelkezések

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására

KÉRELEM települési ápolási támogatás

Szajol Községi Önkormányzat Képviselő-testületének a. 17/2014. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

Kadarkút Város Önkormányzatának Képviselő-testülete. 16/2013.(X.11.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa támogatásról

Átírás:

Kisköre Városi Önkormányzat képviselő-testületének 3/2015.(II. 25.) önkormányzati rendelete a települési támogatásról Kisköre Városi Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében meghatározott eredeti jogalkotói hatáskörben, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában és a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. * (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva, az 1993. évi III. a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló törvény 132. * (4) bekezdés g) pontjában kapott felhataknazás alapján a következőket rendeli el: (1) Pénzbeli ellátások formái: a) a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, b) a gyógyszer kiadások viseléséhez. 2.* (1) Az 1. *-ban meghatározott ellátások közül egyszerre csak egy ellátás vehető igénybe. Amennyiben olyan személytől érkezik kérelem, akinek a közös háztartásban lévő személynek már megvan állapítva valamelyik ellátási forma, akkor érdeirii vizsgálat nélkül el kell utasítani. (2) A külön háztartás igazolására bírósági végzés szükséges. (3) Nem jogosult ellátásra az a személy, akinek az önkormányzat felé, vagy bármilyen köztartozása van, kivéve, ha részletfizetést kért és a részletfizetést a vállalásban meghatározottak szerint törleszti. (4) Amennyiben a támogatás igénylőnek, valamint vele egy háztartásban élőnek tartozása van az Onkormányzat felé, az a támogatásból levonható a támogatás 50 %-ig. (5) Települési támogatás igénybevételéhez, amennyiben kiskorú van a családban csatolni kell az iskola szakvéleményét a gyermek(ek) az iskolában tapasztalt magatartásról, valamint a hiányzásról. (6) A települési támogatás folyósítása az ügyfél folyószámlájára történik minden hónap 10. napjáig. (7) Az egyes szociális rászorultságtól fflggő támogatások pénzügyi fedezetét és a felhasználható pénzügyi kereteket az éves költségvetésről szóló önkormányzati rendeletben kell meghatározni. (8) Nem állapítható meg települési támogatás annak az aktív korú személynek, aki álláskeresőként, illetve, akinek a családjában élő személy munkanélküliként a munkahely keresés céljából nem működik együtt a Heves Megyei Kormányhivatal Munkaügyi Központjával. (9) Települési támogatás, valamint rendkívüli települési támogatás 5 éve állandó Kiskörei lakcímmel rendelkező személynek állapítható meg. (10) A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény, valamint a rendeletben meghatározott feltételek szerint a Kisköre Városi Önkormányzat Képviselő-testületének Szervezeti és Működési Szabályzatáról szóló önkormányzati rendelet alapján átruházott hatáskörében a polgármester dönt. 3. * (l)a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez település támogatást állapíthat meg annak a személynek, akinek az alább felsorolt feltételek együttesen megvannak: a) akinek a háztartásában az egy fz5re jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át, amennyiben az ingatlant nyugdíjasok használják az egy főre eső jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át. b) aki kérelmet nyújtott be, a kérelmet a rendelet 1. számú melléklete tartalmazza, 1

c) aki az ingatlanhoz tartozó udvaron konyha- és vagy virágoskertet művel minimum 20 m2-en, d) aki az ingatlanhoz tartozó udvart tisztántartsa, különös tekintettel a kommunális hulladékra, valamint a zöldterület kezelésre, gyommentesítésre, e) aki az ingatlan előtti járdának Gárda hiányában széles területsávban) a járda melletti zöldsáv úttestig terjedő teljes területének a gondozása tisztántartása szemét és gyommentesítését elvégzi, I) aki az ingatlant rendeltetésszerűen használja, g) akinek az ingatlana a tulajdoni lapon lakóingatlanként szerepel, h) akinek az ingatlana kerítéssel megfelelően körbe van kerítve. (2) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez a települési támogatás összege havonta ingatlanonként 6000 Ft. (3) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez települési támogatást egy évre kerül meghatározásra, amelyet három havonta felül kell vizsgálni. (4) Nem jogosult ellátásra, valamint meg kell szüntetni az ellátást annak: a) aki a 2. * (5) bekezdésben meghatározott szakvélemény szerint a gyermek magatartása sérti a többi tanuló tanuláshoz való jogát, b) aki a 2. * (5) bekezdésben meghatározott szakvélemény szerint a gyermek hiányzása eléri a 10 igazo latlan órát, c) aki a 3. ~ (1) bekezdésében meghatározott feltételek teljesítése valamelyike nem áll fenn, d) akinek a normatív lakásfenntartási támogatás van megállapítva, e) aki az Onkormányzat felé tartozására részletfizetést kért és a részletfizetést nem az engedélyezett mértékben törleszti, f ~ aki, vagy vele közös háztartásban lévő személyek közfoglalkoztatási munkaviszonya rendkívüli felmondással szűnik meg, 4.~ (1) A gyógyszer-kiadások viseléséhez települési támogatást állapíthat meg egy évre annak a személynek, akinél az alábbi feltételek együttesen meg vannak: a) aki kérelmet nyújtott be, kérelmet a rendelet 3. számú melléklete tartalmazza, b) akinek orvosi szakvélemény alapján igazoltan rendszeres szedett gyógyszer kiadása van, e) akinek a háztarásában az egy főre eső jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 150 %-át, aki a 65. életévet betöltötte és a jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum mindenkori összegének 250 %-át, d) aki igazoltan a rendszeresen szedett gyógyszer kiadása, vagy gyógyászati segédeszköz ( beszerzésének költsége meghaladja saját jövedelme 15%-át, (2) A támogatás összege a házi orvos által meghatározott havi gyógyszerkeret 25 %-a, de nem lehet magasabb, mint az öregségi nyugdíj minimum mindenkori legkisebb összege. (3) Nem jogosult támogatásra az, aki érvényes közgyógyigazolvámiyal rendelkezik. (1) Rendkívüli települési támogatás állapítható meg eseti, vagy havi rendszerséggel annak a létfenntartási gondokkal küzdő személynek, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át, és önmaga vagy családja létfenntartásáról más módon gondoskodni nem tud, mert a) tartós betegség vagy rokkantság miatt jelentős jövedelem-kiesése következett be, vagy b) elemi kár, vagy sérelmére elkövetett bűncselekményből anyagi kára keletkezett, vagy c) nyugdíj, vagy a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény 3. ~ (1) bekezdése szerint folyósított ellátás kifizetése a jogosultság megállapításának elhúzódása miatt késik. 2

(2) Az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzdő személyek részére rendkívüli települési támogatás nyújt. A segély egyszeri legkisebb összege 3.000,- Ft, de legfeljebb a mindenkori öregségi nyugdíj minimum mindenkori legkisebb összege. A segélyt egy naptári évben háromszor lehet kérelmezni. (3) A rendkívüli települési támogatásra kérelmet kell benyújtani, kérelmet a rendelet 4. számú melléklete tartalmazza. 61 (1) Rendkívüli települési támogatást nyújt annak, aki meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott aimak ellenére, hogy arra nem volt köteles, vagy tartásra köteles hozzátartozó volt ugyan, de a temetési költségek viselése saját vagy családja létfenntartását veszélyezteti: a) kérelmező családjában az egy főre számított családi jövedelemhatár nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 200 %-át b) egyedül élő esetén a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 250 %-át. (2) A rendkívüli támogatás iránti kérelemhez mellékehi kell a temetés költségeiről a kérelmező vagy vele azonos lakcímen élő közeli hozzátartozója nevére kiállított számla eredeti példányát. (3) A (2) bekezdésben meghatározott számlára a rendkívüli települési támogatást megállapító határozat számát és a támogatás összegét rá kell vezetni. (4) A rendkívüli települési támogatás odaitélésénél a települési támogatás 28.500,-Ft összeggel kerül meghatározásra. (5) Hatályát veszti a szociális ellátások helyi szabályairól szóló 8 2009.(XI. 01.) önkormányzati rendelet. Kisköre, 2015. február 25. L~~ Ma ar silla Tóth János Zoltán polgármester jegyző A rendelet kihirdetve: 2015. február 25. ~~ Tóth János Zoltán Jegyző

1. számú melléklet a települési támogatásról szóló 3/2015.(II. 25.) KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez települési támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve 1.1.2. Születési neve 1.1.3. Anyja neves 1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap) 1.1.5. Lakóhelyw irányítószám település ( utca/út/tér h~szárn épület/lépcsőház emelet, ajtó 1.1.6. Tartózkodási helye irányítószám település épület/lépcsőház 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele 1.1. 8.Állampolgárságw 1.1.9. Telefonszánr 1.1.10. E-mail cínr 1.1.11. A kérelmező bankszámlaszámw emelet, ajtó 1.2. Kérelmezővel közös háztarásbau lévő személyek adata: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. utca/út/tér Név Születési helye, Anyja neve Társadalombiztosítási (születési név) ideje (év, azonosító jele hónap,_nap) házszám 4

1.3. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Kérelmező Kérelmezővel közös háztartásban lévő személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásb& származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, Illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Onkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem 1.4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy: a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kötelező mellékletek: 1. Jövedelem igazolás, 2. A 2. ~ (5) bekezdésben meghatározott szakvélemény Tudomásul veszem, bogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. ~ (7) bekezdése alapján a szociális batáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználás áboz. Hozzájárulok, bogy amennyiben támogatásra jogosult vagyok akkor a a Kiskörei Városi Onkormányzat felé lévő köztartozásom a támogatás 50 %-ig levonható. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 5 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet. Kisköre, 2015 5 kérelmező aláírása

2. számú melléklet a települési támogatásról szóló 32015.(II. 25.) KÉRELEM a 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának az ápolását, gondozását végző személy részére 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1 Személyes adatok Neve Születési neve Anyja neve Születési hely, idő (év, hó, nap) Lakóhelye Tartózkodási helye Társadalombiztosítási Azonosító Jele Adóazonosító jele Állampolgársága Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata Telefonszám Fizetési számlaszám: A fizetési számlát vezető pénzintézet neve 2. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 2.1. Személyes adatok Neve Születési neve Anyja neve Születési hely, idő (év, hó, nap) Lakóhelye Tartózkodási helye Társadalombiztosítási Azonosító jele Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve A törvényes képviselő lakcíme 6

2.2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat o Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az települési támogatást kérelmező hozzátartozóm végezze. 3. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kötelező mellékletek: 1. jövedelemigazolás, 2. a háziorvos szakvéleménye. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Hozzájárulok, hogy amennyiben támogatásra jogosult vagyok akkor a a Kiskörei Városi Onkormányzat felé lévő köztartozásom a támogatás 50 %-ig levonható. ( Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 5 napon belül értesítem az ellátást megállapító szenet. Kelt az ápolást végző személy aláírása az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása 7

3. számú mehéklet a települési támogatásról szóló 3/2015.(II. 25.) I. Á kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve KÉRELEM a gyógyszer kiadások viseléséhez 1.2. Születési neve 1.3. Anyja nevej 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap)~ 1.5. Lakóhelye 1.6. Tartózkodási helye 1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8. Ál1ampolgársága~ 1.9. Telefonszám: 2.1. A kérelmező családi körülménye: 2.1.1.0 egyedül élő, 2.1.2.0 nem egyedülélő. 2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai 2.2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: f6 Közeli Születési Társadalom- 1. hozzátartozó Anyja neve helye, ideje biztosítási kapcsolat Családi Megjegyzés* neve (év, hó, nap) Azonosító megnevezése (születési Jele neve) 2. 3. 4. 5. 6. 8

2.2. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban: (. A B C 1. A jövedelem típusa Kérelmező A családban élő közeli hozzátartozók 2. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó: 3. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Onkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Osszes jövedelem 3.1. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ehátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. ~ (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. 3.2. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 5 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet. ( 3.3. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felbasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához. Kelt Kérelmező 9