ADATLAP a névjegyzékre való felkerülés iránti kérelemhez I. A névjegyzékre felkerülést kérelmező által benyújtottak: személyi igazolvány fénymásolata lakcímkártya fénymásolata amennyiben rendelkezésre áll: 30 napnál nem régebbi bankszámla kivonat amennyiben van: értékpapír számlán lévő vagyonról banki igazolás a lakásigénylő és családtagjai jövedelmére vonatkozó igazolások teljes bizonyítóerejű magánokiratba foglalt nyilatkozat arról, hogy az igénylő, illetve a vele együtt költöző közeli hozzátartozója nem rendelkezik az ország területén bárhol önálló beköltözhető lakástulajdonnal, önálló lakásnak minősülő tulajdoni hányaddal, lakás haszonélvezeti jogával, önkormányzati lakás bérleti jogával; illetve arról, hogy az igénylő, illetve a vele együtt költöző közeli hozzátartozója ingó- illetve ingatlan tulajdonának, valamint vagyoni értékű jogaiknak együttes forgalmi értéke nem haladja meg a 3 millió forintot ( ide nem értve azt, ha az ingótulajdon a munkavállaláshoz használt gép vagy gépjármű) (átvettek, benyújtottak X-szel, -val történő jelölése) II. A névjegyzékre felkerülést kérelmező és a vele együtt költöző házastárs/élettárs adatai: A kérelmező adatai: Családi és utónév:.. Születési név:. Születési hely, idő:. Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Tartózkodási címe:... Telefonszám/mobil: Foglalkozása:... Jelenlegi munkáltatója:.. Jogviszony kezdete: Házastárs/élettárs adatai:..........
III. A kérelmezővel együtt költöző további személy(ek) adatai: ssz. NÉV Születési hely, idő a) Rokonsági kapcsolat a pályázóval b) c) d) e) f) IV. A névjegyzék pontrendszeréhez figyelembe vehető szempontok 1. Együtt költözők száma és összetétele (fő) a. felnőtt..fő b. eltartott gyermek..fő c. eltartott gyermek, egyedülálló szülő esetén..fő d. 3 hónapon túli várandós állapot (aláhúzandó) e. 3 hónapon túli várandós állapot, egyedülálló szülő esetén (aláhúzandó) 2. Fogyatékosság, tartós betegség a. gyermek..fő b. gyermek, egyedülálló szülő esetén..fő c. felnőtt..fő d. felnőtt, ha pályázó egyedülállóként gondoskodik róla..fő 3. A kérelmező, valamint a vele együtt költöző személyek havi nettó jövedelme forintban: A jövedelem típusa Munkaviszonyból vagy más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Alkalmi munkavégzésből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, stb.) Összes jövedelem Kérelmező jövedelme A kérelmezővel együtt költöző további személyek a) b) c) d) e) f)
4. Jelenlegi lakhatási helyzet 4.1 Lakáshasználat formája (aláhúzandó) a. nincs lakhatása (hajléktalan) b. intézményben lakik (pl.: munkásszálló, átmeneti szálló, családok átmeneti otthona, stb.) c. szívességi lakáshasználó (szívességből, lakbér fizetése nélkül használhatja a lakást, ahol lakik) d. szobát bérel e. lakást bérel f. családtagjánál lakik 4.2 A jelenleg lakott lakás zsúfoltsága (aláhúzandó) a. nem lakásban lakik b. lakásban lakik és a lakásban együttlakó önálló család részére 1. biztosított külön szoba (aláhúzandó) 2. nem biztosított külön szoba (aláhúzandó) - a jelenlegi lakás alapterülete:. m 2 - a jelenlegi lakásban lakó személyek száma.. fő 4.3 Lakás állapota (aláhúzandó) a. nem lakásban lakik b. lakásban lakik, de a lakás dohos, penészes vagy vizes 4.4 Lakás komfortfokozata (aláhúzandó) a. közterület b. nem lakás céljára szolgáló helyiség (pl.: garázs, üzlethelyiség, raktár. stb.) vagy szükséglakás c. komfort nélküli, azaz a lakás - legalább 12 m 2 -t meghaladó alapterületű lakószobával és - főzőhelyiséggel (ennek hiányában további, legalább 4 négyzetméter alapterületű, a főzést lehetővé tevő, önálló szellőzésű lakótérrel, térbővülettel), - WC használatával, és - egyedi fűtési móddal rendelkezik, - valamint a vízvétel lehetősége biztosított) d. félkomfortos, azaz a lakás - legalább 12 m 2 -t meghaladó alapterületű lakószobával és - főzőhelyiséggel (ennek hiányában további, legalább 4 négyzetméter alapterületű, a főzést lehetővé tevő, önálló szellőzésű lakótérrel, térbővülettel, továbbá - fürdőhelyiséggel vagy WC-vel, - közművesítettséggel (legalább villany- és vízellátással); és - egyedi fűtési móddal rendelkezik. e. komfortos, összkomfortos (aláhúzandó) 5. Zuglói kötődés (aláhúzandó) a. legalább 3 éve életvitelszerűen Szentlőrincen él b. legalább 6 éve életvitelszerűen Szentlőrincen él c. A Szentlőrinci Közös Önkormányzati Hivatal vagy az önkormányzat által fenntartott intézmény alkalmazottja, az önkormányzat többségi tulajdonában lévő gazdasági társaságok munkatársa -tól.
6. Időskori jövedelmi viszonyok (aláhúzandó) a. a kérelmező időskorúak járadékában részesül b. a kérelmező nyugdíja nem éri el az öregségi nyugdíjminimum 2x-esét (57000 Ft-t) 7. Egyéb (aláhúzandó) a. a kérelmező korábban tartós nevelésbe vett személy volt (nevelőszülői vagy intézményi tartós nevelésbe vétel) b. kérelmező családon belüli, illetve kapcsolati erőszak miatt vesztette el korábbi lakhatását, és jelenleg krízisközpontban, titkos menedékházban vagy félutasházszolgáltatásban lakik Nyilatkozat a névjegyzékre való felkerülésnek való megfelelésről, az adatok, nyilatkozatok valódiságáról Nyilatkozom, hogy - a névjegyzékre való felkerülési feltételeknek megfelelek, - az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. tv. 54. (1) bekezdése alapján hozzájárulok, hogy az Önkormányzat az adótitkot a lakásügy elbírálásához szükséges mértékben megismerje és kezelje, - velem szemben az alábbi kizáró körülmény nem áll fenn: Nem köthető bérleti szerződés azzal, aki, vagy az együtt költöző hozzátartozója: a) az ország területén bárhol rendelkezik önálló beköltözhető lakástulajdonnal, önálló lakásnak minősülő tulajdoni hányaddal, lakás haszonélvezeti jogával, önkormányzati lakás bérleti, vagy bérlőtársi jogával, b) a lakásbérlő együtt élő közeli hozzátartozója, a beköltözéstől számított három évig, c) az önkormányzattal történő lakásbérleti szerződés megkötése érdekében a lakásigénylése benyújtását megelőző három évben neki felróható módon valótlan adat közlésével az önkormányzatot megtévesztette. - A méltányolható lakásigényem mértékénél kisebb szobaszámú lakást is elfogadok (aláhúzandó): IGEN NEM Hozzájárulok, hogy a jelen adatlapon közölt adatok valódiságát minden tekintetben ellenőrizhessék. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlésével, elhallgatásával a névjegyzékre való felvételi jogosultságomat elvesztem. Budapest,.... A kérelmező aláírása... Házastárs/élettárs aláírása
Felhívjuk a kérelmezők figyelmét arra, hogy az adatlapon beírt adatok valódiságát a későbbiekben a Szentlőrinci Közös Önkormányzati Hivalat kérésére dokumentumokkal igazolniuk szükséges. Aki a névjegyzékre való felkerülés érdekében valótlan adatokat közöl, három évig nem kerülhet fel a névjegyzékre és nem juthat önkormányzati lakáshoz. A kérelem benyújtásával elfogadja, hogy személyazonosító adatai (név, születési név, születési idő hely stb.) kivételével a névjegyzék nyilvános, az Önkormányzat hivatalos honlapján folyamatosan bárki által hozzáférhető. A kérelem benyújtásával elfogadja, miszerint a lakásigénylő a névjegyzéken az arra történő felvételtől számított egy évig szerepel, az egy év leteltével hosszabbítási igényre vonatkozó nyilatkozat hiányában automatikusan törlésre kerül. Amennyiben a kérelmező körülményeiben változás történt, úgy a hosszabbítással egyidejűleg a változást igazoló dokumentumokat be kell nyújtani. Ha a lakásigénylő körülményeiben nem következett be változás, úgy erre vonatkozó nyilatkozata alapján a névjegyzékben további egy évig szerepel. Ha kérdése merül fel a nyomtatvánnyal vagy a csatolandó dokumentumokkal kapcsolatban, kérje az önkormányzat munkatársának segítségét a Szentlőrinci Közös Önkormányzati Hivatal Ügyfélszolgálatán (7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. +336-73 570-000 )...... Kérelmező aláírása... Házastárs/élettárs
Tájékoztatás Az Önkormányzat a jogosult kérelmezőkre egységes névjegyzéket vezetett be. A névjegyzékre történő felkerülést követően a legmagasabb pontszámmal rendelkező kérelmezővel jövedelemtől függően, a jogszabályokban meghatározott feltételek fennállásának esetén szociális és költség alapú lakásbérleti szerződés köthető. A kérelmet a szükséges mellékletekkel együtt postai úton vagy a Szentlőrinci Közös Önkormányzati Hivatal Ügyfélszolgálati Irodáján személyesen, írásban lehet benyújtani. Csatolandó mellékletek: adatlap névjegyzékhez valamint az adatlapon felsoroltak kiskorú esetén óvoda illetve iskolalátogatási igazolás Letölthető dokumentum: Kérelem bejelentő nyomtatvány Adatlap névjegyzékhez Vagyonnyilatkozat