KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:..... 1.1.4. Születési hely, idő (év, hó, nap):. 1.1.5.Lakóhelye:... 1.1.6. Tartózkodási helye:... 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... 1.1.8. Adóazonosító Jele:.. 1.1.9. Állampolgársága: 1.1.10. Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata:... 1.1.11.Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni):... 1.1.12. Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):.. 1.1.13. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:... 1.1.14. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.1.14.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.1.14.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.1.14.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 1.1.14.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 1.2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok 1.2.1. Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: 1.2.1.1. súlyosan fogyatékos, 1.2.1.2. fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos, 1.2.1.3. 18 éven aluli tartósan beteg, 1.2.1.4. kiemelt ápolást igényel, mert a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján egészségkárosodása jelentős, és önellátásra nem vagy csak segítséggel képes, 1.2.1.5. kiemelt ápolást igényel, mert rá tekintettel a magasabb összegű családi pótlékot a kiemelt ápolási díjra való jogosultságot megalapozó körülményekről szóló miniszteri rendeletben meghatározott betegségre vagy fogyatékosságra tekintettel folyósítják. 1.2.2. Ha az ápolási díj megállapítását nem kiemelt ápolási díj jogcímén kérem, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. 1.2.3. Kijelentem, hogy 1.2.3.1. keresőtevékenységet: 1.2.3.1.1. nem folytatok, 1.2.3.1.2. napi 4 órában folytatok, 1.2.3.1.3. otthonomban folytatok; 1.2.3.2. nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok; 1.2.3.3. rendszeres pénzellátásban 1.2.3.3.1. részesülök és annak havi összege:
1.2.3.3.2. nem részesülök, de részemre más rendszeres pénzellátás megállapítására irányuló eljárás van folyamatban, 1.2.3.3.3. nem részesülök és részemre más rendszeres pénzellátás megállapítására irányuló eljárás nincs folyamatban; 1.2.3.4. az ápolási tevékenységet: 1.2.3.4.1. saját lakcímemen, 1.2.3.4.2. az ápolt személy lakcímén végzem (a megfelelő aláhúzandó). 1.2.3.5. az ápolt személyre tekintettel a gyermekek otthongondozási díjára való jogosultságom nem áll fenn, illetve ilyen jogosultsága hozzátartozómnak sem áll fenn. 1.2.4. Kérjük, jelölje, ha az ápolt személy: köznevelési intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül, felsőoktatási intézmény hallgatója. 1.2.5. Az 1.2.1.4. alpont szerinti jogcímen igényelt kiemelt ápolási díj igénylése esetén kérjük, jelölje, ha rendelkezik a rehabilitációs hatóság érvényes és hatályos, az ápolt személy tekintetében elvégzett komplex minősítés eredményéről kiállított szakvéleményével, szakhatósági állásfoglalásával, bizottsági állásfoglalásával, határozatával vagy hatósági bizonyítványával. 1.2.6. Amennyiben az ápolási díjat nem kiemelt ápolási díj jogcímén igénylik, kérjük jelölje, ha az ápolt személy fogyatékossági támogatásra, vagy vakok személyi járadékára jogosult. 2. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 2.1. Személyes adatok 2.1.1. Neve:... 2.1.2. Születési neve: 2.1.3. Anyja neve:. 2.1.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): 2.1.5. Lakóhelye:. 2.1.6. Tartózkodási helye: 2.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2.1.8. Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében teljesen korlátozott, a törvényes képviselő neve: 2.1.9. A törvényes képviselő lakcíme: 2.2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat 2.2.1. Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.
2.2.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az állandó és tartós ápolási, gondozási igény, illetve a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha ápolási díjra való jogosultságot nem kiemelt ápolási díj jogcímén igénylik.) 3. Nyilatkozatok 3.1. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához. 3.2.* Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó). Kelt:...,......... az ápolást végző személy aláírása az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. 4. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, és a hiányzó adatokat ki kell tölteni. 4.1. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 42. (1) bekezdése értelmében 4.1.1. nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó, ha: 4.1.1.1. keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja, 4.1.1.2. szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója, 4.1.1.3. rendszeres pénzellátásban részesül és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét. Azt, hogy mely ellátások tekintendőek rendszeres pénzellátásnak, az Szt. részletezi. 4.1.1.4. neki vagy hozzátartozójának az ápolt személyre tekintettel a gyermekek otthongondozási díjára való jogosultsága áll fenn. 4.2.1. Az állandó és tartós ápolási, gondozási szükséglet illetve a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos állapot fennállásának értékelési szempont- és pontozási rendszerét a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelet 1. melléklete tartalmazza. 4.2.2. kiemelt ápolási díjra jogosult a hozzátartozó, ha 4.2.2.1. az ápolt személy a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény 3. (2) bekezdés b) pont bd) alpontja szerinti minősítési kategóriába tartozik (egészségkárosodása jelentős és önellátásra nem vagy csak segítséggel képes), vagy 4.2.2.2.. az ápolt személyre tekintettel a magasabb összegű családi pótlékot a kiemelt ápolási díjra való jogosultságot megalapozó körülményekről szóló miniszteri rendeletben felsorolt és ott meghatározott súlyosságú betegségre vagy fogyatékosságra tekintettel folyósítják.
4.3 Az ápolási díjra való jogosultság megállapítása szempontjából hozzátartozónak kell tekinteni azt is, aki elhunyt házastársa egyeneságbeli rokonának vagy testvérének, vagy a kérelem benyújtását megelőző 10 éven belül összesen legalább 3 évig nevelőszülőként háztartásában ellátott, a kérelem benyújtásakor utógondozói ellátásban nem részesülő, és vele egy háztartásban élő, nagykorúvá vált személynek a gondozását, ápolását végzi. 4.4. A kérelem 1.2.4. pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy köznevelési intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsőoktatási intézmény hallgatója. Az erről szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell. 4.5. A kérelemhez - a kiemelt ápolási díj iránti kérelmet kivéve - mellékelni kell a háziorvos igazolását. A háziorvos igazolását nem kell csatolni, ha az ápolt személynek fogyatékossági támogatásra vagy vakok személyi járadékára való jogosultsága áll fenn. 4.4. A kiemelt ápolási díj iránti kérelem esetében a jogosultság megállapításához szükséges 4.4.1. a rehabilitációs hatóság érvényes és hatályos szakvéleménye, szakhatósági állásfoglalása, bizottsági állásfoglalása, határozatát vagy hatósági bizonyítványa az ápolt személy vonatkozásában elvégzett komplex minősítés eredményéről, vagy 4.4.2. a kiemelt ápolási díjra való jogosultságot megalapozó körülményekről szóló miniszteri rendelet szerinti igazolás, amelyet a kérelmezőnek kell csatolnia.
IGAZOLÁS a gyermekek otthongondozási díja, illetve az ápolási díj megállapításához vagy kötelező felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa, házi gyermekorvosa tölti ki.) I. Igazolom, hogy Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Súlyosan fogyatékos [súlyos fogyatékosságának jellege: látássérült hallássérült értelmi sérült autista mozgássérült], vagy Tartósan beteg [csak akkor jelölhető, ha előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel], vagy Súlyos fogyatékossága vagy tartós betegsége nem állapítható meg. Fenti igazolást nevezett részére a rehabilitációs hatóságként eljáró... (szerv megnevezése)... számú határozata, szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy a... megyei gyermek szakfőorvos... számú igazolása, vagy... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a... megyei, pedagógiai szakszolgálatként működő bizottság... számú szakvéleménye alapján állítottam ki. Kelt:...,...... háziorvos (házi gyermekorvos) aláírása... munkahelyének címe
Igazolás a gyermekek otthongondozási díja, valamint az ápolási díj megállapításához Igazolom, hogy... (név) Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... A köznevelési intézmény tanulója, B óvodai nevelésben részesül, C nappali szociális intézményi ellátásban részesül, D felsőoktatási intézmény hallgatója. Az intézmény megnevezése:... Az A pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idő a nemzeti köznevelésről szóló törvényben a köznevelési intézményben való kötelező tartózkodásra meghatározott időtartamot meghaladja nem haladja meg. A B - C pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetőleg a D pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének időtartama átlagosan a napi 5 órát meghaladja nem haladja meg. Az A - D pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végző személy rendszeres közreműködését szükségessé teszi nem teszi szükségessé. Dátum:... P. H.... intézményvezető