RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

Hasonló dokumentumok
GYERMEKET EGYEDÜL NEVELŐ SZÜLŐK TÁMOGATÁSA

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY KÖZTEMETÉSI KÉRELEM

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM. Települési gyógyszertámogatás megállapítására. Név:.. születési név:... Születési hely:...születési idő:

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY GYÓGYSZERUTALVÁNY

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM SZOCIÁLIS ALAPÚ LAKBÉR MEGÁLLAPÍTÁSÁRA HATÁROZATLAN IDŐTARTAMRA SZÓLÓ LAKÁSBÉRLETI SZERZŐDÉS ESETÉN

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Gondozási támogatás

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY GYÓGYSZERUTALVÁNY

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁS ALBÉRLETBE ADÁSA

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapítására

AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

LAKBÉR ÉS KÜLÖNSZOLGÁLTATÁSI DÍJ HÁTRALÉK RÉSZLETEKBEN TÖRTÉNŐ MEGFIZETÉSE IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

Pilisszentkereszt Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (XII.01.) önkormányzati rendelete az újszülöttek támogatásáról.

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

1. A rendelet hatálya. 2. Támogatás mértéke, feltételei

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

FÛTÉSI SZEZONBAN TÖRTÉNÔ IDÔSZAKI TÁMOGATÁS

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY KÉRELEM

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Létfenntartást veszélyeztető élethelyzet (családot ért elemi kár, ha a családban

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNT

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

Balmazújváros Város Önkormányzat Képviselő-testületének

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁSBA TÖRTÉNŐ BEFOGADÁS

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható KRÍZISTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

1. SZEMÉLYI ADATOK 1.1. A

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Települési támogatás iránti kérelem

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

rendszeres gyermekvédelmi támogatásban részesülők nem részesülők

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Önkormányzati segély megállapításához

Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM GYÓGYSZER-KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Dunavarsány Város Önkormányzata Képviselő-testületének 20/2016. (XII. 14.) önkormányzati rendelete

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

Átírás:

1042 Budapest, Király u. 12-14. 231-3101, Fax.: 231-3183 szocialis_osztaly@ujpest.hu Hivatali ügyfélkapu elérhetőség: IVKERSZOC, KRID: 257513334 Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY ID 114 601 0024 Management System MSZ EN ISO 9001:2015 valid until: 2022.06.25. Jogosultsági feltételek: RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Rendkívüli települési támogatásban elsősorban azokat a személyeket indokolt részesíteni, akik önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról más módon nem tudnak gondoskodni, vagy alkalmanként jelentkező, nem várt többletkiadások így különösen betegséghez, halálesethez, elemi kár elhárításához, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, iskoláztatáshoz, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások vagy a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulnak. Rendkívüli települési támogatás annak a személynek nyújtható, akinek a családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg: a) egyedül élő személy esetében a helyi jövedelemalap 275%-át, b) 2 fős család esetében a helyi jövedelemalap 225%-át, c) 3 vagy ennél több fős család esetében a helyi jövedelemalap 200%-át. Ha a kérelmező fogyatékos személy vagy a kérelmező családjában fogyatékos személy él, továbbá, ha a kérelmező vagy házastársa, illetve élettársa időskorúak járadékában részesül, a fent meghatározott jövedelemhatár a helyi jövedelemalap 25 %-ával emelkedik. A rendkívüli települési támogatás egyszeri összege nem lehet kevesebb 1.000,- forintnál, azonban az egy család részére évente megállapítható rendkívüli települési támogatások együttes összege (a továbbiakban: segélykeret) a) amennyiben a családban fogyatékos személy él, vagy a családban házasságban vagy élettársi kapcsolatban élő, időskorúak járadékában vagy nyugdíjszerű ellátásban részesülő személy él, a nyugdíjminimum 400%-át, b) az a) pontban nem említett esetekben a nyugdíjminimum 300 %-át nem haladhatja meg. Ha a kérelmező elhunyt közeli hozzátartozója eltemettetéséről gondoskodott, annak ellenére, hogy arra nem volt köteles, vagy tartásra köteles volt ugyan, de a temetési költségek viselése a saját illetve családja létfenntartását veszélyezteti, és nem igényel szociális temetést, a fent meghatározott jövedelemhatár a helyi jövedelemalap 100 %-ával emelkedik. Az elhunyt hozzátartozó eltemettetéséhez nyújtott rendkívüli települési támogatás összege megállapítható a legolcsóbb temetés költségeinek a) 50%-áig, ha az igénylő családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg a helyi jövedelemalap összegét, Kiadás: 5 1/12

b) 30%-áig, ha az igénylő családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem meghaladja a helyi jövedelemalap összegét, de nem haladja meg annak 150%-át, c) 25%-áig, az a)-b) pontokban nem szabályozott esetekben. A temetési költségekhez kért rendkívüli települési támogatás abban az esetben állapítható meg, ha a temetés összköltsége nem haladja meg a legolcsóbb temetés költségének a kétszeresét. A támogatás összege legfeljebb az igazolt temetési költség összegéig terjedhet. A temetési költségek számításakor a végső nyughely megváltásának költsége nem vehető figyelembe. A szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 10/2015. (II.27.) önkormányzati rendelet (továbbiakban: Rendelet) alapján: Helyi jövedelemalap: az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 120%-a. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Szt.) alapján: Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa, valamint előző kettő pontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér, Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Csatolandó mellékletek: a kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagjai (lakhatási támogatás és a lakbértámogatás, valamint hátralékkezelési támogatás esetében a kérelmező és a háztartásában élők) rendszeres és nem rendszeres jövedelméről kiállított igazolások, vállalkozó, társas vállalkozás vezető tisztségviselője esetében, az állami adóhatóság által kiadott jövedelemigazolás, valamint elsődlegesen könyvelő által kiállított nyilatkozat a le nem zárt adóév átlagos havi jövedelméről, nyilatkozat a kérelmező és családja, valamint az életvitelszerűen együttlakó személyek számáról, és családi állásáról, a 16. életévét betöltött gyermek esetén iskolalátogatási igazolás, Kiadás: 5 2/12

hajléktalan személy esetén nyilatkozat a tényleges tartózkodási helyről, saját jogon rendszeres jövedelemmel nem rendelkező kérelmező esetén Budapest Főváros Kormányhivatala Kerületi Hivatal Foglalkoztatási Osztálya 2 hónapnál nem régebbi Hatósági Bizonyítvány igazolása, hogy a kérelmező regisztrált álláskereső, kivéve, akit a Kormányhivatal állapota okán nem vesz nyilvántartásba, alkalmi munka esetén nyilatkozat, az alkalmi munkáért kapott díjazásról, elemi kár, vagy bűncselekmény esetén kért rendkívüli települési támogatás megállapításához a feljelentés, vagy rendőrségi jegyzőkönyv, illetve elemi kár esetében amennyiben a kérelmező rendelkezik biztosítással a biztosítótársaság jegyzőkönyvének másolata, vagy az azonnali intézkedést igénylő rendkívüli élethelyzetet igazoló iratok, temetés költségeihez kért rendkívüli települési támogatás megállapításához a kérelmező nevére kiállított temetés költségeit tartalmazó 3 hónapnál nem régebbi számla eredeti példánya, valamint a halotti anyakönyvi kivonat másolata. Felhívjuk a kérelmező figyelmét, hogy az ügyintézés határidejébe a megítélt összegek kiutalása nem számít bele! A támogatásokat a határozatok keltét követő soron következő utalással fizetjük ki! A pénzbeli ellátásokat a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 10/2015 (II.27.) önkormányzati rendelet alapján postai úton, vagy banki átutalással kell teljesíteni. A kérelmet személyesen, meghatalmazott útján vagy az elektronikus ügyintézés és a bizalmi szolgáltatások általános szabályairól szóló 2015. évi CCXXII. törvényben meghatározott elektronikus formában (pl. https://epapir.gov.hu/) nyújthatja be. A személyes benyújtáskor személyi igazolványát, lakcímkártyáját és TAJ kártyáját, meghatalmazott esetén az eredeti meghatalmazást ügyfélszolgálatunkon és honlapunkon elérhető szíveskedjen magával hozni. A kérelmeket írásban, a Polgármesteri Hivatal: a Szociális Főosztály Szociális Osztályán (1042 Budapest, Király u. 12-14.; telefon: 06-1-231-3178) ügyfélfogadási időben, postai és a fent említett szabályok szerinti elektronikus úton lehet benyújtani. Munkaidő: Hétfő: 8 h - 18 h - ig. Kedd: 8 h - 16 h - ig. Szerda: 8 h - 17 h - ig. Csütörtök: 8 h - 16 h - ig. Péntek: 8 h - 13 h -ig. Ügyfélfogadás: Hétfő: 14 h - 18 h - ig. Szerda: 10 h - 17 h -ig. Péntek: 8 h - 12.30 h -ig. Az eljárás költség- és illetékmentes. Kiadás: 5 3/12

Tájékoztató szociális igazgatási eljárás során történő adatkezelésről Budapest Főváros IV. Kerület Újpest Önkormányzata, Szociális Főosztály Tájékoztatjuk, hogy a nyomtatványon megadott személyes adatokat az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény 27. (1) bekezdésében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 18. és a Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzata Képviselő-testületének 10/2015. (II. 27.) önkormányzati rendeletében meghatározott jogalappal, célból, körben, határideig és módon kezeljük. Amennyiben Ön a megjelölt jogszabályokban megjelölteteken túl további személyes, valamint egészségi állapotával kapcsolatos különleges adatot is megad a fentiek szerint, úgy azokat ellenkező bizonyításig a tényállás tisztázásához elengedhetetlenül szükséges más személyes adatoknak tekintjük. Ezen adatokra vonatkozóan vélelmezzük az Ön hozzájárulását az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. szerint, amellyel egyidejűleg nyilatkozik, hogy amennyiben harmadik fél adatait is megadja, úgy a megadott személyes adatok előttünk történő feltárására az érintettől megfelelő felhatalmazással rendelkezik. Kiadás: 5 4/12

Alulírott, kérelmet nyújtok be RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZAT rendkívüli települési támogatás iránt rendkívüli települési támogatás megállapítása iránt a temetési költségek viseléséhez. Az elhunyt neve:.. Rokoni kapcsolata a kérelmezővel:... 1. A kérelmező adatai: Név: Kérelmező Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám): Nyugdíjfolyósítási törzsszáma (ha van): Állampolgársága: Idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt / letelepedett, vagy menekült / oltalmazott/hontalan. Családi állapota: nőtlen / hajadon férjes / nős elvált özvegy Élettársi kapcsolatban él? igen nem Házastársával / élettársával egy lakásban él? igen nem Kiadás: 5 5/12

Házastársával / élettársával közös bejelentett lakóhellyel rendelkezik? igen nem Bejelentett lakóhely: Bejelentkezés ideje: Bejelentett tartózkodási hely: Bejelentkezés ideje: Lakcímkártya száma: Életvitelszerűen hol tartózkodik? Telefonos elérhetőség: lakóhelyemen tartózkodási helyemen egyéb címen:.. Elektronikus elérhetőség (e-mail cím): postai úton kérem, az alábbi címre: Támogatás folyósítási adatai: az alábbi folyószámlára kérem utalni: egyéb: Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő Neve: Címe: Kiadás: 5 6/12

2. A kérelmezővel egy lakásban élő személyek adatai (a kérelmezőn kívül): Név (születési név) Rokoni kapcsolata kérelmezővel Születési hely, idő Foglalkozás, nyugdíjfolyósítási törzsszám Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ szám) Kiadás: 5 7/12

3. A kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmeinek részletes adatai (a havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell feltüntetni: Jövedelem típusa Kérelmező Kérelmező házastársa vagy élettársa Egyéb személyek (pl.: gyermek) neve, jövedelme 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó közfoglalkoztatásból származó 2. Alkalmi munkából származó 3. Táppénz 4. Gyermek ellátásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYESE, GYED, GYET, csecsemőgondozási díj) 5. Gyermektartásdíj 6. Családi pótlék 7. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 8. Járási hivatal által folyósított ellátások (aktív korúak ellátása, ápolási díj, időskorúak járadéka) 9. Munkaügyi szerv által folyósított ellátások (különösen: álláskeresési ellátások, NYES stb.) 10. A megélhetést biztosító egyéb források (diákmunka, ösztöndíj, tanulói/hallgatói jogviszonyban állók ellátása, stb.) Megnevezése: 11. Más személytől (rokon, ismerős) kapott támogatás forintban kifejezett összege Kiadás: 5 8/12

12. Összes jövedelem 13. Nettó jövedelmet csökkentő tényező (a megfizetett tartásdíj összege) A kérelem benyújtását megelőző havi egy főre jutó családi nettó jövedelem..... Ft (Az összes jövedelem összeadása után kapott összeg, osztva az együtt élők számával) 4. A kérelmező vagy családtagja fogyatékosságára vonatkozó adatok: Ellátás típusa: Ellátott neve: magasabb összegű családi pótlékban részesül: egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatásban részesül: rokkantsági járadékban részesül: rokkantsági ellátásban részesül: rehabilitációs ellátásban részesül: 2011. december 31-e előtt I., II. vagy III. csoportú rokkantsága alapján részesült nyugellátásban és 2012. január 1-jét követően részére öregségi nyugdíjat folyósítanak: a kérelmező v. házastársa / élettársa időskorúak járadékában részesül: 5. A kérelmező jelenlegi lakhatási körülményei: A lakásban tartózkodás jogcíme: önkormányzati lakás bérlője más személy tulajdonában álló lakás bérlője más személy tulajdonában álló lakás szívességi használója a kérelmező vagy vele élő családtag tulajdonában álló lakás lakója hajléktalan szálló lakója A lakás komfortfokozata: összkomfortos komfortos félkomfortos komfort nélküli szükséglakás Kiadás: 5 9/12

A lakás nagysága: m 2 Szobák száma:.. A lakásban élő személyek száma:. A kérelmező a tulajdonában álló ingatlant: hasznosítja (bérbe adja) nem hasznosítja nincs ingatlan tulajdonom 6. A kérelmező és családja lakása, illetve a tulajdonában álló egyéb vagyon havi fenntartási költségének összege: Költség típusa: Villanyszámla: Gázdíj: Víz- és csatornadíj: Távfűtés díja: Lakásbérleti díj: Közös költség: Hiteltörlesztés: Biztosítások díja (gépkocsi, lakás stb.): Vagyonhoz kapcsolódó adóteher (gépkocsi, üdülő stb.): Egyéb: A kérelem benyújtását megelőző hónapban vízdíj esetén kéthavonta kifizetett összeg: A hátralék összege: A fenti költségek kifizetését jövedelmem (családom jövedelme) fedezi. Nappali tagozaton tanulok, lakhatásomat szüleim (nagyszüleim) biztosítják. A lakásfenntartás költségeit jövedelmem részben fedezi, a fennmaradó.. Ft összeget más személy (rokon, ismerős, általam lakott lakás tulajdonosa) fizette ki. Nem fizetek rezsit, a lakásfenntartás költségeit helyettem más személy (rokon, ismerős, általam lakott lakás tulajdonosa) fizette ki. A fenti költségek kifizetését tartalékaimból oldottam meg. Amennyiben a társadalombiztosítási vagy családtámogatási ellátásról, járási hivatal vagy munkaügyi szerv által folyósított ellátásról, illetve annak összegéről szóló igazolást nem csatolta, az ezen ellátás(oka)t folyósító, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető szerv(ek) pontos megnevezése és címe: Kiadás: 5 10/12

A kérelem részletes indokolása: (Az indokolásban szíveskedjék kitérni életkörülményeire, a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetét megalapozó tényezőkre, a rendkívüli települési támogatás felhasználásának céljára.). Alulírott. szám alatti lakos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek és hozzájárulok ahhoz, hogy a Szociális Osztály a szociális igazgatási eljárás során felhasználja, továbbá nyilvántartásban rögzítse, azok hitelességének ellenőrzéséhez más hatóságokat megkeressen, valamint a kérelem teljesítéséhez szükséges természetes és jogi személyek részére továbbadja. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító Önkormányzatot. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a Kiadás: 5 11/12

szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidő elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejűleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszűnésétől számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az első fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást igazoló iratot, dokumentumot. Tudomásul veszem, hogy a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye, továbbá tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat Polgármesteri Hivatalában. Budapest, 20.. év. hó. nap Kérelmező aláírása Meghatalmazott vagy törvényes képviselő aláírása Kiadás: 5 12/12