2. melléklet 46/2016. (XII.19.) önkormányzati rendelethez 1 K É R E L E M

Hasonló dokumentumok
KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉRE IGÉNYLŐLAP ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ KEDVEZMÉNYRE

KÉRELEM helyi támogatás lakás vásárlásához, építéséhez Munkahelye:. Munkahelye:.... szoba száma:.., komfortfokozata:..

... Foglalkozása, munkahelye:..

K É R E L E M fiatal házaspárok első lakáshoz jutásának önkormányzati támogatására. Az igénylő adatai (tel.sz.: ) A házastárs adatai (tel.sz.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

... és neje/élettársa Szegvár,...u... szám alatti lakos/ok/ lakásépítési, -vásárlási, -bővítési támogatás iránti kérelme

K É R E L E M a lakásépítés (vásárlás) helyi támogatására (építés, vásárlás, bővítés, felújítás, korszerűsítés, megváltás)

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Felsőtárkány Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2013. (VI.13.) önkormányzati rendelete a lakáshoz jutás helyi támogatásának rendjéről

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

ÉTKEZÉSTÉRÍTÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

IGÉNYLŐLAP A RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

FÛTÉSI SZEZONBAN TÖRTÉNÔ IDÔSZAKI TÁMOGATÁS

IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

K É R E L E M INGATLANVÁSÁRLÁSI TÁMOGATÁS (benyújtása tárgy év szeptember 15. napjáig)

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

PÁLYÁZAT. Önkormányzati lakás bérbevételére. Igénylő neve:... (születési név)... (születési hely, idő)... (anyja neve)...

PÁLYÁZAT. Önkormányzati lakás bérbevételére. Igénylő neve:... (születési név)... (születési hely, idő)... (anyja neve)...

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!

- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve:

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Dunavarsány Város Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (II...) önkormányzati rendelete

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m LAKHATÁSI KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához

1. számú melléklet a lakáshoz jutás helyi támogatásáról, valamint a letelepedési támogatásról szóló 25/2008. (XI.13.) Ör.

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

NEMESBŐDI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL 9749 NEMESBŐD, KOSSUTH LAJOS U. 15. TEL.: KÉRELEM

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM. a lakásépítés, vásárlás és felújítás helyi támogatására. (asszonyoknál leánykori név is) címe: em. ajtó em. ajtó. 2.a)Bejelentkezés ideje:

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

Pályázati adatlap P Á L Y Á Z A T. Név:.Családi állapot: Születési neve: Anyja neve:... Születési hely: év.hó nap. Állampolgársága:. Lakóhely:..

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

Települési támogatás iránti kérelem

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

LAKBÉRTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Bérlô neve:... Szül. helye, ideje, anyja neve:... Tartózkodási helye:... Bérlôtárs(ak) neve:...

24/2002. (VII. 18.) Belváros Lipótváros Önkormányzati rendelet

ADATLAP lakásépítéshez és vásárláshoz nyújtandó helyi támogatás igényléséhez

Aláhúzással jelölje, ahol életvitelszerűen lakik!

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Ózd Város Jegyzőjének

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

A rendelet hatálya. A támogatás feltételei

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

2. A kérelmezőkkel együtt költözni szándékozó családtagok: Név: Anyja neve: Születési hely, idő:

1. A fiatal házasok első lakáshoz jutásának támogatása

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Létfenntartást veszélyeztető élethelyzet (családot ért elemi kár, ha a családban

GÉGÉNY KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 4/2009.(IV.01.) r e n d e l e t e Első lakáshoz jutók támogatásáról

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Lakásfenntartási támogatás:

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

Döntést hozza: Szociális Bizottság

Kérelem nyilatkozat első lakáshoz jutók támogatásához (lakásvásárláshoz, lakásépítéshez)* *a megfelelő aláhúzandó

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

7. Élettársak: a Ptk. 685/A. -ban meghatározott kapcsolatban élők.

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

A kérelem benyújtható: ig.

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

P Á L Y Á Z A T I K É R E L E M a Bercsényi út 14. sz. alatt lévő garzonházi lakások bérleti jogának megszerzéséhez

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132.

Átírás:

2. melléklet 46/2016. (XII.19.) önkormányzati rendelethez 1 K É R E L E M a fiatal házasok első lakáshoz jutásának támogatására lakásépítés és vásárlás esetén (egyösszegű támogatáshoz) A nyomtatványt kérjük nyomtatott betűkkel kitölteni! A házastárs I. adatai: 1. Név:... Születési név:... Szül. helye:... Szül. ideje:..év..hó.nap Anyja neve:... Telefonszám (megadása nem kötelező):... 2. *a) Lakóhely címe:... bejelentkezésének ideje: Alapterülete:.m 2, szobaszám: Milyen minőségben használja: résztulajdonos, főbérlő, bérlőtárs, családtag, albérlő, szívességi lakáshasználó, egyéb: A házastárs II. adatai: Név:... Születési név:... Szül. helye:... Szül. ideje:..év..hó.nap Anyja neve:... Telefonszám (megadása nem kötelező):... *b) Lakóhely címe:... bejelentkezésének ideje: Alapterülete:.m 2, szobaszám: Milyen minőségben használja: résztulajdonos, főbérlő, bérlőtárs, családtag, albérlő, szívességi lakáshasználó, egyéb: *3...... Tartózkodási hely címe:... bejelentkezésének ideje: valamint érvényességének ideje: Milyen minőségben használja: résztulajdonos, főbérlő, bérlőtárs, családtag, albérlő, egyéb:... Tartózkodási hely címe:... bejelentkezésének ideje: valamint érvényességének ideje: Milyen minőségben használja: résztulajdonos, főbérlő, bérlőtárs, családtag, albérlő, egyéb:... 1 módosította: 29/2017. (VI. 23.) Ör. 4. 2. pontja

4. Mihez kéri(k) a támogatást (kérjük aláhúzni): a) Új vagy használt lakás tulajdonjogának megszerzéséhez, b) Lakás építéséhez, lakás emeletráépítés, tetőtér-beépítés útján vagy egyéb módon történő létesítéséhez. 5. a) A megszerezni kívánt lakás címe, hrsz-a, vagy az építési telek hrsz-a.... b) Jellege: (önálló lakás, nem önálló /társasházi lakás):.... 6. A lakás (ház) meglévő (tervezett) helyiségeire, alapterületére vonatkozó adatok: A lakótelek nagysága: m 2 A lakás hasznos alapterülete:..m 2 Lakószobák száma együtt: db. Méretei külön-külön: 1..m 2, 2...m 2, 3...m 2, 4...m 2, 5...m 2, 6..m 2. Egyéb helyiségek: konyha, kamra, előszoba, fürdőszoba, WC, hálófülke, hall, étkező, lakóelőtér, egyéb:... 7. Az építtető, ill. lakás vásárlása esetén a tulajdonos neve, címe:...... Az adás-vételi szerződés kelte:...év.. hó.nap Építés esetén a használatba vétel várható ideje:...év.. hó.nap 8. Az ingatlan vételára: Családi otthonteremtési kedvezmény: Pénzintézettől igényelt hitel összege: A házastárs I. munkáltatójától várható hitel: A házastárs II. munkáltatójától várható hitel: Egyéb igazolható saját készpénz-megtakarítás összege: ebből lakás-előtakarékosság: 9. Az igényelt vissza nem térítendő támogatás összege:. 2

10. a) A pénzintézeti hitelre vonatkozó szerződést megkötöttem: igen nem folyamatban van A szerződéskötés időpontja:..év hó..nap Futamideje:..év Törlesztő részlet:..ft/hó b) A munkáltatóval a hitelszerződést megkötöttem: igen nem folyamatban van A szerződéskötés időpontja:..év hó..nap Futamideje:..év Törlesztő részlet:..ft/hó 11. Házastárs I. Jelenlegi munkahelyének megnevezése:... Irányítószáma:..címe:..... Folyamatos munkaviszonyának kezdete : Munkaviszonyának kezdete jelenlegi munkáltatójánál:. Házastárs II. Jelenlegi munkahelyének megnevezése:... Irányítószáma:..címe:..... Folyamatos munkaviszonyának kezdete : Munkaviszonyának kezdete jelenlegi munkáltatójánál:. 12. Az igénylő és házastársa fiatal házas, mert egyikük sem töltötte be a 40. életévét: igen nem. 13. A fiatal házasokkal a vásárolt, vagy a felépítendő lakásba költöző családtagok adatai: Név Családi kapcsolata az igénylőkkel Születési éve Mióta lakik az igénylőkkel együtt A kiskorú, valamint a 20 év alatti, önálló jövedelemmel nem rendelkező gyermekei: a) b) c) d) e) Az igénylőkkel költöző egyéb személyek: f) g) Átlagos havi nettó jövedelme Ft/hó 14. Fiatal házasok által vállalt gyermek (gyermekek) száma:..fő 15. Költözők száma (vállalt gyermekekkel együtt) összesen:.fő. 3

A család havi nettő jövedelme:. Ft/hó. Egy főre eső jövedelem:.ft/hó. 16. Vagyoni körülmények: a fiatal házaspár és a velük együttköltöző családtagok tulajdonában álló a. jelentősebb értékű ingó vagyon együttes becsült forgalmi értéke: Ft. b. ingatlan címe, rendeltetése és becsült forgalmi értéke:... Budapest, 20..év..hó.nap....... házastárs I. házastárs II. 4

N Y I L A T K O Z A T Büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a kérelemben közölt adatok megfelelnek a valóságnak, illetve az igényelt támogatáshoz megjelölt saját megtakarítás rendelkezésünkre áll. Magunk és velünk együtt költöző családtagjaink közül senki nem részesült fiatal házasok első lakáshoz jutásának támogatásban. A mellékelt jövedelem-kimutatásokon feltüntetetteken kívül egyéb jövedelemmel nem rendelkezünk. Tudomásul vesszük, hogy a kérelem *-gal jelölt adataiban bekövetkező változásról 15 napon belül kötelesek vagyunk értesíteni a Szociális Szolgáltató Főosztályt, mindaddig, amíg az ingatlannyilvántartásban az Önkormányzat jelzálog joga bejegyzés alatt áll. Tudomásul vesszük, hogy kérelmünk elutasításra kerül, illetve a megállapításra kerülő támogatás azonnal visszatérítendő, ha kérelmünkben valótlan adatot közöltünk. Budapest, 20..év..hó.nap....... házastárs I. házastárs II. 5

A kérelem mellékletei: 1.) A család jövedelmi és vagyoni viszonyait tanúsító igazolások a. a rendszeres jövedelemmel rendelkező személyek, a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap nettó jövedelméről igazolás (táppénz, GYES, GYED, GYET is), b. a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző adóbevallással lezárt időszakról illetékes állami adóhatóság (NAV) által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt időszakról a könyvelő által kiállított hivatalos igazolás, ennek hiányában a vállalkozó büntetőjogi nyilatkozata az időszak alatt szerzett nettó bevételéről, c. álláskeresők ellátása vagy foglalkoztatást elősegítő támogatásban részesülők esetében az illetékes Kormányhivatal Munkaügyi kirendeltségének megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása. Álláskeresők ellátása vagy foglalkoztatást elősegítő támogatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, d. álláskeresők ellátása vagy foglalkoztatást elősegítő támogatásban nem részesülő esetében az illetékes Kormányhivatal Munkaügyi kirendeltségének igazolása, hogy az érintett nyilvántartásukban szerepele, valamint arról, hogy álláskeresők ellátásban, illetve foglalkoztatást elősegítő támogatásban nem részesül, e. alkalmi munkából élők, illetve egyszerűsített foglalkoztatásban foglalkoztatottak esetében büntetőjogi nyilatkozat az alkalmi munkából illetve egyszerűsített foglalkoztatásból származó - a kérelem benyújtását megelőző 12 naptári hónapban szerzett - jövedelemről, f. a Járási Hivatal által megállapított ellátásról szóló határozat másolata, valamint az utolsó postai csekkszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása, g. ha a családban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék, iskoláztatási támogatás összegéről, esetlegesen igazolás az árvaellátás összegéről, h. 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról (a tagozat megjelölésével, pl.: nappali), egyetemi, főiskolai hallgatónál az oktatási intézmény által kiállított igazolás az ösztöndíj összegéről, a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapra vonatkozóan, havi tételes bontásban (amennyiben nincs, úgy az oktatási intézmény által kiállított nemleges igazolás) illetve szakképzésben résztvevők esetében a szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatásokról, i. amennyiben a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni az illetékes Kormányhivatal Munkaügyi kirendeltségének igazolását arról, hogy álláskeresők ellátásban, illetve foglalkoztatást elősegítő támogatásban részesül-e, j. ha a kérelmező egyik tagja elvált, igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása, vagy nyilatkozat két tanú aláírásával), k. GYES-ben, GYED-ben vagy GYET-ben részesülő esetében büntetőjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-e, l. Budapest Főváros Kormányhivatala Földmérési, Távérzékelési és Földhivatali Főosztály által kiállított ingatlantulajdon fennállásáról szóló hatósági bizonyítvány. 6

2.) A házassági anyakönyvi kivonat, gyermekek esetében születési anyakönyvi kivonat másolata. 3.) Lakás vásárlása esetén az ügyvéd által ellenjegyzett adásvételi szerződés és hitelt érdemlő igazolás arról, hogy az adásvételi szerződést a Földhivatalhoz benyújtották. Az ingatlan tulajdoni lapja, mely 1 hónapnál nem lehet régebbi. 4.) Építés esetén a hatályos jogszabályokban előírt engedély, bejelentés, e-építési napló megnyitásának igazolása, kivitelező - vállalkozó által készített költségvetés. Az ingatlan tulajdoni lapja, mely 1 hónapnál nem lehet régebbi. 5.) Az illetékes Polgármesteri Hivatal igazolása arról, hogy a házastársak egyike sem részesült fiatal házasok lakásvásárlási támogatásban. 6.) A kérelem benyújtásakor be kell mutatni: a. Érvényes személyazonosító igazolványt, lakcímkártyát b. Adóazonosító igazolványt. 7

J Ö V E D E L E M K I M U T A T Á S Munkáltató neve: címe: Igazoljuk, hogy nevű dolgozónk, aki (város, ker.) u. sz. alatt lakik, legutóbbi tizenkét havi nettó jövedelme (munkabér, prémium, táppénz, stb, együtt) a következő volt: 1. 20.év.hó.Ft 2. 20.év.hó.Ft 3. 20.év.hó.Ft 4. 20.év.hó.Ft 5. 20.év.hó.Ft 6. 20.év.hó.Ft 7. 20.év.hó.Ft 8. 20.év.hó.Ft 9. 20.év.hó.Ft 10. 20.év.hó.Ft 11. 20.év.hó.Ft 12. 20.év.hó.Ft E szerint nevezettnek a 12 hónap adatai alapján számított egyhavi nettó átlagjövedelme:.ft. Egyben nyilatkozunk, hogy nevezett dolgozónk másodállásból, vagy mellékfoglalkozásból származó nettó jövedelme az elmúlt 12 hónap adatai alapján havi átlagban: Ft Gyermeke(i) után:.ft/hó családi pótlékban/iskoláztatási támogatásban részesül. Budapest, 20 év.hó nap... aláírás, bélyegző 8