I. Alapadatok 1. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához 1. A kérelmez személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakcíme:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... 2. A kérelmezvel együtt él személyek adatai: Név Születési id Rokonsági kapcsolat 3. Jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Kérelmez A kérelmezvel együtt él személyek 1. Kerestevékenységbl származó jövedelem 2. Gyermekgondozási támogatásból származó jövedelem 3. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások 4. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 5. Egyéb jövedelem Összes jövedelem 4. Kérjük jelölje X-szel, hogy milyen támogatást kíván igénybe venni! távh-szolgáltatási támogatást kívánok igénybe venni gázártámogatást kívánok igénybe venni II. A gázártámogatás igénylése esetén kitöltend adatok nagycsaládosként részesülök családi pótlékban magasabb összeg családi pótlékban részesülök fogyatékossági támogatásban részesülök A gázszolgáltató megnevezése: A gázmér azonosító száma:... Önálló gázmérvel nem rendelkez társasházi fogyasztó esetén a közös költséget megfizet személy neve:... III. A távhtámogatás igénylése esetén kitöltend adatok
nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, nyugdíjszer ellátásban részesülök nagycsaládosként részesülök családi pótlékban magasabb összeg családi pótlékban részesülök fogyatékossági támogatásban részesülök Nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, nyugdíjszer ellátásban részesül személy esetén, a nyugdíjfolyósítási törzsszáma:... Nagycsaládos, magasabb összeg családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül személy esetén a folyósító szerv: a családtámogatási kifizethely / a Magyar Államkincstár... Területi Igazgatósága (a megfelel aláhúzandó). Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri, és a családi pótlékot a családtámogatási kifizethely folyósítja):... A folyószámlát vezet pénzintézet neve:... IV. Nyilatkozatok Tudomásul veszem, hogy amennyiben a gázfogyasztás a háztartásban 2006. évben a 170 000 MJ-t meghaladja, a gázártámogatást vissza kell fizetnem. A jogosultság elbírálásához szükséges adatkezeléshez hozzájárulok. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:...év...hó...nap Tájékoztató az igényllap kitöltéséhez A megfelel választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. kérelmez Az igényllap I. pontja azokat az adatokat tartalmazza, amelyeket minden kérelmeznek ki kell töltenie, függetlenül attól, hogy milyen támogatást igényel. Az I/4. pontban kell megjelölni, hogy a kérelmez gázárvagy távhtámogatást kíván-e igénybe venni. A két támogatás közül csak az egyik igényelhet. A továbbiakban gázártámogatás megjelölése esetén a II. és a IV. pontot, távhtámogatás esetén pedig a III. és a IV. pontot kell kitölteni. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldrl vagy külföldrl származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minsül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni. Nem minsül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelszülk számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás. A lakásban együtt él személyek jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. Jövedelemként a kérelem benyújtását megelz hónapban szerzett jövedelmet kell feltüntetni.
A jövedelem típusai 1. Kerestevékenységbl származó jövedelemnek minsül minden olyan bevétel, amely munkavégzésbl származik például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. 2. Gyermekgondozási támogatások: terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 3. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szüli nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, bányásznyugdíj, a korengedményes nyugdíj, egyes mvészeti tevékenységet folytatók öregségi nyugdíja, a szolgálati nyugdíj, elnyugdíj, a mezgazdasági szövetkezeti járadék, a mezgazdasági szakszövetkezeti járadék és a mezgazdasági szakszövetkezeti tagok növelt összeg járadéka; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, nemzeti gondozási díj, nemzeti helytállásért pótlék, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, hadigondozotti pénzellátások. 4. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 5. Egyéb jövedelem: például a táppénz, az ösztöndíj, nevelszüli díj, szociális gondozói díj, végkielégítés, illetve minden olyan jövedelem, amely az elz sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szerepl jövedelmekrl a jövedelem típusának megfelel iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. - nagycsaládosként családi pótlékban részesül személy: aki három vagy több gyermek után részesül családi pótlékban, ideértve a családi pótlék összegének számításakor beszámító gyermekeket is, továbbá azt a nevelszült, illetve hivatásos nevelszült, aki legalább három gyermeket nevel, - magasabb összeg családi pótlékban részesül személy: aki, tizennyolc év alatti tartósan beteg, súlyosan fogyatékos gyermekére tekintettel emelt összeg családi pótlékban részesül, illetve az a tizennyolcadik életévét betöltött személy, aki magasabb összeg családi pótlékban részesül, - fogyatékossági támogatásban részesül személy: aki a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény szerinti fogyatékossági támogatásban részesül. Távhtámogatás esetén továbbá: - nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, nyugdíjszer ellátásban részesül személy: aki az alább felsorolt ellátások valamelyikében részesül: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szüli nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, bányásznyugdíj, a korengedményes nyugdíj, egyes mvészeti tevékenységet folytatók öregségi nyugdíja, a szolgálati nyugdíj, elnyugdíj, a mezgazdasági szövetkezeti járadék, a mezgazdasági szakszövetkezeti járadék és a mezgazdasági szakszövetkezeti tagok növelt összeg járadéka; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, nemzeti gondozási díj, nemzeti helytállásért pótlék, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, hadigondozotti pénzellátások. A kérelemhez mellékelni kell az ellátás folyósítását igazoló iratot vagy annak fénymásolatát. 2. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez a gázártámogatásra jogosultakról
(... hónap) Megye:... Település:... Név:... Születési hely:... Születési id:... Lakcím (fogyasztási hely):... A jogosultság kezd idpontja:... A gázmér azonosító száma:... Dátum:... év... hó... nap Az értesítésen azon jogosultakat kell feltüntetni, akiknek a támogatása az értesítés hónapját megelz hónapban került megállapításra. Az értesítést a 2. (1) bekezdése szerinti jogcímek (fogyatékossági támogatás, magasabb összeg vagy nagycsaládosként igénybe vett családi pótlék) szerinti bontásban kell megküldeni. 3. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez a távh-szolgáltatási támogatásra jogosultakról (... hónap) Megye:... Település:... Név:... Születési hely:... Születési id:... Lakcím:... Nyugdíjtörzsszám:... A jogosultság kezd idpontja:... Dátum:... év... hó... nap
4. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez a távh-szolgáltatási támogatásra jogosultakról (... hónap) Megye:... Település:... Név:... Születési hely:... Születési id:... Lakcím:... Bankszámlaszám:... A jogosultság kezd idpontja:... Dátum:... év... hó... nap Az értesítést a 2. (2) bekezdés b) pontjában szerepl jogcímek szerinti bontásban kell megküldeni.