Igazságügyi és Rendészeti Minisztérium 2009. október

Ket képzés ÁROP-2009/2.2.7. A projekt az Európai Unió támogatásával, és az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg EGÉSZSÉGÜGYI IGAZGATÁS Igazságügyi és Rendészeti Minisztérium 2009. október

2 EGÉSZSÉGÜGYI IGAZGATÁS (kézirat lezárva 2009. 09. 14-én) I. EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSSAL KAPCSOLATOS ENGEDÉLYEK Az egészségügyi szolgáltatások megfelelő minőségben történő nyújtásához fűződő társadalmi érdek kiemeli az egészségügyi tevékenységet a belső piaci szolgáltatások folytatásának liberalizációs kezelése alól, és a jövőre nézve is fenntartja a jelenlegi, néha bürokratikusnak tűnő engedélyezési rendszereket. Ennek alapvető indoka, hogy az egészségügyi ellátás körébe tartozó valamennyi tevékenység olyan speciális szolgáltatás, amelyre az egyéb szolgáltatások körében mindennapos fogalmakat (hibás teljesítés, szavatosság, jótállás, kártérítés) nem lehet rutinszerűen alkalmazni, hiszen a tevékenység tárgya az ember, a hibás teljesítés eredménye pedig, szélsőséges esetben a rokkantság vagy a halál. Annak ellenére, hogy az egészségügyi szolgáltatások tekintetében az engedélyezési rendben nem történik jelentős változás a belső piaci szolgáltatásokról szóló 2006/123/EK irányelv átültetését szolgáló, a szolgáltatási tevékenység megkezdésének és folytatásának általános szabályairól szóló 2009. évi LXXVI. törvény, illetve az ennek végrehajtásához kapcsolódó törvénymódosítások kapcsán, természetesen e területet is érinti az ügyfélbarát hatósági ügyintézést előtérbe helyező, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXl. törvény (Ket.) átfogó módosításáról rendelkező 2008. évi CXI. törvény (Ket. novella). Az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos engedélyezési rendszer négy fő csoportra osztható, nevezetesen, a valamennyi egészségügyi szolgáltatót érintő működési engedélyezési eljárásra, a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi, házi gyermekorvosi, illetve a fogorvosi működtetési jog engedélyezésére, a gyógyszerek kiskereskedelmi forgalmazásának engedélyezésére, valamint az egészségügyi szolgáltatásnak nem minősülő un. közérzetjavító szolgáltatásokkal kapcsolatos feladatokra. 1. Az egészségügyi szolgáltatások engedélyezése Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) értelmében az egészségügyi szolgáltatások engedélyezése szektorsemleges, azaz a tulajdonostól, működtetőtől, fenntartótól és finanszírozótól függetlenül azonos követelményrendszert kell teljesíteni minden egészségügyi szolgáltatónak. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató megfelel a jogszabályokban foglalt feltételeknek, a működési engedély kiadása nem mérlegelhető, szemben pl. a gyógyszertárakra vonatkozó rendelkezésekkel abban az esetben is engedélyezni kell a tevékenységet, ha az adott területen már több azonos szolgáltatást nyújtó egészségügyi intézmény működik. Az Eütv. 108-110. -ai az egészségügyi szolgáltatás megkezdésének és gyakorlásának feltételei cím alatt egyértelműen kimondja, hogy egészségügyi

3 szolgáltatás kizárólag az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában, az abban meghatározottak szerint kezdhető meg, illetve folytatható. Az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról szóló 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet (KR) 7. - a nevesíti, hogy az engedélyezési eljárás lefolytatására az Eütv-ben feljogosított egészségügyi államigazgatási szerv az Állami Népegészségügyi és tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ). Az egészségügyi szolgáltatás kapcsán az érintett testi épségében, egészségében keletkezett károsodás mértéke olyan nagyságrendű lehet, amelynek megtérülése nem lehet egy egészségügyi szolgáltató aktuális gazdasági helyzetének függvénye, ezért az Eütv. a személyi és tárgyi feltételrendszeren túl a működési engedély kiadásának feltételéül szabja az egészségügyi tevékenységgel összefüggésben okozott esetleges károk megtérítését szavatoló kötelező felelősségbiztosítás meglétét. A felelősségbiztosítási szerződés megszűnése esetére az Eütv. a felelősségbiztosításban érintett biztosítótársaságra is kötelezettséget ró, amikor előírja, hogy a biztosító haladéktalanul köteles bejelenteni az engedélyező szervnek a felelősségbiztosítási szerződés megszűnését. Ebben az esetben a működési engedélyt, - amennyiben az egészségügyi szolgáltató nem rendelkezik más biztosítónál felelősségbiztosítással az ÁNTSZ visszavonja. Az Eütv. elrendeli továbbá, hogy az egészségügyi szolgáltató a működéshez szükséges feltételek fennállásában bekövetkezett változást haladéktalanul köteles bejelenti a működési engedélyező szervnek. Az ÁNTSZ a működéshez szükséges feltételek meglétét rendszeresen ellenőrzi. Az Eütv. nem részletezi a működéshez szükséges feltételeket, a tárgyi feltételrendszer kapcsán csupán annyit mond, hogy az egészségügyi szolgáltató tárgyi feltételrendszerének biztosítania kell az ellátáshoz szükséges szakmai követelményeket, és meg kell felelnie a munkavégzés feltételeire vonatkozó előírásoknak. A személyi feltételek körében az Eütv főszabályként előírja, hogy egészségügyi tevékenységet önállóan csak az adott tevékenység folytatására jogosító szakképesítéssel rendelkező, és az adott szakképesítés tekintetében a kötelező továbbképzési kötelezettségét teljesítő, a működési nyilvántartásba bejegyzett személy végezhet. A működési engedély alapjául szolgáló feltételeket az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet tartalmazza. Az Eütv. értelmében a törvény alapján az egészségügyi szolgáltatók működési engedélyezése körében kérelemre lefolytatott eljárásért vagy igazgatási szolgáltatásért igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni, amelyről az ÁNTSZ egyes közigazgatási eljárásaiért és igazgatási jellegű szolgáltatásaiért fizetendő díjakról szóló 1/2009. (I. 30.) EüM rendelet rendelkezik.

4 A KR. a működési engedélyezési eljárás szabályain túl meghatározza az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeit. Ez utóbbi körben rendelkezik az egészségügyi szolgáltató elnevezésével kapcsolatos szabályokról és a kötelezően használandó tájékoztató táblákkal kapcsolatos előírásokról. A KR. főszabályként úgy rendelkezik, hogy egészségügyi szolgáltatás nyújtására csak az ÁNTSZ által kiadott engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató jogosult. A működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató által végzett tevékenységben működési engedély nélkül jogosult részt venni a szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban foglalkoztatott dolgozó, illetve az egészségügyi szolgáltatást nyújtó társas vállalkozásban személyesen közreműködő tag, vagy az egészségügyi szolgáltatónál szabadfoglalkozás keretében, egyházi személyként vagy önkéntes segítőként egészségügyi tevékenységet végző személy, továbbá nem szükséges működési engedély a bentlakásos szociális intézményekben nyújtandó kötelező egészségügyi szolgáltatásokhoz sem. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy az előírt személyi és tárgyi feltételek hiányában is végezhető egészségügyi tevékenység, a rendelkezés nem a szakmai követelmények, csupán a formális működési engedély megléte alól ad felmentést. A működési engedélyezési eljárás nem csak az egészségügyi intézményeket érinti, az alkalmazási terület konkretizálásához, illetve az egyes eltérő eljárási cselekményekhez át kell tekinteni az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény (Ettv.) 7. (2) bekezdését, amely az egészségügyi tevékenység végzését az alábbi jogviszonyok keretében teszi lehetővé: - szabadfoglalkozás keretében - egyéni vállalkozóként, - társas vállalkozás tagjaként, - közalkalmazottként, - munkaviszonyban, - közszolgálati jogviszonyban, - szolgálati jogviszonyban, - egyházi személyként és - önkéntes segítőként. Az Ettv. e jogviszonyokat több szempontból is csoportosítja, azonban a működési engedéllyel vagy az anélküli végezhető egészségügyi tevékenységet úgy határolja el, hogy az adott jogviszony keretében történő munkavégzés az egészségügyi tevékenységet végző nevében és felelőssége mellett, vagy az őt foglalkoztató egészségügyi szolgáltató nevében és felelőssége mellett történik-e. Ennek alapján az Ettv az egyéni vállalkozóként történő munkavégzés kapcsán mondja ki, hogy az az egyéni vállalkozó nevében és felelősségére történik, valamennyi további jogviszonyban, így a szabadfoglalkozás keretében történő tevékenység keretében és a társas vállalkozás tagjaként nyújtott egészségügyi szolgáltatás is a tevékenységet végző személlyel munkavégzésre irányuló jogviszonyt létesítő egészségügyi szolgáltató nevében és felelősségére történik. Így a működési engedélyezési eljárás két fő csoportját az egyéni egészségügyi vállalkozók működési engedélye és a társas vállalkozások, költségvetési szervek, illetve egyéb szervezetek működési engedélye képezi.

5 A KR. értelmében, az egyéni egészségügyi vállalkozó működési engedélyének kiadásához az egyéb szolgáltatókkal szemben támasztott követelmények mellett az is szükséges, hogy rendelkezzen egyéni vállalkozói igazolvánnyal, amelyet a vonatkozó rendelkezések szerint kérelemre az egyéni egészségügyi vállalkozó székhelye szerint illetékes körzetközponti jegyző ad ki, azzal az eltéréssel, hogy az egyéni egészségügyi vállalkozás folytatásához szükséges szakképesítés meglétét a működési engedélyezés során az ÁNTSZ vizsgálja. A működési engedéllyel rendelkező egyéni egészségügyi vállalkozó a KR. szerint köteles személyesen közreműködni az egészségügyi szolgáltató tevékenység folytatásában, de a munkaviszonyra vonatkozó szabályok szerint foglalkoztathat alkalmazottakat is. Egyebekben az egyéni egészségügyi vállalkozók működési engedélyezési eljárására is az általános rendelkezéseket kell alkalmazni. Az ÁNTSZ a működési engedélyt kérelemre, vagy amennyiben jogszabály elrendeli hivatalból adja ki. A működési engedély kiadására az ÁNTSZ regionális intézete jogosult a fekvőbeteg-szakellátást, mentést, betegszállítást, vérellátást, haemodialízist és sejt- illetve szövetbanki, valamint biobanki tevékenységet nyújtó egészségügyi szolgáltató esetén. Egyéb egészségügyi szolgáltatások esetében a működési engedélyt az ÁNTSZ kistérségi intézete adja ki. Abban az esetben, ha egy egészségügyi szolgáltató mind a regionális, mind a kistérségi intézet hatáskörébe tartozó tevékenységet is végezni kíván, a működési engedélyt a regionális intézet adja ki a kistérségi intézet hatáskörébe tartozó tevékenységekre is. A konkrét esetben eljáró regionális, illetve kistérségi intézet az egészségügyi szolgáltató székhelye, illetve telephelye függvényében alakul. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató több telephellyel rendelkezik, illetve székhelyén is nyújt szolgáltatást, a működési engedélyt a telephelyekre, vagy a székhelyre és telephelyekre külön-külön lefolytatott eljárásokban a végezni kívánt egészségügyi szolgáltatás függvényében - a telephely, illetve székhely szerinti kistérségi vagy regionális tisztifőorvos adja ki. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató nem rendelkezik telephellyel, a működési engedélyt az egészségügyi szolgáltató székhelye szerint illetékes kistérségi, illetve regionális tiszti főorvos adja ki. Új rendelkezése a KR-nek, hogy a változó helyszínen végzett egészségügyi szolgáltatás és mozgó egészségügyi szolgáltatás esetén a szolgáltató a székhelyétől vagy telephelyétől eltérő helyszínen végzett tevékenységét 3 nappal korábban be kell jelenteni a kistérségi intézetnek, amely jogosult a helyszínen ellenőrzést tartani. A KR. egyes tevékenységekre speciális szabályokat is tartalmaz, így pl. kimondja, hogy az otthoni szakápolásra vonatkozó működési engedélyt a szolgáltató székhelye szerinti kistérségi tiszti főorvos adja ki, azzal, hogy az engedély egy példányát tájékoztatás céljából megküldi a szolgáltató ellátási területéhez tartozó települések szerinti kistérségi intézeteknek.

6 A KR. tételesen meghatározza, hogy a működési engedély iránti kérelemnek milyen adatokat kell tartalmaznia, illetve a kérelem mellékleteként milyen dokumentumok benyújtása szükséges. A Ket. novellával összhangban új rendelkezésként a KR. nevesíti, hogy a működési engedély kiadása iránti eljárásban az ÁNTSZ milyen adatokat köteles beszerezni, így pl. - a cégbírósági, bírósági nyilvántartásba bejegyzett kérelmező jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság létrejöttét igazoló okiratokat, - a kérelmező KSH törzsszámát, - amennyiben a kérelmező egészségügyi szolgáltató már rendelkezik működési engedéllyel, az egészségügyi szolgáltatók nyilvántartásában kapott azonosító számát, továbbá működési engedélye(i) számát, - egyéni egészségügyi vállalkozás engedélyezése esetén az orvosok, illetve a szakdolgozók működési nyilvántartásába vételéről szóló igazolást. Szintén a Ket. novellával való összhangot szolgálja a KR. helyszíni szemlével kapcsolatos rendelkezéseinek módosítása, amelynek értelmében a helyszíni szemle kapcsán korábban nevesített vizsgálatok helyett a jövőben a működési engedélyezési eljárás során a helyszíni szemle csupán egy lehetőség, amennyiben a tárgyi feltételek megvizsgálása érdekében azt az ÁNTSZ szükségesnek tartja. Egyéb esetben azt az egészségügyi szolgáltatás megkezdésének bejelentésétől számított 60 munkanapon belül pótolhatja. Amennyiben az egészségügyi szolgáltatónál olyan szervezeti változás következik be, amely nem érinti a székhelyet, telephelyet és a szakmai struktúrát, a jogutód egészségügyi szolgáltató működési engedély kiadása iránti eljárásban nem szükséges helyszíni szemlét tartani, illetve a tárgyi és személyi feltételek ellenőrzésére a szolgáltató személyében történő változás bejelentését követő 120 munkanapon belül kerülhet sor. A működési engedély elutasítására csak akkor van lehetőség, ha a kérelmező nem felel meg a jogszabályban meghatározott feltételeknek. A KR. taxatíve meghatározza a működési engedély tartalmi elemeit is, illetve azt, hogy arról mely szerveknek kell tájékoztatást adni. Új elemként a KR. részletesen rendelkezik a közreműködők egészségügyi szolgáltatásban való részvételéről, ennek keretében meghatározza, hogy közreműködő igénybevételére az egészségügyi szolgáltató csak a szakmai szervezeti egysége működéséhez kapcsolódóan, a rendeletben foglalt tartalommal megkötött közreműködői szerződés alapján jogosult. Végül a KR. módosításával megszűnt a korábban a személyi és tárgyi feltételek hiánya esetén kiadható ideiglenes működési engedély, a módosítás hatálybalépéskor hatályban lévő ideiglenes működési engedély alapján az egészségügyi szolgáltató az abban meghatározott időtartamig működhet, az a továbbiakban nem hosszabbítható meg. Megmaradt azonban az átmeneti működési engedély kiadásának lehetősége, ha az adott egészségügyi szakmára nincs meghatározva szakmai minimumfeltétel.

7 A KR. módosítása értelmében, az annak hatálybalépésekor hatályos működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató működési engedélyét az első változás bejelentés alkalmával az ÁNTSZ hivatalból módosítja, illetve, ha az egészségügyi szolgáltató az előírt időn belül nem jelent be változást, hivatalból kezdeményezi a működési engedély felülvizsgálatát. 2. A működtetési jog engedélyezése Az önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény (Öotv.) a területi ellátási kötelezettséggel működő, azaz az egészségbiztosító által finanszírozott és az ellátásért felelős települési önkormányzat által meghatározott terület (körzet) lakossága részére, a kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében ellátást nyújtó háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi szolgálat működtetési jogát szabályozza. A törvény megalkotása óta több alkalommal vizsgálta, mind a törvény, mind a végrehajtására kiadott 18/2000. (II. 25.) Korm. rendelet (Vhr) rendelkezéseit az Alkotmánybíróság, és számos olyan szervezeti változás is történt, amelynek következtében jelentősen átalakult a működtetési jog engedélyezési rendszere (pl. a kötelező kamarai tagság megszűnésével a működtetési jog engedélyezése a Magyar Orvosi Kamarától az ÁNTSZ-hez került), sőt a következő időszakban az egyes rendelkezéseket megsemmisítő AB döntések pótlása és a gyakorlatban tapasztalt problémák rendezése miatt is várható e jogszabályok korrekciója. Az Öotv. értelmében a működtetési jog olyan, személyhez kapcsolódó vagyoni értékű jog, amely jogszabályban meghatározott feltételek fennállása esetén elidegeníthető és folytatható. A törvény meghatározza a működtetési jog jogosultjának halála esetére a működtetési jog folytatására jogosultság sorrendjét, illetve azt, hogy ha a jogosultság alapján több személy is folytathatná a működtetési jogot, akkor jogvesztés terhe mellett 30 napon belül be kell nyújtaniuk az ÁNTSZ-hez a működtetési jog folytatására vonatkozó megállapodást. Természetesen, ha a működtetési jog folytatására a törvény szerint olyan személy lenne jogosult, aki nem felel meg a jogszabályban meghatározott feltételeknek, akkor vagy lemond a folytatásra jogosult sorrendben utána következő személy javára, vagy a korábbi jogosult halálát követő 6 hónapon belül a működtetési jogot elidegenítheti. Amennyiben nem kerül sor a működtetési jog ingyenes vagy visszterhes elidegenítésére, a működtetési jog megszűnik. A működtetési jog elidegeníthető, azonban a törvény kifejezett tilalmat állít fel a működtetési jog bérbe, haszonbérbe adására vagy gyakorlásának akár ingyenes, akár visszterhes átengedésére. Az Öotv. hatálybalépésekor úgy rendelkezett, hogy a 2000. február 26-án a törvény hatálya alá tartozó tevékenységet végző orvos ide nem értve a kizárólag helyettesítés keretében tevékenykedőket -, amennyiben a háziorvosi (fogorvosi) tevékenység végzésére előírt jogszabályban foglalt feltételeknek megfelel, a törvény erejénél fogva a működtetési jog jogosultjává vált, továbbá e jogosultság megszerzése illetékmentes volt.

8 Az Öotv. a területi ellátási kötelezettség nélkül működő közfinanszírozott háziorvosokra speciális rendelkezéseket állapított meg, amelynek alapján e kör is megszerezte a törvény erejénél fogva a háziorvosi működtetési jogot, ugyanakkor e jog személyhez kötődő, nem idegeníthető el és nem folytatható. A Vhr. 3. -a kategorikusan kimondja, hogy a működtetési jog megszerzése a jogi előfeltétele annak, hogy az önkormányzat valamely orvost háziorvosként (fogorvosként) foglalkoztasson. A foglalkoztasson kitételt e helyen tágan kell értelmezni, hiszen itt a legritkább esetben van szó egy önkormányzati egészségügyi intézmény keretében történő közalkalmazotti vagy esetleg munkaviszony keretében történő foglalkoztatásról, a háziorvosi szolgálatok több, mint 90 %-a ma már vállalkozás keretében működik, és az önkormányzatokkal a Ptk. körébe tartozó szerződés megkötésével állapodnak meg az önkormányzatok ellátási felelősségébe tartozó háziorvosi ellátás nyújtásáról. A működtetési jog engedélyezése eredetileg a MOK hatáskörébe tartozott, majd a kötelező kamarai tagság megszűnését követően 2007-ben a valamennyi egészségügyi szolgáltató 1. pontban bemutatott működési engedélyezési eljárását lefolytató ÁNTSZ-hez került. A háziorvosi szolgálatok működési engedélyét az ÁNTSZ kistérségi intézetei adják ki, az Öotv. szerinti működtetési jogot pedig a regionális intézetek engedélyezik, ezzel is biztosítva, hogy ne keveredjen a gyakorlatban az önálló orvosi tevékenység működtetési jogának engedélyezése és a háziorvosi szolgálatok működésének engedélyezése. A működési jog engedélyezéséhez képest a működtetési jog engedélyezése során többletkövetelmény az egészségi alkalmasság igazolása, hiszen itt nincs a háziorvos mögött egy olyan egészségügyi intézmény, amely, mint munkáltató az általa foglalkoztatott dolgozók egészségi alkalmasságát időszakonként kontrollálhatja, illetve a háziorvos nem láthatja el feladatait kizárólag alkalmazottain keresztül, más jogszabályokkal összhangban az Öotv. 2. (1) bekezdése is kimondja, hogy e tevékenységét személyesen kell folytatnia. Ennek alapján a Vhr. kimondja, hogy amennyiben a háziorvos a tevékenység ellátására egészségi ok miatt véglegesen alkalmatlanná válik, az alkalmatlanság megállapítását követő hatodik hónap első napján a működtetési jogát amennyiben azt időközben nem idegenítette el vissza kell vonni. A Vhr. a működtetési jog megtagadásának okaként nevesíti, ha az érintett orvos már rendelkezik működtetési joggal, illetve az elidegenítés feltételévé teszi, hogy a működtetési jogot szerző ne rendelkezzen működtetési joggal, így egyértelműen állást foglal amellett, hogy egy orvosnak csak egy működtetési joga lehet. E rendelkezéssel összhangban azt is kimondja a Vhr., hogy a működtetési jog jogosultja csak egy háziorvosi körzetben végezhet önálló orvosi tevékenységet, ide nem értve a helyettesítés során nyújtott ellátást. Az eredeti normaszöveg megkövetelte a működtetési jog engedélyezéséhez az ellátásért felelős önkormányzat előzetes nyilatkozatát, amelyben kinyilvánítja azt a szándékát, hogy az érintett orvossal szerződést fog kötni a háziorvosi feladatok ellátására, amennyiben megkapja az adott körzet működtetésére vonatkozó jogot. E rendelkezést az Alkotmánybíróság (egy szavazatkülönbséggel), mint a tulajdonjog

9 gyakorlásának, azaz a működtetési jog elidegenítésének és megszerzésének a korlátozását megsemmisítette. Az Öotv., illetve a Vhr. rendelkezései az AB döntésekkel megsemmisített szövegrészek hiányában nem olyan egzaktak, mint az eredeti szövegrészek, azonban az eredeti normaszövegből és az idézett rendelkezésekből megállapítható, hogy a működtetési jogot nem általános érvénnyel, az ország egész területére, hanem egy konkrét háziorvosi körzetre szükséges kiadni. Amennyiben az azzal rendelkező háziorvos más területen kíván a későbbiekben tevékenykedni, a meglévő működtetési jogát értékesítheti, az új területre vonatkozó működtetési jogot pedig megvásárolhatja. A működtetési jog engedélyezéséről, illetve visszavonásáról az ÁNTSZ regionális intézete tájékoztatja az Országos Tisztifőorvosi Hivatalt, amely országos nyilvántartást vezet a működtetési jogra vonatkozó engedélyekről, továbbá az Országos Egészségbiztosítási Pénztárt és az állami adóhatóságot. 3. Lakossági gyógyszerellátás A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (Gytv.) kimondja, hogy kiskereskedelmi gyógyszerellátó tevékenységet gyógyszertárban lehet csak folytatni, illetve gyógyszertárnak nem minősülő kereskedelmi vállalkozás keretében csak kivételesen, a külön jogszabályban meghatározott feltételek szerint lehet a lakosság részére gyógyszert forgalmazni. A Gytv. a gyógyszertárat egészségügyi szolgáltató és kiskereskedelmi tevékenységet végző egészségügyi intézményként definiálja, ennek ellenére a működés engedélyezése eltér egyéb egészségügyi szolgáltatók működésének engedélyezésétől. Az alapvető különbség az, hogy bár az engedélyező hatóság azonos, a gyógyszertárak esetén a működési engedély mellett az új gyógyszertár létesítése is engedélyhez kötött, továbbá közforgalmú gyógyszertár működtetéséhez un. személyes gyógyszertár működtetési jog is szükséges. További különbség, hogy míg az egészségügyi szolgáltató részére meg kell adni a működési engedélyt, ha a szolgáltató megfelel a tevékenység folytatásához előírt személyi és tárgyi feltételeknek, addig a gyógyszertárak csak akkor kapnak működési engedélyt, ha az adott területen meghatározott távolságban nincsen másik gyógyszertár, illetve, ha a gyógyszertárra meghatározott számú lakos jut, vagy valamilyen extra szolgáltatást nyújt, pl. 24 órás nyitva tartás vagy házhozszállítás stb. Az engedélyek megadásához előírt megszorítások alapvető indoka, hogy míg az egészségügyi szolgáltatók akár közfinanszírozással, akár piaci alapon, akár vegyes rendszerben is működhetnek, addig az egészségbiztosító nem a gyógyszertárak működését finanszírozza, hanem a biztosított részére rendelt gyógyszerek árához nyújt társadalombiztosítási támogatást. Azaz, míg a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) egyértelműen kimondja, hogy az egészségbiztosítási rendszerben csak a közfinanszírozott egészségügyi

10 intézményben nyújtott ellátás vehető igénybe, addig a gyógyszerek árához nyújtott támogatásnál nincs hasonló megszorítás, így a biztosított bármely gyógyszertárban jogosult a jogszerűen rendelt gyógyszert ártámogatással kiváltani, ergo az egészségbiztosítót valamennyi, a jogszabályokban foglalt követelményeknek megfelelően működő gyógyszertár felé szükségszerűen elszámolási kötelezettség terheli. Más a helyzet a gyógyszertáron kívüli gyógyszerforgalmazás kapcsán, hiszen ebben a formában a gyógyszerpalettának csak egy szűk, az egészségbiztosító által nem támogatott készítményei forgalmazhatók, amelyek gyógyszertárban orvosi rendelvény nélkül is kiadhatók, és alkalmazásukat megelőzően az öndiagnózis egyértelműen felállítható, tévedés valószínűtlen vagy nem jár súlyos egészségügyi következményekkel, és veszélyességük (mellékhatás, kölcsönhatás) még jelentősebb mértékű túladagolás esetén sem nagy. A gyógyszertáron kívül forgalmazható szűk gyógyszerkör következtében nem is tartalmaz a Gytv. a patikákhoz hasonló területi korlátokat, az engedélyt az egészségügyi szolgáltatókhoz hasonlóan minden olyan kereskedelmi egységnek korlátozás nélkül megadják, amely megfelel a jogszabályban foglalt követelményeknek. 4. Közérzetet javító szolgáltatások A szolgáltatásokat igénybe vevők gyakran keverik az alternatív medicina, illetve a természetgyógyászati ellátás körébe és az egyéb közérzetjavító szolgáltatások körébe tartozó ellátásokat, azonban az engedélyezési eljárás tekintetében markáns különbség van e két terület között. A természetgyógyászati tevékenységről szóló 40/1997. (III. 5.) Korm. rendelet értelmében a nem konvencionális gyógyító eljárások alkalmazása olyan egészségügyi tevékenység, amely a konvencionális gyógyítási módszereket kiegészíti, meghatározott esetekben helyettesíti. A felsőfokú egészségügyi végzettséggel rendelkező, valamint a klinikai szakpszichológus szakirányú továbbképző tanfolyamot elvégző és abból eredményesen vizsgázó személy jogosult e tevékenység végzésére. Egészségügyi szakképesítéssel nem rendelkező személy a tevékenységet abban az esetben végezheti, ha az egészségügyi alapismereteket oktató és az adott tevékenység végzésére jogosító tanfolyamot elvégzi, és eredményes vizsgát tesz. A természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseiről szóló 11/1997. (V. 28.) NM rendelet egyértelműen kimondja, hogy a betegség megállapítása és a terápiás terv elkészítése, a beteg egészségi állapotának figyelemmel kísérése orvosi feladat. A beteg ellátásában a nem konvencionális tevékenységet végző személy a természetgyógyászati képesítésének megfelelően előzetes orvosi vizsgálat, illetve szakellátás után vagy azzal párhuzamosan, a beteg rendszeres orvosi ellenőrzése mellett vehet részt, azonban, ha nem rendelkezik orvosi végzettséggel, a terápiát nem módosíthatja, a beteget nem kezelheti előzetes orvosi vizsgálat nélkül, továbbá nem rendelhet, és nem végezhet szervekbe,

11 szövetekbe hatoló beavatkozást és akupunktúrát, kivéve a szenvedélybetegek leszoktatására alkalmazott fülakupunktúrát. A nem konvencionális gyógyító eljárásokon alapuló pszichoterápiás tevékenységet, illetve módszereket, pszichodiagnosztikus eljárást csak pszichiáter szakorvos és pszichoterápiás klinikai képesítéssel rendelkező orvos, klinikai szakpszichológus végezhet. A rendelet értelmében csak orvos által végezhető tevékenység a manuálterápiás eljárás, a hagyományos kínai orvoslás, a neurálterápiás módszerek alkalmazása, valamint minden egyéb olyan nem konvencionális eljárás vagy módszer amelyek képzésére orvostudományi egyetem tanfolyamot és vizsgát szervez vagy, ilyen tanfolyamot és vizsgát akkreditál. Orvosi és egyéb felsőszintű egészségügyi szakképesítés nélkül végezhető tevékenység a vonatkozó nem felső szintű szakképesítés megszerzése után az akupresszúra, az alternatív mozgás- és masszázsterápia, az életmód-tanácsadás és terápia és a reflexzóna terápia, illetve vizsgával záruló továbbképzéssel megszerezhető képesítés után végezhető az alternatív fizioterápiás módszer, a bioenergiát alkalmazó módszer, a fitoterápia, a fülakupunktúrás addiktológiai eljárás, a kineziológiai módszer és a szemtréning eljárás. Fentiekből egyértelműen következik, hogy a nem konvencionális, illetve a természetgyógyászati szolgáltatás egészségügyi tevékenység, amelynek folytatásához a minden egészségügyi szolgáltató működéséhez szükséges működési engedély kell. Az egyes természetgyógyászati tevékenységekhez hasonló un. fizikai közérzetet javító szolgáltatások, mint pl. a fogyasztó szalonok, masszázsszalonok, fürdők, szoláriumok, vagy akár a spiritisztikai és asztrológiai tevékenység nem minősül egészségügyi szolgáltatásnak, végzéséhez egészségügyi szakképesítés nem szükséges, így a működésük engedélyezése nem tartozik az ÁNTSZ hatáskörébe. Ugyanakkor az ÁNTSZ, mint szakhatóság részese az engedélyezési, illetve az ellenőrzési eljárásnak, amelynek során ugyanúgy vizsgálja a tevékenységgel kapcsolatos közegészségügyi-járványügyi feltételeket, mint akár egy fodrász szalon kapcsán. II. AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK FINANSZÍROZÁSA A kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak biztosítására az egészségbiztosító szerződéseket köt egészségügyi szolgáltatókkal, gyógyszertárakkal és gyógyászati segédeszköz forgalmazókkal. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) és a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (vhr.) a szerződéses kapcsolatokat az alábbiak szerint szabályozza:

12 1. Egészségügyi szolgáltatókkal kötött szerződések Az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások nyújtására finanszírozási szerződést köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval, amennyiben az nem rendelkezik 60 napnál régebbi köztartozással. A vhr értelmében e szerződéskötések nem tartoznak közbeszerzési eljárás alá, azokat az egészségpénztárak a finanszírozandó kapacitások meghatározásáról szóló jogszabályokban (pl. 2006. évi CXXXII. tv). foglalt eljárásban, határozatlan időre kötik meg. Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződés tartalmazza a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakterületenkénti bontásban, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás megjelölésével, azaz milyen egészségügyi szolgáltatást, hány ágyon, illetve hány szakrendelési órában, milyen időszakban, mely terület lakossága részére nyújt térítésmentesen az egészségügyi szolgáltató. A finanszírozási szerződés nevesíti továbbá az egészségügyi szakellátásra történő beutalásra jogosult, a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresőképesség elbírálására, továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvosok adatait, továbbá a finanszírozáshoz, illetve a finanszírozott ellátások teljesítésének ellenőrzéséhez szükséges további adatokat. Annak ellenére, hogy az Ebtv. részletesen meghatározza a finanszírozási szerződések tartalmát és a mellékletként csatolandó dokumentumokat, e szerződések lényegét a finanszírozási rendet meghatározó jogszabályok, nevezetesen az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet és az egészségügyi szakellátás finanszírozásáról rendelkező 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet tartalmazza. A finanszírozási szerződés módosítását bármelyik fél kezdeményezheti, ugyanakkor a finanszírozási szerződések tételes módosítása nélkül is módosul a finanszírozási jogszabályok módosítása eredményeként az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása, ezért kimondja az Ebtv., hogy a finanszírozást érintő jogszabályokat a bevezetésük előtt 30 nappal ki kell hirdetni, hogy az érintettek számára elegendő idő legyen az alkalmazásra való felkészülésre. Az egészségügyi szolgáltató köteles az egészségbiztosítónak bejelenteni, ha személyi, tárgyi feltételeiben, vagy gazdálkodási helyzetében olyan változás történik, amely érinti a finanszírozott feladatkörének ellátását. A hazai kötelező egészségbiztosítási rendszer egyedülálló módon arra is lehetőséget biztosít, hogy a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az egészségbiztosító gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésre jogosító szerződést kössön, ezzel lehetővé téve, hogy a biztosított a magánorvosok, illetve magánkórházak orvosai által rendelt gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást is társadalombiztosítási ártámogatás mellett vehesse igénybe. A szerződéskötés eredményeként azonban ezek az orvosok is csak az egészségbiztosító által finanszírozott intézmények

13 orvosaival azonos adminisztratív szabályok megtartásával jogosultak a támogatással történő rendelésre, illetve e tevékenységüket a biztosító más intézményekkel azonos módon ellenőrizheti. Az egészségbiztosító ezen túl szerződést köthet az orvossal úgynevezett pro família rendelésre is, amely szerint az orvos gyógyszert, gyógyászati segédeszközt saját maga vagy a Polgári Törvénykönyv szerinti hozzátartozója részére rendelhet támogatással. 2. Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása alapulhat. - a ráfordítások alapján meghatározott normán, - az ellátandó feladatokon, - az ellátott esetek számbavételén, - fejkvótán, - a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain, - egyes szolgáltatások tekintetében teljesítményegységének mennyiségén, - és a fentiek kombinációján Az egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten kezeli. A finanszírozás keretében járó összegnek legfeljebb 10%-a engedményezhető, azaz az egészségügyi szolgáltató beszerzéseinek, tartozásainak törlesztésére éves szinten ennél nagyobb hányad nem fordítható. Az Egészségbiztosítási Alapból a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól. Az Ebtv. szerint a finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel, azaz a folyó működésre, a finanszírozott egészségügyi szolgáltatáshoz kapcsolódó személyi és dologi kiadásokra. A törvényi tilalom ellenére azonban számos olyan kiadás terheli az egészségügyi szolgáltatót, amelynek fedezetéül kizárólag a finanszírozás keretében folyósított fedezet szolgál. Így pl. köztudott, hogy a kötelező felelősségbiztosítás díján felül az egészségbiztosítótól kapott összeg szolgál a biztosító által vállalt összeghatár feletti kártérítések megfizetésére, a különböző jogcímeken (pl. az Egészségbiztosítási Felügyelet által) kiszabott büntetések megfizetésére stb. Az ellátással már csak nagyon laza kapcsolatban lévő kiadások megelőzésére emeli ki az Ebtv., hogy amikor a finanszírozási szerződés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.

14 3. Gyógyszertárakkal, gyógyászati segédeszköz forgalmazókkal, gyógyfürdőkkel kötött szerződések Az egészségbiztosító a gyógyszerek árhoz nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására és a gyógyászati segédeszközök árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására, valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására szerződést köt a szolgáltatóval, amennyiben az rendelkezik a tevékenység folytatásához szükséges engedélyekkel, a társadalombiztosítási feladatok ellátásoz szükséges személyi és tárgyi feltételekkel és nincs olyan köztartozása, amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt. A gyógyszer kiszolgáltatójával, gyógyászati segédeszköz forgalmazójával kötött szerződésben meg kell határozni a készletfenntartásra, a kiszolgáltatásra, a nyilvántartásra és a támogatás elszámolására vonatkozó rendelkezéseket, valamint a szállítási és elszámolási feltételeket. 4. Finanszírozási előleg nyújtása, működési célú támogatás A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére a biztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető kritikus gazdálkodási helyzet esetén, amennyiben annak megelőzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett, és a tulajdonos saját forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást, valamint garanciát vállal, az egészségbiztosító, az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére egyszeri, kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat. Az Ebtv. szerinti finanszírozási előleg folyósításának szabályait az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet tartalmazza, amely szerint az előleg kérelmezésekor be kell mutatni az előleg szükségességének részletes indokolását és az intézkedési tervet. A finanszírozási előleg folyósításáról vagy a kérelem elutasításáról az OEP főigazgatója dönt. A finanszírozási előlegben részesített szolgáltatókról, és az előleg összegéről az OEP havonta tájékoztatja az egészségügyi minisztert és a pénzügyminisztert. A főigazgató által engedélyezett finanszírozási előleget az OEP az Egészségbiztosítási Alap gyógyító-megelőző ellátás előirányzata működési költség előleg keretéből utalványozza, és a Kincstár folyósítja a szolgáltató részére. A finanszírozási előleg maximális összege főszabály szerint a szolgáltatónak az igénylést megelőző 12 havi finanszírozási összegből számított havi átlagösszeg 30 %-a. A finanszírozási előleget a tárgyévben vissza kell fizetni.

15 Ha a finanszírozó ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató a finanszírozási előleget nem a kérelemben megjelölt célra használta fel, az előlegnek még fennmaradt részét az egészségügyi intézmény részére járó finanszírozási összegből az Ebtv. rendelkezése szerint számított kamatokkal együtt levonja. A járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról szóló 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet alapján a járóbeteg-ellátás keretében rendelt, támogatással történő gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazására, gyógyászati segédeszköz javítására, kölcsönzésére, valamint a gyógyászati ellátások nyújtására az egészségbiztosítóval szerződést kötött forgalmazó, gyártó, szolgáltató jogosult jogszabályban, illetve gyógyszerek esetén az annak alapján közzétett közlemény szerinti támogatás elszámolására. A forgalmazók közül a közforgalmú gyógyszertár részére a lakosság biztonságos gyógyszerellátásának érdekében, az egészségbiztosító az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében a gyógyszertámogatási előirányzatból e célra megjelölt előirányzat terhére, a tárgyévben egy alkalommal kamatmentes, visszatérítendő finanszírozási előleget nyújthat. Az előleg mértéke a gyógyszertár részére az igénylést megelőző 12 hónapban folyósított gyógyszertámogatás havi átlagösszegének legfeljebb 100%-a, ha az átlagösszeg az 5 millió forintot nem haladja meg, illetve legfeljebb 70%-a, ha az átlagösszeg 5 millió forintnál több, de a 10 millió forintot nem haladja meg, azzal, hogy az előleg összege legfeljebb 7 millió forint lehet. A gyógyszertár működtetője az előleg folyósítását a Korm. rendelet melléklete szerinti nyomtatványon, illetve a Ket. novellával összefüggő módosítás eredményeként elektronikus űrlapon, a területileg illetékes Regionális Egészségbiztosítási Pénztárnál kérelmezi legkésőbb a tárgyév május 31. napjáig. A kérelemhez csatolni kell a tárgyévet megelőző évre vonatkozó, a cégbíróságnál letétbe helyezett egyszerűsített beszámoló másolati példányát, amennyiben a kérelem benyújtásakor rendelkezésre áll (ha nem, a tárgyév május 31-éig lehet pótolni), a gyógyszertár éves pénzügyi tervét negyedéves bontásban, amelynek tartalmi követelményeit szintén a Korm. rendelet melléklete tartalmazza. Ezen túl mellékelni kell egy nyilatkozatot arról, hogy a kérelmező a támogatás teljes összegét gyógyszerbeszerzésre fordítja, és hogy a gyógyszertár köteles-e könyvvizsgálói záradékkal ellátott beszámolót készíteni. A Ket. novellával összefüggő változás, hogy amennyiben a gyógyszertár működtetője nem csatolja utólag a kérelemhez a beszámoló másolatát, az OEP az adatok beszerzése érdekében megkeresi a cégbíróságot. A REP a kérelmeket az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz terjeszti fel, amely a gyógyszerellátást veszélyeztető likviditási helyzet alapján dönt az előleg folyósításáról vagy a kérelem elutasításáról. Az előlegben részesített gyógyszertárakról és a kiutalt előleg összegéről az OEP havonta összesítést készít. Az OEP főigazgatója az előlegben részesített gyógyszertárak körét és a folyósított előleg összegét az Egészségbiztosítási Közlönyben közzéteszi.

16 Ha az egészségbiztosító ellenőrzése során megállapítja, hogy a gyógyszertár az előleget nem a kérelemben megjelölt célra használta fel, az előleget a gyógyszertár részére az elszámolás alapján járó gyógyszer-támogatási összegből a kamatokkal együtt levonja és a gyógyszertár az ellenőrzést lezáró jegyzőkönyv felvételének napjától számított 2 évig finanszírozási előlegben nem részesülhet. A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény szerinti közforgalmú gyógyszertárat működtető vállalkozás havonta működési célú támogatásban részesül, amennyiben azt az illetékes elsőfokú állami adóhatóságnál kérelmezi, és egy adott település gyógyszerellátását egyedül látja el, s ha legalább heti fiókgyógyszertár üzemeltetése esetén a fiókgyógyszertár nyitvatartási idejével együtt 40 órában nyitva tart és a tárgyévet megelőző év január 1-je és június 30-a közötti időszakban elszámolt gyógyszerforgalmi adatokból számított árréstömege nem haladja meg a 12 millió forintot. A támogatás havi összege az alábbiak szerint alakul: Árréstömeg (Ft) (tárgyévet megelőző 1 6 hó alapján számított) Támogatás összege (Ft/hó) 0 4 000 000 150 000 4 000 001 6 000 000 120 000 6 000 001 8 000 000 90 000 8 000 001 10 000 000 70 000 10 000 001 12 000 000 50 000 A támogatás igényléséhez szükséges adatokat az OEP a támogatásra jogosultak számára a tárgyhónap 10. napján adja át, és erről tájékoztatást küld az illetékes elsőfokú állami adóhatóságnak is. A fiókgyógyszertárral rendelkező közforgalmú gyógyszertárat működtető vállalkozás, amennyiben a tárgyévet megelőző év január 1-je és június 30-a közötti időszakra számított árréstömege nem haladja meg a 25 millió forintot, igénylés esetén havonta 20 ezer forint támogatásban részesül. A támogatás minden gyógyszertár esetén legfeljebb két fiókgyógyszertárra vehető igénybe, és csak abban esetben, amennyiben a fiókgyógyszertár egész évben biztosítja a lakosság gyógyszerellátását. Az a közforgalmú gyógyszertár, amely a településen egyetlen gyógyszerésszel egyedül biztosítja a lakosság gyógyszerellátását, amennyiben legalább heti 40 óra nyitvatartási idővel rendelkezik, havonta további 30 ezer forint támogatásra jogosult. A támogatás csak abban az esetben jár, amennyiben a gyógyszertárat vezető gyógyszerész helyettesítésére nem kéri hatósági vezető kirendelését az ÁNTSZ-től. A gyógyszertáraknak kiutalt támogatás gyógyszertárankénti és összesített tényadatait az állami adóhatóság havonta elektronikus úton az Egészségügyi Minisztériumnak megküldi.

17 5. A szerződések teljesítésének ellenőrzése Az egészségbiztosító ellenőrzi a finanszírozási szerződésben foglaltak teljesítését, ennek keretében jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre, az ellátások orvosszakmai indokoltságának felülvizsgálatára, valamint a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjének, az elszámolások valódiságának, a folyósított pénzeszközök felhasználásának, pénzügyi szabályszerűségének vizsgálatára. Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi dokumentáció vezetésére, a beutalás rendjére, továbbá a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, kiszolgáltatására és nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére és nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését. Az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól a biztosító tájékoztatja a szolgáltatót és a közszolgáltatásért felelős szervet, továbbá az egészségügyi szolgáltató fenntartóját, ha az nem a közszolgáltatásért felelős szerv, illetve, ha az ellenőrzés során szakmai hiányosságokat tapasztal, erről tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet (ÁNTSZ OSZMK). Az egészségügyi szolgáltatónak meg kell térítenie az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy a finanszírozási szerződésben nem szereplő ellátást, vagy más forrásból megtérülő ellátást, vagy el nem végzett ellátást, illetve orvosszakmailag indokolatlanul vagy nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően nyújtott ellátást számolt el, vagy az egészségügyi szolgáltató vagy beutalásra jogosult orvosa nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél. Akkor is meg kell téríteni a kifizetett finanszírozási többletet, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el az egészségügyi szolgáltató. A finanszírozott egészségügyi szolgáltató az általa vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríti. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történő rendelésére a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató külön szerződés alapján jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét köteles az egészségbiztosítónak megtéríteni. Amennyiben a jogellenes rendeléssel érintett támogatási összeg a vhr-ben meghatározott mértékeket meghaladja, a támogatással történő rendelésre való jogosultságot fel kell függeszteni, illetve a szerződést fel kell mondani.

18 Gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának ellenőrzése során az egészségbiztosító vizsgálja az egyéves leltáridőszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és értékesítésre vonatkozó okmányokat, valamint a támogatott termékekre vonatkozó leltár termékenkénti adatait, a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel, a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát, valamint az elszámolás alapját képező adatok nyilvántartására vonatkozó előírások megtartását,. Ha az ellenőrzés során megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat megszegte, az így elszámolt támogatásnak a jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét kell visszatérítenie. III. A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS PÉNZBELI ELLÁTÁSAINAK MEGÁLLAPÍTÁSA A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) alapelvei között határozott különbséget tesz az egészségbiztosítás egészségügyi és pénzbeli ellátásaira való jogosultság között, nevezetesen, míg az egészségügyi szolgáltatások tekintetében alapelvként rögzíti, hogy azok az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe, a pénzbeli ellátások kapcsán kimondja, hogy az igénybevétel a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányos. Az ellátások két fő csoportjának igénybevétele között nem csak mértékbeli különbség van, hiszen az egészségügyi szolgáltatásokra jogosultak körét a törvény lényegesen szélesebb körben határozza meg, mint a pénzbeli ellátások kapcsán, hiszen míg az utóbbira a baleseti ellátások kivételével kizárólag a biztosítottak jogosultak, addig az egészségügyi szolgáltatásokat a biztosítottakon túl még számos jogcímen igénybe vehetik. 1. Terhességi-gyermekágyi segély (TES) Az Ebtv. alapján TES-re az a nő jogosult, aki a szülést megelőzően két éven belül 180 napon át biztosított volt, és ennek tartama alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő 42 napon belül szül, vagy a biztosítás megszűnését követő 42 napon túl táppénz (baleseti táppénz) folyósításának ideje alatt, vagy a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül szül. Azonos feltételekkel jár a gondozásba vétel napjától a TES annak a nőnek is, aki csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vett. A TES összege a napi átlagkereset 70 %-a, amely a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár.

19 Az Ebtv. meghatározza azokat az eseteket, amelyekben a biztosított nem jogosult TES-re, így nem jár TES a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a jogosult a teljes keresetét megkapja, vagy ha bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó-mentes tiszteletdíjat - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytatja. Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, a TES csak az elmaradt keresete után jár. 2. Gyermekgondozási díj (GYED) Az Ebtv. értelmében GYED-re az a biztosított szülő jogosult, aki a gyermeket saját háztartásában neveli és a GYED igénylését megelőző két éven belül 180 napon át biztosított volt. A gyermeket szülő anya esetén e feltételt nem a GYED igénylésének, hanem a gyermek születésének időpontjától kell számítani. GYED-re jogosult továbbá a TES-ben részesült anya, ha TES-re jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletezett és annak folyósítása alatt szűnt meg. A GYED-re való jogosultság szempontjából szülő alatt a vér szerinti szülőn túl az örökbefogadó szülőt, a szülővel együtt élő házastársat, a gyámot és azt a személyt is érteni kell, aki a saját háztartásában a gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás már folyamatban van. A GYED összege a naptári napi átlagkereset 70%-a, de legfeljebb havonta a mindenkori minimálbér kétszeresének 70%-a és a TES, illetve az annak megfelelő időtartam lejártát követő naptól a gyermek 2. életévének betöltéséig jár. Az Ebtv értelmében nem jár a GYED, ha a jogosult bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytatja, vagy - munkavégzés nélkül - megkapja teljes keresetét, de ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt kereset után jár gyermekgondozási díj. Nem jár továbbá GYED, ha a jogosult egyéb rendszeres pénzellátásban részesül, vagy ha a gyermeket ideiglenes hatállyal elhelyezték, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, továbbá, ha harminc napot meghaladóan bentlakásos szociális intézményben, illetve, ha napközbeni ellátást biztosító intézményben (bölcsőde, családi napközi, házi gyermekfelügyelet) helyezték el, továbbá, ha a jogosult előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés, elzárás büntetését tölti. 3. Táppénz Táppénzre az a pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett biztosított jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő első, második vagy harmadik napon keresőképtelenné válik.

20 Az Ebtv. szerint keresőképtelen - aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni, - aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult, - az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, - az a szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja, - aki fekvőbeteg gyógyintézeti ellátásban részesül, - akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. A biztosított betegsége, illetve fekvőbeteg gyógyintézeti ellátása esetén táppénzre a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult, illetve amennyiben számára nem jár külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság, a keresőképtelensége megállapításától jogosult táppénzre. A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható, illetve az orvosszakértői szerv a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja. (Ez utóbbi eset gyakorlatilag kizárólag pszichiátriai megbetegedés esetén fordul elő.) Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban - a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át, a biztosítási jogviszony megszűnését követően 30 napon át, - egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig, - egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át, - háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át, - hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át. Az Ebtv. végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (vhr.) értelmében az a biztosított minősül egyedülállónak, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban. A táppénzre való jogosultság szempontjából a vhr. szerint egyedülállónak kell tekinteni továbbá azokat a házastársakat (élettársakat), akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra egyébként jogosultak, illetve akinek a házastársa