Iktatószám:... /2012. Ügyintéző: Kérelemhez Adatlap tartozik! A kérelem 3000 Ft eljárási illeték alá esik! MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM Magánszemély (Egyéni vállalkozó) részére Adózó neve:... Születési neve:... Szül. helye, ideje:... Anyja neve:... Adóazonosító jele (adószáma):... Címe:... Kérelem tárgya: - fizetési halasztás - részletfizetés - mérséklés - vegyes (fizetési könnyítés és mérséklés) - fennálló tartozás elengedése kivételes méltányosságból *= A kívánt rész(ek) aláhúzandó(k)! Indoklás:.......... Kérelmező aláírása Melléklet: 3000 Ft eljárási illeték megfizetését bizonyító csekkszelvény vagy terhelési értesítés (OTP Bank Nyrt. Közép-magyarországi Régió: 11742001-15390187-034700000 szla.) Adatlap Beérkezett:.. Átvette: 1
ZSÁMBÉK VÁROS JEGYZŐJE 2072. Zsámbék, Rácváros u. 2-4. Telefon: 06/23/565616., Telefax: 06/23/565629., E-mail: hivatal.zsambek@invitel.hu Iktatószám:../2012. Ügyintéző: Kérelem mellékletét képező Adatlap! Adatlap Magánszemély(egyéni vállalkozó)fizetési könnyítésre (fizetés halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához 1. Adózó azonosító adatai: Név:... Születési neve:... Szül. helye, ideje:... Anyja neve:... Adóazonosító jele (adószáma):... Címe:... 2. A kérelemmel érintett összeg(ek) adónemenkénti (iparűzési, kommunális adó, késedelmi pótlék, bírság stb.) részletezése: Halasztani kért összeg(ek): adónem (jogcím) Összeg Mindösszesen: kérelmezett fizetési időpont:... Részletekben megfizetni kért összeg(ek): adónem (jogcím) Összeg Mindösszesen: kérelmezett részletek száma:... Mérsékelni kért összeg(ek): adónem (jogcím) összeg 2
Mindösszesen: 2.1 A mérséklési kérelem elutasítása esetén kéri-e részletfizetés engedélyezését? Igen - Nem Ha igen, a kérelmezett részletek száma. hó 3. Jövedelmi adatok - Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem: Ft - Mellékfoglalkozásból, egyéb tevékenységből származó jövedelem: Ft - Nyugdíj: Ft - Egyéb jövedelmek felsorolása pl. családi pótlék, rendszeres segély, tartásdíj stb.): - A kérelmezővel közös háztartásban élő személyekre és jövedelmeikre vonatkozó adatok: Név Adóazonosító jel Rokonsági fok Foglalkozás Havi nettó jövedelem [FIGYELEM! A jövedelmi adatok alátámasztásához aktuális (vagy egy hónapnál nem régebbi) jövedelemigazolás, nyugdíj, gyed, gyes, munkanélküli támogatás vagy egyéb járadékfizetést igazoló szelvény, illetve az azt megállapító határozat csatolása szükséges!] 4. A 3. pontban felsorolt jövedelmeket havonta terhelő, lakásfenntartással kapcsolatos, egyéni vállalkozásban el nem számolt kiadások: (pl. közös költség, villany, víz, gáz, fűtés, biztosítás stb.) kiadás jogcíme: összege: kiadás jogcíme: összege: 5. Egyéb, rendszeres havi, egyéni vállalkozásban el nem számolt többletkiadás: (pl. tartós betegségből fakadó ápolási költségek, orvos-, gyógyszerköltség, törlesztő részletek stb.) kiadás megnevezése: összege: 3
(FIGYELEM: kölcsönök esetén az ezek fennállását és törlesztő részletét igazoló okirat csatolása is szükséges!) 6. Vagyoni viszonyokra vonatkozó adatok: 6.1. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő értékpapír, vagyoni értéket megtestesítő tagsági, részesedési jog értéke (ideértve a gazdasági társaságban fennálló érdekeltséget is):...... 6.2. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő ingatlanok: Ingatlan megnevezése: Tulajdonos neve: Tulajdoni hányad: Cím és helyrajzi szám: A szerzés éve és jogcíme: A tulajdoni hányad becsült forgalmi értéke: (Pl. családi ház, lakás, üdülő, zártkert, termőföld, szántó, erdő, tanya, egyéb. A forgalmi értékbe beleszámítandó a megadott helyrajzi számon fennálló építmények értéke is.) A lakásra vonatkozó adatok: - az ingatlan címe:... - nagysága (négyzetméterben) és szobák száma:... - tulajdonjog hiányában az ott lakás jogcíme:... (bérlet, albérlet stb.) 6.3. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő gépjárművek, ipari, mezőgazdasági gépek adatai: Gyártmány Típus Jelleg Forgalmi érték Gyártási év Szerzési év Hasznosítás (Jelleg: személygépjármű, tehergépjármű stb. Hasznosítás: vállalkozásban vagy magáncélra.) 6.4. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő, 50 E Ft egyedi értéket meghaladó ingóságok (lakberendezés, háztartási gép, képzőművészeti alkotás, ékszer, műszaki cikk stb.): 4
Ingóság megnevezése: Szerzési éve: Forgalmi értéke: 7. A vállalkozáson kívül fennálló követelések adósonkénti összege a jogcím megjelölésével: 8. A kérelem benyújtásával kapcsolatos egyéb megjegyzések (fizetési nehézség keletkezésének oka, rendkívüli kiadások stb.): Az eljárási illeték Az illetékekről szóló 1990. évi XCII. Tv. 29. -a értelmében a kérelmezőnek az első fokú államigazgatási eljárásért 3000 Ft, azaz Kettőezer-kettőszáz forint eljárási illetéket kell a kérelem benyújtásával egyidejűleg csekken az önkormányzatnál vezetett 11742001-15390187-034700000 számú illetékbeszedési számlára megfizetni. Ha egy beadványban több kérelmet nyújtanak be (több eljárást kell a közigazgatási szervnek indítania), akkor az eljárási illetéket kérelmenként (eljárásonként) kell megfizetni. Tájékoztatás Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési kedvezményi kérelem elbírálásához használja fel. Az adatlap kitöltése és az adatok szolgáltatása önkéntes, ennek megtagadása vagy elmulasztása esetén az adóhatóság a rendelkezésére álló adatok alapján bírálja el a kérelmet. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az adóhatóság a kérelmem elbírálásához szükséges mértékben kezelje.... kérelmező Dátum: Nyilatkozat A fenti tájékoztatás alapján kijelentem, hogy az adatlap személyes adataimra vonatkozó rovatainak kitöltéséhez, a kért adatok közléséhez és az adatok adóhatóság általi kezeléséhez hozzájárulok....... (közeli hozzátartozó) (közeli hozzátartozó) 5
1. MELLÉKLET Az egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre vagy mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához Megnevezés: Értékesítés árbevétele: Anyag, árubeszerzés: Munkabér és közterhei: Értékcsökkenési leírás: Egyéb termelési és kezelési költség: Jövedelem: Veszteség: 2. Átlagos állományi létszám: Tárgyi eszközök (ingatlan, gép, jármű stb.): Készletek (anyag, áru stb): Befektetett pénzügyi eszközök: Pénzeszközök (bankszámla, pénztár): Értékpapírok: Követelések: Határidőn túli követelések: Kötelezettségek: Adó- és járuléktartozások: Egyéb köztartozások: Szállítói tartozások: Határidőn túli szállítók: Rövid lejáratú kötelezettségek: Rövid lejáratú hitelek: Hosszú lejáratú hitelek: Hosszú lejáratú hit. tárgyévi törlesztése: Hosszú lejáratú hit. tárgyévi kamatai: Tárgyévet megelőző év Aktuális időszak adatai Az aktuális időszak adatai oszlopban (időpont-megjelöléssel) a kérelem benyújtását megelőző három hónapnál nem régebbi, míg a tárgyévet megelőző időszak adatai oszlopban az aktuális időszak évét megelőző év gazdálkodásra vonatkozó adatait kérjük feltüntetni. 6