ADATLAP MAGÁNSZEMÉLY (EGYÉNI VÁLLALKOZÓ) FIZETÉSI KÖNNYÍTÉSRE ÉS MÉRSÉKLÉSRE IRÁNYULÓ KÉRELMÉNEK ELBÍRÁLÁSÁHOZ Adózó azonosító adatai: neve:. lakcíme:.... foglalkozása: munkahely megnevezése és címe:. A kérelemmel érintett összeg(ek) adónemenként (gépjárműadó, építményadó, telekadó, késedelmi pótlék stb.) Részletekben megfizetni kért összeg(ek): Mérsékelni kért összeg(ek): Halasztani kért összeg(ek):
Jövedelmi adatok: Kérelmező jövedelmi adatai: Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem:......ft Mellékfoglalkozásból, egyéb tevékenységből származó jövedelem:.ft Egyéni vállalkozásból, mezőgazdasági tevékenységből származó havi nettó jövedelem: Nyugdíj:. Ft Egyéb jövedelem felsorolása (pl. családi pótlék, rendszeres segély, tartásdíj, stb.): A kérelmezővel közös háztartásban élő személyekre és jövedelmeikre vonatkozó adatok: név foglalkozás havi nettó jövedelem FIGYELEM! A jövedelmi adatok alátámasztásához 1 hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás, nyugdíj, GYED, GYES, munkanélküli segély vagy egyéb járandóság igazoló szelvény, vagy bankszámlakivonat csatolása szükséges. Kiadási adatok: A felsorolt jövedelmeket havonta terhelő, lakásfenntartással kapcsolatos, egyéni vállalkozásban el nem számolt kiadások (pl. közös költség, villany, víz, gáz, fűtés, stb.) Kiadás megnevezése: e: Kiadás megnevezése: e:
Egyéb, rendszeres havi, egyéni vállalkozásban el nem számolt többletkiadás (pl. tartós betegségből fakadó költségek, kölcsönök stb.) Kiadás megnevezése: e: FIGYELEM! A kiadási adatok alátámasztásához 1 hónapnál nem régebbi számlák másolatának csatolása szükséges. Vagyoni viszonyokra vonatkozó adatok: Kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő értékpapír, vagyoni értéket megtestesítő tagsági, részesedési jog(ide értve a gazdasági társaságban fennálló érdekeltséget is) értéke:.......... Kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő ingatlanok: Ingatlan típusa Tulajdonos neve Tulajdoni hányad Cím és helyrajzi szám Szerzés éve és jogcíme Tulajdoni hányad becsült forgalmi értéke Ingatlan típusa lehet: családi ház, lakás, üdülő, zártkert, termőföld, szántó, erdő, tanya, stb Szerzési jogcím lehet: vétel, öröklés, stb. Kérelmező lakcímeként megjelölt ingatlan adatai: Ingatlan címe: Nagysága (négyzetméterben) és szobák száma:.. Tulajdonjog hiányában az ott lakás jogcíme: (bérlet, albérlet, stb.)
Kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő gépjárművek, ipari, mezőgazdasági gépek adatai: Típusa: Forgalmi értéke. Szerzés éve: Hasznosítása: Kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő 50 ezer Ft egyedi értéket meghaladó ingóságok (lakberendezés, háztartási gép, képzőművészeti alkotás, ékszer, műszaki cikk stb.) Megnevezés: Szerzés éve: Forgalmi érték: Fizetési könnyítés fedezeteként felajánlott biztosítékok összegszerű megjelölése (kezesség, jelzálog, stb.): Kérelem benyújtásával kapcsolatos egyéb megjegyzések (fizetési nehézség keletkezésének oka, rendkívüli kiadások, stb.):..
Tájékoztatás: Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési kedvezmények elbírálásához használja fel. Az adatlap kitöltése és az adatok szolgáltatása önkéntes, ennek megtagadása, vagy elmulasztása esetén az adóhatóság a rendelkezésére álló adatok alapján bírálja el a kérelmet. Hozzájárulok ahhoz, hogy az általam közölt adatokat az adóhatóság a kérelem elbírálásához szükséges mértékben kezelje. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: adózó Nyilatkozat: A fenti tájékoztatás alapján kijelentem, hogy az adatlapon kért adatok közléséhez és az adatok adóhatóság általi kezeléséhez hozzájárulok. Dátum: közeli hozzátartozó