KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Egységes Lakossági Adatfelvételi Rendszer I minta Az adatszolgáltatás nem kötelező Terület: Számlálókörzet száma: _ A lakás sorszáma: _ A személy sorszáma: A háztartás sorszáma: _ Egészségügyi kérdőív 1981. július
0.1. Az összeírt neme: 1 férfi 2 nő 0.2. Születési éve:... Fogyatékosság rokkantság krónikus betegség 1. Van-e tartós, krónikus betegsége vagy fogyatékossága? ha nem, folytassa a 8. kérdésnél 2. A fogyatékosság megnevezése megnevezés a) testi fogyatékos b) mozgássérült c) értelmi fogyatékos d) érzékszervi fogyatékos nagyothalló süket süketnéma csökkentlátó vak fél szemére vak mindkét szemére egyéb, éspedig:... kezdetének éve 3. A fogyatékosság veleszületett? igen nem kezdetének éve:... 4. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt részesül-e rendszeres orvosi kezelésben? igen 4.1. Hol, milyen orvos által? 1 körzeti (gyermek-) orvosnál 2 üzemi orvosnál 3 szakrendelésen 4 gondozóintézetben 5 kórházban 6 magánorvosnál 7 lakáson (magánorvos) 8 lakáson (körzeti orvos) 9 egyéb helyen:... 4.2. Június hónapban összesen hány alkalommal?... alkalommal 2
5. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt otthon, betegágyban töltött napok száma június hónapban állandó fekvőbeteg 6. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt kórházban töltött napok száma június hónapban Ha aktív kereső vagy tanuló 7. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt munkaképtelenségi illetve iskolai hiányzási napok száma június hónapban 8. Részesül-e rokkantsági nyugdíjban vagy járadékban? 8.a) A rokkantosítás ideje:... év 8.b) A rokkantosítás okát képező krónikus betegség vagy fogyatékosság megnevezése... Heveny betegség sérülés (az előzőekben felsorolt és a fogakkal kapcsolatos panaszok nélkül) 9. Volt-e heveny betegsége, sérülése június hó folyamán? 19. kérdésre! 10. A betegség(ek), sérülés(ek) megnevezése a)... b)... c)... 11. A betegség, sérülés kezdetének és végének időpontja kezdete vége a)... hó... nap nem tudja... hó... nap még tart b)... hó... nap nem tudja... hó... nap még tart c)... hó... nap nem tudja... hó... nap még tart 3
12. A betegség, sérülés időtartama június hóban a)... nap b)... nap c)... nap 13. Betegségével, sérülésével kapcsolatban részesült-e orvosi ellátásban június hó folyamán? a) b) c) 18-ra! 1 igen 18-ra! 1 igen 18-ra! 1 igen 14. Orvosi vizsgálatok, kezelések száma a) b) c) körzeti (gyermek-) orvosnál üzemi orvosnál szakrendelésen gondozóintézetben kórházban magánorvosnál lakáson (magánorvos) lakáson (körzeti orvos) egyéb helyen... 15. Otthon, betegágyban töltött napok száma június hóban 16. Kórházban töltött napok száma június hóban Ha aktív kereső vagy tanuló 17. A munkaképtelenségi illetve az iskolai hiányzási napok száma június hónapban Ha a 13. kérdésnél valamelyik betegségnél, sérülésnél nem -et válaszolt 18. Mi volt az oka, hogy nem fordult orvoshoz? a) b) c) 1 nem volt súlyos, ellátta magát 2 nem ért rá 3 az orvos nem volt elérhető 4 nem akart táppénzbe menni 5 egyéb, éspedig:... 1 nem volt súlyos, ellátta magát 2 nem ért rá 3 az orvos nem volt elérhető 4 nem akart táppénzbe menni 5 egyéb, éspedig:... 1 nem volt súlyos, ellátta magát 2 nem ért rá 3 az orvos nem volt elérhető 4 nem akart táppénzbe menni 5 egyéb, éspedig:... 4
Fogakkal kapcsolatos és egyéb panaszok 19. Június hónap folyamán észlelt-e elváltozást a fogain, fogínyén? igen 19.a) Milyen jellegű panaszt? 1 fogfájást, fogszuvasodást 2 ínysorvadást 3 zavart a műfogsor használatánál, illetve a műfogaknál 19.b) Volt-e fogorvosi kezelésen június hónapban? igen 19.b.2. Összesen hány alkalommal?... alkalommal ebből: 1 körzeti orvosnál:... 2 körzeti fogszakorvosnál:... 3 iskolafogászaton:... 4 szakrendelésen:... 5 kórházi-klinikai ambulancián:... 6 magánorvosnál:... 7 fogásznál, fogtechnikusnál:... 19.c) Az elvégzett beavatkozás(ok) 1 foghúzás 2 fogtömés 3 fogpótlás (híd, protézis) 4 protézisjavítás 5 egyéb, éspedig:... 20. Hány állandó foga hiányzik? 1 egy sem 2 öt vagy kevesebb 3 hat-tíz 4 tizenegy-tizenhat 5 több mint a fele 6 az összes 20.1. Az elveszett fogait pótolták-e? 1 részben 2 teljesen 5
21. Az előzőekben felsorolt betegségen, sérülésen kívül június hónap során volt-e olyan panasza, rossz közérzete, ami miatt szokásos munkáját, tevékenységét legalább egy napig nem vagy csak korlátozottan tudta elvégezni? igen 21.a) Milyen jellegű panaszt? 1)... 2)... 3)... 21.b) Fordult-e orvoshoz? 1)... alkalommal 2)... alkalommal 3)... alkalommal 22. Egyéb okból fordult-e még orvoshoz június hónapban? 22.1. Mi volt ennek az oka? 1 gyógyszeríratás 2 adminisztratív ügyintézés 3 pálya- vagy munkaalkalmassági vizsgálat 4 kötelező (pl. tüdő-) szűrővizsgálat 5 terhes- vagy csecsemő-tanácsadás 6 egyéb, éspedig:...... 22.2. Összesen hány alkalommal?... alkalommal 23. 1980. július 1. és 1981. június 30. között... 23.1....volt-e otthon fekvő beteg összesen 1 hónapnál hosszabb ideig? 23.2....volt-e kórházban összesen 2 hétnél hosszabb ideig? 23.3....volt-e vizsgálaton, kezelésen magánorvosnál? Ha aktív kereső vagy tanuló 23.4....munkaképtelenségi illetve iskolai hiányzási napjainak száma túlhaladta-e az 1 hónapot? 6
24. Dohányzik-e? 25. kérdésre! 24.1. Hány éves kora óta dohányzik?... éves kora óta 25. Testsúlya:... kg 25.1. Testmagassága (testhossza):... cm 7