Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL



Hasonló dokumentumok
GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Gondozási támogatás

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

A tűzifa igénylésére vonatkozó általános eljárási szabályok

KÉRELEM NYUGDÍJAS SZEMÉLYEK RÉSZÉRE HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJ ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSÁNAK A MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM GYÓGYSZER-KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

BÉRLAKÁS CSATOLÁSA IRÁNTI KÉRELEM

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Gondozási támogatás

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/ Fax: 52/ KÉRELEM

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY KÉRELEM

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

Kérelem a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

Vaszar Község Önkormányzata 8542 Vaszar, Fő u. 29. Tel-fax.: 89/ , 06/30/ ,

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

NYILATKOZAT. a Gyvt. 21/B. (1) bekezdés a) pontja szerinti ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetés igénybevételéhez²

K É R E L E M Háztartási hulladékra vonatkozó díjkedvezmény iránt

GYERMEKET EGYEDÜL NEVELŐ SZÜLŐK TÁMOGATÁSA

Tisztelt Szülők! Záhony Város Önkormányzata

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:

6. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Adatlap az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

A pályázat benyújtási határideje: november 14.

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez 1 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

LAKÁSKÉRELEM BÍRÓI ÍTÉLET ALAPJÁN

Települési támogatás kérelem. Név... születési név:... születési hely:... születési idő... anyja neve;...adóazonosító jele:...

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

LAKÁSKÉRELEM BÍRÓI ÍTÉLET ALAPJÁN

N Y I L A T K O Z A T

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

1./ Kérelmező neve /születési név is/: /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Születési helye: Anyja neve:

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:...

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

Mátraverebélyi Közös Önkormányzati Hivatal Nemti Kirendeltsége 3152 Nemti, Kossuth út 28. Tel: 32/ , Fax:32/ ,

Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám

KÉRELEM SZOCIÁLIS ALAPÚ LAKBÉR MEGÁLLAPÍTÁSÁRA HATÁROZATLAN IDŐTARTAMRA SZÓLÓ LAKÁSBÉRLETI SZERZŐDÉS ESETÉN

Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

Enyingi Szirombontogató Óvoda

SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM. Igénylő neve:... Születéskori név:.. Születési hely, idő Anyja neve. TAJ száma: Betöltött életkor...

OptiJus Opten Kft /2006. (III. 27.) Korm. rendelet. A óta hatályos szöveg. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

Kérelem. a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez

Sárkeresztúr község Önkormányzata Képviselő-testületének. 2/2008. (I.31.) számú RENDELETE

BÉRLAKÁS CSATOLÁSA IRÁNTI KÉRELEM

Települési támogatás iránti kérelem. Név...születési név:... Táj szám:...születési hely:... születési idő...

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP (temetési támogatás jogcímen)

Kérelem települési támogatáshoz

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

(a továbbiakban: támogatás) KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! I. Személyi adatok. Név:... Születési neve:... Anyja neve:...

KÁNYA. Kérelem települési támogatás megállapítására

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M a települési ápolási támogatás megállapításához

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

LAKBÉR ÉS KÜLÖNSZOLGÁLTATÁSI DÍJ HÁTRALÉK RÉSZLETEKBEN TÖRTÉNŐ MEGFIZETÉSE IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Átírás:

1042 Budapest, Király u. 12-14. 231-3101, Fax.: 231-3183 szocialis_osztaly@ujpest.hu Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS www.tuv.com ID 9105075801 Management System ISO 9001:2008 valid until: 2016.06.26. Jogosultsági feltételek: Az Önkormányzat hátralékkezelési támogatásban részesíti azt a kérelmezőt, a) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum a 200%-át, egyedül élő személy esetében a nyugdíjminimum 250%-át, b) akinek az adóssága meghaladja az ötvenezer Ft-ot, c) tartozása legalább a kérelem benyújtásához viszonyítva három hónapja fennáll, vagy a közüzemi díjtartozása miatt a szolgáltatást kikapcsolták, és d) akinek a háztartásában élők vagyona nem haladja meg a nyugdíjminimum 100-szorosát, feltéve, hogy vállalja az adósság és a települési támogatás különbözetének megfizetését, továbbá a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Hátralékkezelési támogatást a kérelem benyújtása hónapjának első napjától kell megállapítani a jogosult részére. A támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában kell megállapítani, aminek a folyósítása a szolgáltató részére történik és annak összegét a támogatással érintett költség(ek) tekintetében a szolgáltató írja jóvá. Hátralékkezelési támogatásban az részesíthető, aki az Önkormányzat közigazgatási területén lévő a) saját tulajdonában (résztulajdonában) álló lakásban, b) más tulajdonában álló lakásban bérlőként vagy haszonélvezeti jog jogosultjaként, vagy c) lakásszövetkezet tulajdonában álló lakásban állandó használatra jogosultként, életvitelszerűen, legalább egy éve folyamatosan lakik, és ezt okirattal igazolja. Adósságnak minősül a lakhatási költségek körébe tartozó a) vezetékes gázdíjtartozás, b) áramdíjtartozás, c) távhő-szolgáltatási díjtartozás, d) víz és csatornahasználati díjtartozás, e) lakbérhátralék és a különszolgáltatások díjában megjelenő távhő-szolgáltatási, valamint víz és csatornahasználati díjtartozás, és f) közös költség hátralék. Egy összegű hátralékkezelési támogatás kérhető abban az esetben, ha a fenti a)-f) pontokban meghatározott közüzemi díj típusokkal összefüggő elszámoló számlával kapcsolatban 85.500,- Ft-nál nem nagyobb összegű hátraléka keletkezett, vagy a szolgáltatást kikapcsolták, a kiés visszakapcsolás díjához, amennyiben nem haladja meg az 57.000,- Ft-ot. Hátralékkezelési támogatás esetén, az adósnak hátralékkezelési tanácsadáson kell részt vennie. A hátralékkezelési tanácsadást a Családsegítő Szolgálat teljesíti az Önkormányzat és a Szociális Intézmény közötti megállapodás alapján. A megállapodásban meg kell határozni a támogatott és a szolgálat közötti együttműködés rendjét az alábbiak szerint: Kiadás 1 1/8

a) a támogatott köteles a tanácsadáson és a számára megjelölt hátralékkezelési programon részt venni, b) a támogatott havi rendszerességgel köteles igazolni, hogy a szerződésben foglalt fizetési kötelezettségének eleget tett. Nem állapítható meg hátralékkezelési támogatás annak a személynek, akinek a) a meghatározott adósság típusokon kívül is van egyéb lakással, lakhatásával összefüggésben keletkezett olyan adóssága, mely esetben az adósságok együttes összege meghaladja a 800.000,-Ft-ot, b) törlesztési képessége nem elegendő az e rendelet alapján megállapítható önrész vállalásához. A hátralékkezelési támogatás folyósítását meg kell szüntetni, illetve a támogatott a kapott támogatást köteles visszafizetni az Önkormányzat részére, amennyiben a) az általa vállalt törlesztés legalább két havi részletét nem teljesíti, b) a hátralékkezelési tanácsadást nem veszi igénybe, vagy c) a szolgáltató arról tájékoztatja az Önkormányzatot, hogy a jogosult a szolgáltató felé fennálló aktuális havi fizetési kötelezettségeit - legalább két hónapja - nem teljesítette a hátralékkezelési támogatás időtartama alatt. Háztartás fogalma: Az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, önkormányzati segélyt, rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás Kiadás 1 2/8

keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A háztartás tagjainak jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Csatolandó mellékletek: A kérelmező és a háztartás tagjainak rendszeres és nem rendszeres, a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított nettó jövedeleméről kiállított igazolások A kérelem beadását megelőző 15 napnál nem régebbi -, közüzemi díjra, vagy lakbérre vonatkozó számlák, igazolások (villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a távhő-szolgáltatás, a csatornahasználat és a szemétszállítás díjához, a lakbérhez vagy a közös költséghez) a kérelmezőnek a tartozást nyilvántartó szolgáltatónál történő azonosítására alkalmas okiratot vagy nyilatkozatot (nyilvántartási szám, ügyfél-azonosító), tulajdonjogot, haszonélvezeti jogot igazoló tulajdoni lapot, vagy lakásbérleti szerződést, elszámoló számlát, vagy szolgáltatás ki- és visszakapcsolás díjának szolgáltató általi igazolását, a Családsegítő Szolgálat tanácsadójának javaslatát lezárt borítékban. Vagyonnyilatkozat a háztartás tagjainak vagyonáról. Ügyintézési határidő: 21 nap Az ügyintézési határidőbe nem számít bele: a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, a szakhatóság eljárásának időtartama, az eljárás felfüggesztésének időtartama, a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, a szakértői vélemény elkészítésének időtartama, a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama. A kérelem benyújtásakor személyi igazolványát, lakcímkártyáját szíveskedjék magával hozni. Az eljárás költség- és illetékmentes. A kérelem benyújtható: Budapest IV. ker. Polgármesteri Hivatal Szociális Főosztály Szociális Osztály 1042 Budapest, Király u. 12-14. Telefon: 231-31-78, 231-31-01 Kiadás 1 3/8

LAKHATÁSI TÁMOGATÁS KÉRELEM ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZAT Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Társadalombiztosítási azonosítójele: Állampolgársága:. Családi állapota:* nőtlen hajadon férjes nős elvált özvegy Házastársával/élettársával közös bejelentett lakóhellyel igen nem vagy tartózkodási hellyel rendelkezik?* Házastársával egy lakásban él? igen nem Élettársi kapcsolatban él? igen nem Nyugdíjfolyósítási törzsszám: Telefon:.. E-mail cím:.. Bejelentett lakóhelye:... bejelentés ideje: Bejelentett tartózkodási helye:... bejelentés ideje:. Lakcímkártya száma: Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen (a megfelelő rész aláhúzandó), illetve az alábbi címen élek: Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő: Neve:... Címe:... Kiadás 1 4/8

A kérelmezővel egy lakásban lakó személyek adatai 1. Név Rokoni kapcsolata a kérelmezővel/nincs kapcsolat Születési idő (év, hó, nap) Foglalkozás, nyugdíjfolyósítási törzsszám Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ szám) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. A kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelmek részletes adatai: A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei / További személyek Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó alkalmi munkából származó közfoglalkoztatásból származó táppénz gyermek ellátásához kapcsolódó támogatás (GYES, GYED,GYET, csecsemőgondozási díj) gyermektartásdíj családi pótlék nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások járási hivatal által folyósított ellátás(aktív korúak ellátása, ápolási díj, időskorúak járadéka) Kiadás 1 5/8

munkaügyi szerv által folyósított ellátás(álláskeresési ellátás, NYES stb.) Egyéb jövedelem (diákmunka, ösztöndíj, tanulói/hallgatói jogviszonyban állók ellátása, stb.) Megnevezése:.. Más személytől (rokon,ismerős) kapott támogatás forintban kifejezett összege Összes jövedelem Az összes nettó jövedelmet csökkentő tényezők (a megfizetett tartásdíj összege) A kérelem benyújtását megelőző havi egy főre jutó családi nettó jövedelem... Ft A kérelmező életvitelszerűen a saját tulajdonában (résztulajdonában) álló lakásban él más tulajdonában álló lakásban bérlőként vagy haszonélvezeti jog jogosultjaként él lakásszövetkezet tulajdonában álló lakásban állandó használatra jogosultként él A lakás komfortfokozata: összkomfortos komfortos félkomfortos komfort nélküli szükséglakás A lakás nagysága: m 2 A lakásban élő személyek száma: A kérelmező a tulajdonában álló ingatlant hasznosítja nem hasznosítja A lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék: működik nem működik szolgáltató megnevezése:...... Kijelentem, hogy az általam lakott lakásban. év..hónap.. napja óta élek életvitelszerűen, folyamatosan. Kiadás 1 6/8

A kérelmező és családja által lakott lakásra vonatkozó közüzemi díjfizetési kötelezettség és a lakást terhelő tartozások: (Kitöltése kötelező!) kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett összeg: hátralék összege (15 napnál nem régebbi közüzemi szolgáltatói igazolás alapján): villanyszámla gázdíj víz- és csatornadíj távfűtés díja lakásbérleti díj közös költség hiteltörlesztés biztosítások díja (gépkocsi, lakás stb.) vagyonhoz kapcsolódó adóteher (gépkocsi, üdülő stb.) egyéb Nem fizetek rezsit, a lakásfenntartás költségeit helyettem más személy (rokon, ismerős, általam lakott lakás tulajdonosa) fizette ki. A fenti költségek kifizetését tartalékaimból oldottam meg. A támogatás megállapítását az alábbi költséghez kérem (egy költség jelölhető meg) áramdíj vízdíj gázfogyasztás díja lakbér közös költség távhőszolgáltatási díj csatornahasználat és szemétszállítás díja Szolgáltató megnevezése Kiadás 1 7/8

Nyilatkozom, mint adós, hogy vállalom a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Nyilatkozom, mint adós, hogy nem vállalom a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Nyilatkozom, mint adós, hogy vállalom a hátralékkezelési eljárás során megállapított önrész megfizetését. Nyilatkozom, mint adós, hogy nem vállalom a hátralékkezelési eljárás során megállapított önrész megfizetését. Amennyiben a társadalombiztosítási vagy családtámogatási ellátásról, járási hivatal vagy munkaügyi szerv által folyósított ellátásról, illetve annak összegéről szóló igazolást nem csatolta, az ezen ellátás(oka)t folyósító, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető szerv(ek) pontos megnevezése és címe: Ha a kiskorú gyermek eltartásáról gondoskodó szülő a másik szülőtől nem kap gyermektartást, mi annak az oka, milyen intézkedéseket tett?...... Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek és hozzájárulok ahhoz, hogy a Szociális Osztály az adatokat a kérelem elbírálásához felhasználja, valamint azok hitelességének ellenőrzéséhez más hatóságokat megkeressen. Budapest,...... kérelmező aláírása.. meghatalmazott, vagy törvényes képviselő aláírása Kiadás 1 8/8