KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Hasonló dokumentumok
KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Létfenntartást veszélyeztető élethelyzet (családot ért elemi kár, ha a családban

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132.

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M INGATLANVÁSÁRLÁSI TÁMOGATÁS (benyújtása tárgy év szeptember 15. napjáig)

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M

K É R E L E M ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

FÛTÉSI SZEZONBAN TÖRTÉNÔ IDÔSZAKI TÁMOGATÁS

1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

A Rendelet 6. - a az alábbiak szerint módosul, és az alábbi 6/A. -al egészül ki: Önkormányzati segély 6..

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

A kérelem benyújtható: ig.

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

KÉRELEM Önkormányzati segély Létfenntartási gondok enyhítésére

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

III. Vagyoni helyzet:

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

Tura Város Önkormányzata Képviselő-testületének../2013.(...) rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 13/2013.(VI.27.) rendelete módosításáról

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható KRÍZISTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Sajtoskál Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 15/2013. (XII. 31.) önkormányzati rendelete

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

Döntést hozza: Szociális Bizottság

KÉRELEM átmeneti segély megállapítása iránt

Vasalja Község Önkormányzata Képviselő-testületének 14/2012. (IX. 12.) önkormányzati rendelete. a gyermekvédelmi feladatok helyi ellátásáról

KÉRELEM ÖSZTÖNDÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

Ózd Város Jegyzőjének

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve

KÉRELEM Hulladékszállítási díj-kedvezményre

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉRE IGÉNYLŐLAP ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ KEDVEZMÉNYRE

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

rendszeres gyermekvédelmi támogatásban részesülők nem részesülők

K É R E L E M MOZGÁSKORLÁTOZOTTAK KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁSA

KÉRELEM. települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 2/2012. (II. 2.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TAMOGA TÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM Temetési támogatás

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

o egyedül élő o nem egyedül élő

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TEMETÉSI ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Átírás:

1.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST AZ ALÁBBI LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ ÉLETHELYZETRE TEKINTETTEL KÉREM: (Kérem a megfelelő sorba X-t tenni) Települési létfenntartási támogatás Települési gyógyszertámogatás Települési temetési támogatás Települési támogatás elemi kár elhárításához Települési gyermeknevelési támogatás Kérelmező neve: Születési neve: 2. KÉRELMEZŐ ADATAI Születési helye: Családi állapota: Születési ideje: Állampolgársága: Anyja neve: TAJ száma: Adószáma: Állandó lakcíme: Tartózkodási címe: Számlavezető pénzintézet megnevezése:... Pénzforgalmi számlaszáma:...-...-... Telefonszám: E-mail cím: -1

3. KÉRELMEZŐ CSALÁDTAGJAINAK SZEMÉLYI ADATAI: NÉV SZÜLETÉSI NeVE SZÜLETÉSI HELY, év, hó, nap Anyja neve Rokoni kapcsolat TAJ szám 4. KÉRELMEZŐ ÉS CSALÁDTAGJAI HAVI NETTÓ JÖVEDELMEI: A jövedelem típusa Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz, Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás Vállalkozásból származó nettó jövedelem A kérelmező jövedelme Házastárs (élettárs) jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, bérpótló juttatás stb.) Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka, bérbeadásból származó, ösztöndíj, kis összegű kifizetések) Összes nettó jövedelem Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapban: Ft -2

Kérelem indoklása:.............. Alulírott büntetőjogi felelősségem birtokában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, és hozzájárulok az általam közölt adatok valódiságának ellenőrzéséhez. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy az általam indított ügyben az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézőről, valamint annak elérhetőségéről értesítést kérek/nem kérek.* (megfelelő szövegrész aláhúzandó) Kelt:.. Ügyfél aláírása -3

NYILATKOZAT Különélésről és gyerektartásról Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermekemet/gyermekeimet egyedülállóként nevelem. Gyermekem/gyermekeim után havi..ft gyerektartásdíjat kapok. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy az ellátás folyósítását érintő változásokat írásban, azok bekövetkeztétől számított 15 napon belül bejelentem. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a megjelölt szolgáltatóhoz való továbbításhoz. Vanyola, Kérelmező/képviselő* aláírása *Képviselő (meghatalmazott személy, gondnok) Képviseletre jogosult személy neve:.... -4

2.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez NYILATKOZAT Alulírott.,temetési települési támogatást igénylő kijelentem hogy családunkban az egy főre jutó havi nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének %-át nem éri el. Tudomásul veszem, hogy amennyiben fenti nyilatkozatom a valóságnak nem felel meg, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 17. -a lapján köteles vagyok a támogatást a jegybanki alapkamattal megemelt összegének visszafizetésére. E nyilatkozatomhoz a temetési költségekről szóló számla/számlák eredeti példányát az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatának másolatát Vanyola, 201 aláírás -5

3.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez NYILATKOZAT Alulírott., az iskoláztatáshoz igényelt települési támogatást igénylő család képviseletében/nagykorú igénylő1 saját jogán kijelentem hogy az egy főre jutó havi nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének %-át nem éri el. Tudomásul veszem, hogy amennyiben fenti nyilatkozatom a valóságnak nem felel meg, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 17. -a lapján köteles vagyok a támogatást a jegybanki alapkamattal megemelt összegének visszafizetésére. Nyilatkozom, hogy a beiskolázási segélyre jogosult kiskorú gyermekimnek száma: fő. E nyilatkozatomhoz az iskolalátogatásról szóló igazolást csatoltam/ nem csatoltam1. 1 A kívánt szövegrész aláhúzandó! Vanyola, 201 aláírás -6

A KÉRELEMHEZ MINDEN ESETBEN MELLÉKELNI KELL: kérelem nyomtatvány, kérelmező és családtagjai jövedelemigazolása, létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet, illetve a létfenntartási gondok hitelt érdemlő módon történő igazolása. A jövedelmet az alábbiak szerint kell igazolni: nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, a társadalombiztosítás keretében folyósított, valamint a havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó ellátások esetében a kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett ellátást igazoló szelvénnyel, ennek hiányában az utolsó havi bankszámlakivonattal, illetve a kifizető szerv igazolásával; alkalmazásban állók jövedelmét munkáltatói igazolással; vállalkozó jövedelmét az illetékes adóhatóság igazolásával, adóbevallással nem lezárt időszakra vonatkozóan az egy havi átlagjövedelemről szóló könyvelői igazolással, ennek hiányában a vállalkozó büntetőjogi felelőssége mellett tett nyilatkozatával; alkalmi munkából származó jövedelmek esetében a kérelmező havi átlagos nettó jövedelemről büntetőjogi felelőssége mellett tett nyilatkozatával; álláskeresési ellátás a munkaügyi kirendeltség megállapító határozatával, ennek hiányában a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátást igazoló szelvénnyel. Gyermekét egyedül nevelő szülő esetén a fizetett és kapott tartásdíj igazolására bontóperi, gyermek elhelyezési és tartásdíjról szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló irat másolata, ezek hiányában a kérelmező büntetőjogi nyilatkozata szolgál. A munkanélküli státusz az illetékes munkaügyi kirendeltség által kiadott hatósági bizonyítvánnyal igazolható. A tankötelezettség felső korhatárát betöltött személy tanulói, hallgatói jogviszonyának és a tankötelezettség teljesítésének igazolása iskolalátogatási igazolással történik. Az egy főre eső jövedelem számításakor: a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani. -7