A KÉRDŐÍV BIZALMASAN KEZELENDŐ! A VÁLASZADÁS ÖNKÉNTES! 2013. március Gondozás 2013 P2 Intézmény sorszáma: Intézmény neve: Kérdező neve:.. Kérdező száma: Instruktor neve:.. Instruktor száma: Interjú kezdete: hónap: nap: óra perc Interjú vége: óra perc Település neve:.. KSH-szám: Átvételi sorszám: Javító kódja: Korrigálható hibák száma: Korrigálhatatlan hibák száma:
"A" BLOKK DEMOGRÁFIA A1. Melyik évben született Ön? év A2. Mi az Ön legmagasabb iskolai végzettsége? 1 - kevesebb, mint 8 általános 2-8 általános 3 - szakmunkásképző 4 - gimnázium / szakközépiskola érettségivel 5 - diplomát nem adó okleveles képzés (OKJ) 6 - főiskola, egyetem A3. Mi az Ön családi állapota? 1 - házas, együtt él a házastársával 2 - házas, házastársától külön él 3 - élettárssal él 4 - partnerkapcsolatban él 5 - egyedülálló 6 - elvált 7 - özvegy A4. Van Önnek gyermeke? 2 - van 1 - nincs A5. Ön 1 - teljes munkaidőben dolgozik 2 - részmunkaidőben dolgozik 3 - alkalmi munkákat vállal 4 - középiskolába jár 5 - egyetemre, főiskolára jár
6 - munkanélküli 7 - nyugdíjas (öregségi, özvegyi) 8 - rokkantnyugdíjas (rehabilitációs vagy rokkantsági ellátásban részesül) 9 - GYES-en, GYED-en van 10 - egyéb A6. Milyen településen él? 1 - Budapest 2 - megyei jogú város 3 - város 4 - község/tanya A7. Hogy érzi, Ön és az Önnel egy háztartásban élők anyagilag? 1 - gondok nélkül élnek 2 - jól kijönnek a jövedelmükből 3 - éppen hogy kijönnek a havi jövedelmükből 4 - hónapról hónapra anyagi gondjaik vannak 5 - nélkülözések között élnek "B" BLOKK SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSOK B1. Most felsorolok néhány lehetséges problémát. Kérem, mindegyikről mondja meg, hogy az Ön életében jelen van-e, és ha igen, mennyire sürgős a megoldása. Tehát az ön életében jelen van a SZENVEDÉLYBETEGSÉG? Ha igen: és mennyire sürgős ennek a problémának a megoldása? És az Ön életében jelen van? Ha igen: és mennyire sürgős ennek a problémának a megoldása? azonnali megoldást kell találni rá majd valamikor megoldom
nincs ilyen problémám 01 - szenvedélybetegség (alkohol, drog, játékfüggőség) 02 - mozgáskorlátozottság 03 - mentális, pszichiátriai probléma 04 - életvezetési problémák 05 - tartós egészségügyi probléma 06 - állandó anyagi problémák 07 - szakképzettség, végzettség hiánya 08 - lakhatási nehézség 09 - munkanélküliség 10 - fizikai veszélyeztetettség (bántalmazott, áldozat) 11 - iskolakerülés (gyermek esetében) 12 - beilleszkedési problémák (közösség, munka), elmagányosodás A következő kérdésekkel azt szeretnénk felmérni, hogy igényel-e az élete valamely területén segítséget, vannak-e nehézségei, amelyek megoldásához segítségre van szüksége. B2. Szüksége van-e Önnek szenvedélybetegséggel kapcsolatos tanácsadásra, felvilágosításra? 2 igen 1 nem 9 nem tudja, nem válaszol A KÉRDÉST SORONKÉNT KÉRDEZZE! HA A GONDOZOTTAK SZÜKSÉGE VAN AZ ADOTT SZOLGÁLTATÁSRA, AKKOR KÉRDEZZE MEG, HOGY KITŐL KAP SEGÍTSÉGET (B3)! HA NINCS SZÜKSÉGE AZ ADOTT SZOLGÁLTATÁSRA, AKKOR FOLYTASSA A KÖVETKEZŐ SZÜKSÉGLETTEL! B3. Ebben kitől kap segítséget? 1 - családtagoktól, rokonoktól 2 - ismerősöktől, szomszédoktól 3 - államtól, önkormányzattól
4 - egyháztól, civil szervezettől 5 - senkitől sem kap segítséget ebben 01 - szenvedélybetegséggel kapcsolatos tanácsadás, felvilágosítás 2 1 9 1 2 3 4 5 9 02 - leszokást segítő programra 2 1 9 1 2 3 4 5 9 03 - a szociális ellátásokkal, szolgáltatásokkal kapcsolatos tájékoztatásra 2 1 9 1 2 3 4 5 9 04 - jogi tanácsadásra 2 1 9 1 2 3 4 5 9 05 - nevelési tanácsadásra 2 1 9 1 2 3 4 5 9 06 - egészségügyi tanácsadásra 2 1 9 1 2 3 4 5 9 07 - munkaközvetítésre 2 1 9 1 2 3 4 5 9 08 - ügyintézésben való segítségnyújtásra 2 1 9 1 2 3 4 5 9 09 - segítségre a tanulásban 2 1 9 1 2 3 4 5 9 10 - otthonában nyújtott segítségre 2 1 9 1 2 3 4 5 9 11 - éjszakai felügyeletre 2 1 9 1 2 3 4 5 9 12 - nappali felügyeletre 2 1 9 1 2 3 4 5 9 13 - lakhatási problémák megoldására 2 1 9 1 2 3 4 5 9 14 - anyagi támogatásra 2 1 9 1 2 3 4 5 9 15 - társas kapcsolatok kialakításának segítésére 2 1 9 1 2 3 4 5 9 16 - hideg vagy meleg étel biztosítására 2 1 9 1 2 3 4 5 9
A KÖVETKEZŐ KÉRDÉST CSAK AKKOR TEGYE FEL, HA A GONDOZOTT AZ MONDTA, HOGY VALAMELYIK SZÜKSÉGLETÉVEL KAPCSOLATBAN NEM KAP SEGÍTSÉGET (A B3-ES KÉRDÉS VALAMELYIK SORÁBAN VAN 5-ÖS JELÖLÉS) B4. Véleménye szerint mi az oka annak, hogy bizonyos szükségleteihez nem kap segítséget? TÖBB VÁLASZT IS MEGJELÖLHET! 1 - van olyan problémám, amellyel nem szeretek másokhoz fordulni 2 - a lakóhelyemen nem érhető el ilyen szolgáltatás 3 - az a szolgáltatás, ami elérhető, nem felel meg nekem 4 - nem vagyok jogosult ilyen szolgáltatásra 5 - nem ismerek ilyen szolgáltatásokat 6 - nem tudom, hogy hogyan kell igényelni azt a szolgáltatást B5. A következő szociális szolgáltatások közül igénybe veszi-e/vette-e valamelyiket? Kapott-e korábban vagy kap-e most pénzbeli segítséget az államtól, önkormányzattól vagy valamilyen civilszervezettől? 2 igen 1 nem 9 nem tudja, nem válaszol B6. És ha igen, milyen rendszerességgel? AZ ELSŐ SZOLGÁLTATÁSRA VONATKOZÓ KÉRDÉS UTÁN OLVASSA FEL A VÁLASZLEHETŐSÉGEKET IS! 1 rendszeresen igénybe veszem 2 alkalmanként veszem igénybe 3 most nem veszem igénybe, de korábban igénybe vettem 01 - Pénzbeli segítséget 2 1 9 1 2 3 02 - Falu- vagy tanyagondnoki szolgáltatást 2 1 9 1 2 3 03 - Szociális étkeztetést 2 1 9 1 2 3 04 - Házi segítségnyújtást 2 1 9 1 2 3 05 - Családsegítést 2 1 9 1 2 3 06 - Jelzőrendszeres házi segítségnyújtást 2 1 9 1 2 3
07 - Közösségi ellátást 2 1 9 1 2 3 08 - Támogató szolgáltatást 2 1 9 1 2 3 09 - Nappali ellátás 2 1 9 1 2 3 10 - Gyermekjóléti szolgáltatás 2 1 9 1 2 3 11 - Gyermekek napközbeni ellátása 2 1 9 1 2 3 B7. Az Ön által igénybe vett szolgáltatások mennyiben elégítik ki az Ön igényeit? Kérem, osztályozzon úgy mint az iskolában, az 5-ös jelenti azt, hogy nagyon nagy mértékben, az 1-es pedig azt, hogy egyáltalán nem! Természetesen a köztes osztályzatokat is használhatja! 5 - nagyon nagy mértékben 4-3 - 2-1 - egyáltalán nem B8. Kitől/honnan hallott arról, hogy igénybe vehetőek az Ön számára ezek a szociális szolgáltatások? 5 - nagyon jellemző 1 - egyáltalán nem jellemző 9 - NT/NV 1 - családtagjaimtól 5 4 3 2 1 9 2 - barátaimtól, ismerőseimtől 5 4 3 2 1 9 3 - a pszichiátriai kezelőorvosomtól, gondozómtól 5 4 3 2 1 9 4 - más egészségügyi intézményben 5 4 3 2 1 9 5 - önkormányzati dolgozótól 5 4 3 2 1 9 6 - más segítő szakma szakembereitől (szociális munkás, mentálhigiénikus stb.) 5 4 3 2 1 9 7 - internetes oldalakról 5 4 3 2 1 9 8 - egyéb forrásból 5 4 3 2 1 9 KÖSZÖNJÜK, HOGY VÁLASZAIVAL SEGÍTETTE A MUNKÁNKAT!
A KÉRDEZŐ TÖLTI KI AZ INTERJÚ UTÁN (A KÉRDEZETT TÁVOLLÉTÉBEN)! B9. A kérdezett kliens neme: 2 - nő 1 - férfi B10. Tudomása szerint milyen körülmények között él/lakik a kliens? 1 - saját vagy hozzátartozói lakásában 2 - albérletben 3 - ismerős lakásában 4 - bentlakásos intézményben 5 - hajléktalan B11. Milyen probléma miatt került az Önök intézményébe a kérdezett? TÖBB VÁLASZT IS MEGJELÖLHET! 2 igen 1 - nem 1 - Organikus mentális zavarok (F 00-09) 2 1 2 - Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok (F 10-19) 2 1 3 - Szkizofrénia és paranoid zavarok (F 20-29) 2 1 4 - Affektív zavarok (F 30-39) 2 1 5 - Szorongásos rendellenességek (F 40-41) 2 1 6 - Kényszeres zavarok (F 42) 2 1 7 - Étkezési zavarok (F 50) 2 1 8 - Személyiségzavarok (F 60-69) 2 1
B12. Az Ön személyes megítélése szerint milyen súlyúak a gondozott mentális betegségéből adódó életviteli problémái? 5 - nagyon súlyos függőség 4-3 - 2-1 - enyhe függőség B13. Véleménye szerint a kliens mennyire képes önálló életvitelre? 5 - teljes mértékben 4-3 - 2-1 - egyáltalán nem B14. Tudomása szerint mennyire számíthat a kliens családtagok, rokonok, barátok támogatására, segítségére? 5 - teljes mértékben 4-3 - 2-1 - egyáltalán nem