REZIDENSI TÖRZSKÉPZÉS Egészségbiztosítási és finanszírozási alapismeretek SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI IGAZGATÓSÁG Dr. Záborszki Annamária Sárossy Margit Dr. Dobos Éva
Egészségügyi ágazati helyzetkép 2018. november ÁLLAMI ÉS MAGÁNELLÁTÁS SZÉTVÁLASZTÁSA NEMZETI NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM NEMZETI NÉPEGÉSZÉSGÜGYI KÖZPONT 1. 2. 3. ALAPELLÁTÁS FEJLESZTÉSE EGÉSZSÉGES BUDAPEST PROGRAM 4. 5.
egy intézményen belül ne vegyüljön az állami és a magán egészségügyi ellátás, vagyis a közkórházakban csak közellátást lehet majd igénybe venni 2018. november 1-től kötelező csatlakozás az EESZT- hez a magánszolgáltatóknak is 2007-ben 6 milliárd forint volt a magánegészségügyi szektor árbevétele, 2017-ben már 29 milliárd ÁLLAMI ÉS MAGÁNELLÁTÁS SZÉTVÁLASZTÁSA
ONKOLÓGIA KERINGÉSI MOZGÁSSZERVI GYERMEKGYÓGYÁSZATI MENTÁLIS ZAVAROK SZŰRÉSEK FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSE A NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM NEMZETI NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM NEMZETI NÉPEGÉSZÉSGÜGYI KÖZPONT
Átlagos HO praxis támogatása havi 1,5 millió Ft (2010-ben 860 ezer Ft.) Csoportpraxisok támogatása Műszerezettség javítása Elektronikus konzultáció lehetőségének megteremtése (SBO) ALAPELLÁTÁS FEJLESZTÉSE
2005 óta 331 tartósan betöltetlen háziorvosi praxis -222-128 http://statinfo.ksh.hu/statinfo/haviewer.jsp
ORVOS átl. 3,04 ÁPOLÓ átl. 10,5 70% https://weborvos.hu/egeszsegpolitika/25-ezer-szakdolgozo-hianyzik-a-rendszerbol-248962
Közfinanszírozott és magánellátás ELŐNYEI OLCSÓ LAKOSSÁGKÖZELI TELJESKÖRŰ GYORS(ABB) UDVARIAS KOMFORTOS BETEGKÖZPONTÚ LEGÁLIS TÉRÍTÉSI DÍJ GYORSAN FEJLŐDŐ 1.ÁLLAMI 2.MAGÁN
Közfinanszírozott és magánellátás TOP SZÜLÉSZET ONKOLÓGIA BELGYÓGYÁSZAT SEBÉSZET SZEMÉSZET TRAUMATOLÓGIA 1.ÁLLAMI fekvő FOGÁSZAT NŐGYÓGYÁSZAT LABOR CT-MR BŐRGYÓGYÁSZAT 2.MAGÁN
Közfinanszírozott és magánellátás TOP LABOR RÖNTGEN FIZIOTERÁPIA- GYÓGYTORNA SZÜLÉSZET-NŐGY. SZEMÉSZET SEBÉSZET REUMATOLÓGIA UH KARDIOLÓGIA FÜL-ORR-GÉGE FOGÁSZAT NŐGYÓGYÁSZAT LABOR CT-MR BŐRGYÓGYÁSZAT 2.MAGÁN 1.ÁLLAMI járó
Egészségügyi szolgáltatók finanszírozása FIX DÍJ ALAPDÍJ SZORZÓ DEGRESSZIÓ TELJESÍTMÉNY DÍJ TVK EGYÉB DÍJ
Teljesítmény alapdíj Ft értékek alakulása 2010. NOVEMBER - 2016. JÚLIUS 2016. AUGUSZTUS 2017. JANUÁR 2017. NOVEMBER AKTÍV FEKVŐBETEG SZAKELLÁTÁS 150 000 Ft 180 000 Ft 185 000 Ft 198 000 Ft KRÓNIKUS FEKVŐBETEG SZAKELLÁTÁS 5 600 Ft 5 600 Ft 6 300 Ft 6 600 Ft JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS 1,50 Ft 1,80 Ft 1,85 Ft 1,98 Ft
KÖZFINANSZÍROZOTT ELLÁTÁSOK JOGOSULTSÁG FELELŐSSÉG
Jogosultság Szakképesítésnek és kompetenciának megfelelő ellátás Szakfelügyelet mellett végzett képesítésnek megfelelő tevékenység Működési nyilvántartás Pecsétszám, szakvizsgák OBP Orvos Bejelentő Program (szervezeti egységenként, heti óraszám) B Beutalási jogosultság G Gyógyszerfelírási jogosultság S Gyógyászati segédeszköz (GYSE) felírási jogosultság K Kiemelt, speciális gyógyszerfelírási jogosultság E Gyógyászati ellátás rendelési jogosultság T Táppénzbe vételi jogosultság
Ellenőrzési szempontok 1 2 3 4 JOGOSULT BETEG JOGOSULT INTÉZMÉNY JOGOSULT ORVOS IGAZOLT ELLÁTÁS INDOKOLT ELLÁTÁS Indokolt = beutaló, vagy sürgős, vagy szükséges Igazolt = dokumentációval alátámasztott
0104 gasztroenterológia 0200 sebészet 0202 tüdõ- és mellkassebészet 0203 érsebészet 0204 idegsebészet 0400 szülészet-nõgyógyászat 0406 nõgyógyászat 0500 csecsemõ- és gyermekgyógyászat 0506 gyermeksebészet 0509 csecsemõ és gyermek fül-orrgégegyógyászat 0600 fül-orr-gégegyógyászat 0700 szemészet 1000 ortopédia 1002 traumatológia 1003 kézsebészet 1100 urológia Kompetencia lista egynapos ellátások Kód Beavatkozások megnevezése 14782 Chorion biopsia, transabdominalis, UH vezérelt o o 16970 Arthroscopia o o o o 18460 Punctio et/seu aspiratio renis diagnosticus o o o o 37288 Agyi gammasugár-sebészet o 50410 Neurinoma eltávolítása perifériás idegből o o o o o o o o o o 50420 Epineuralis idegvarrat (mikrosebészet) o o o o o o
Finanszírozási szerződésben foglalt kötelezettségek Területi ellátási kötelezettség Rendelési idő kifüggesztése Tájékoztatás a térítési díjakról Egyéb szolgáltatások (pl. fizetőbeteg ellátás) elkülönítése Közreműködő bejelentése Biztosított fogadása, tájékoztatása, sz.sz. továbbirányítása Finanszírozási összeg visszatérítése/megtérítése, kamatfizetés (utóellenőrzés 5 év)
EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓ (NEAK) E. ALAP LABOR HOLTER EKG GYÓGYSZER 100% GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ CT OENO-k 8 000 Ft OENO (12605) 4 500 Ft CICLOSPORIN 21 700 Ft ORTOPÉD CIPŐ 10 000 Ft 20 000 Ft ÁRHOZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSOK
Európai Egészségbiztosítási Kártya EU-kártya SÜRGŐS SZÜKSÉG Életet veszélyeztető Maradandó, vagy súlyos egészségkárosodás ORVOSILAG SZÜKSÉGES
Sürgős szükség körébe tartozó ellátások (52/2006. EüM rendelet) Életet veszélyeztető külső, belső vérzés Átmeneti keringés- és/vagy légzés leállás Központi idegrendszeri kompresszió veszélye Eszméletlen állapotok Status epilepticus és tüneti görcsrohamok Érkatasztrófák ellátása Szülés, koraszülés, lepényleválás, eclampsia, súlyos nőgyógyászati vérzés Heveny vérsejthiány állapot Véralvadási zavar alapján fellépő heveny életveszély Akut légzési elégtelenség, légút szűkület Mérgezések Akut hasi katasztrófák Égés-fagyás ( III-IV fokú, vagy nagykiterjedésű, vagy pl. légutakat érintő) Életveszélyes endokrin, anyagcsere, folyadék, ion zavar Elsődleges sebellátás Testüregek és parenchymas szervek sérülése Nyílt törések, decollement betegségek Amputációk Súlyos medencegyűrű törések Polytraumatizáció Sokk megelőző, sokkos állapot, anaphylaxia, életveszélyes allergia Búvárbalesetek, magassági betegség Hő- és hidegártalom Áramütés, elektrotrauma Súlyos akut sugárártalom Öngyilkossági kísérlet és szándék Heveny pszichés zavarok Infektológiai kórképek, melyek életet veszélyeztető állapotot idéznek elő
Mindig orvosilag szükséges ellátásnak számít: EU RENDELET (883/2004 /EK) dialízis oxigénterápia speciális asztmakezelés kemoterápia szülés, a szüléshez és anyasághoz kapcsolódó ellátások a szülést követő 3. hónapig az anya EU-Kártyája alapján
Érvényes EU-kártya Orvosilag szükséges ellátás igénye merül fel Ki jogosult rá térítésmentesen? Tartózkodási engedély? 3 hónapon belül szükséges? Halasztható a visszatérésig? Meddig érvényes a kártya? Kifejezetten e célból utazott?
Kék TAJ - ellátás igénybevétele PÉLDA: KÜLFÖLDÖN DOLGOZÓ MAGYAR ORVOS A TAJ átmenetileg érvénytelen Magyar EU-kártya sem használható KÉK TAJ Külföldi biztosító által kiadott S1 (E106) igazoló nyomtatvány (teljeskörű ellátásra) alapján érvényesíthetik (állandó lakóhely) és zöld lesz (kivéve pl. Nagy-Britannia, Írország, Olaszország) Külföldi EU-kártyával orvosilag szükséges ellátások Külföldi S2 (előzetes engedéllyel) tervezett ellátás
Prioritási sorrend a szakellátási kötelezettségben Szakmai kompetencia körébe tartozó ellátások 1. Sürgősségi / orvosilag szükséges 2. TEK progresszív 3. TEK nem progresszív 4. Egyéb progresszív 5. Egyéb nem progresszív TEK = területi ellátási kötelezettség
Hová kérheti a beteg a beutalót? 1. A bejelentett lakóhelye szerint 2. A bejelentett tartózkodási helye szerint 3. A beutalót kiállító háziorvos telephelye szerint 4. Az őt foglalkoztató egészségügyi szolgáltatóhoz Érvényes: a rajta megjelölt időpontig, de legalább 90 napig Visszarendelés
Speciális beutalók speciális jogosultság PRO FAMILIA CT/MR ÉS ONKOLÓGIA KERESŐKÉPTELENSÉG BETEG OTTHONÁBAN Munkahelyi kód: 999 999 992 14 napos szabály feltüntetése kötelező soron kívül Háziorvos beutalóval kezdeményezi Ellátás azonosító: 0 20161117 14 napos szabály kézzel írva csak bélyegző és aláírással együtt Keresőképtelen napok száma Szakorvosi konzílium, vizsgálat, kezelés Felvétel jellege: I hozzátartozó orvos Rosszindulatú kórkép gyanú Táppénzes napló sorszáma Ha indokolt és teljesíthető Beküldő kód: C -s BNO Minden szakrendelésre kell beutaló Ha a beteg beleegyezik