LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLİ ADATLAP

LEVÉL KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA Polgármesteri Hivatal 9221 Levél, Fı u 10 Telefon, fax: 96/569006 1 Hatályos 2011 szeptember 1 napjától 6/2010 (VI02) melléklete LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLİ ADATLAP 1/ Kérelmezı neve /születési név is / /Nyomtatott betőkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idı: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2/ * Állampolgársága: magyar Bevándorlási-, letelepedési engedéllyel rendelkezı hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerı határozat száma: /20 3/ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt 4/ Lakóhely: helység utca sz em ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz em ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz em ajtó Telefonszám: 5/ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvezı - fıbérlı albérlı - családtag - szívességi lakáshasználó jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelı rész aláhúzandó

KÉRELMEZİVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK ADATAI 2 a Név, születési név is Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idı TAJ szám évhónap Anyja neve b évhónap c évhónap d évhónap e évhónap f évhónap g évhónap Közös háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezı személyek közössége *AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA: - Lakásfenntartási támogatás (szolgáltató felé átutalással) - Albérleti hozzájárulás - Szilárd tüzeléshez (fa, szén, olaj) lakásfenntartási támogatás *A megfelelı rész aláhúzandó

LAKÁS ADATAI ÉS A FENNTARTÁS KÖLTSÉGEI 3 Lakás nagysága: m2 Főtés módja: 1/ Lakbér vagy albérleti díj: Ft/hó 2/ Társasházi közös költség: Ft/hó 3/ Gázdíj: Ft/hó 4/ Áramdíj: Ft/hó 5/ Főtés díja: Ft/hó 6/ Vízdíj: Ft/hó 7/ Egyéb költség, éspedig: Ft/hó Kérjük a kiadásokról a szolgáltatók által kiadott számlákat illetve igazolásokat mellékelni! A jövedelem típusai Kérelmezı jövedelme A háztartásban lakó hozzátartozók jövedelme 1 2 3 4 5 6 7 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelmek Összes jövedelem Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993 évi III törvény 10 (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkezı adóigazgatósága útján ellenırizheti

Jövedelem: elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett aa) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel) ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és adómentes jövedelmet is, ab) az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 százalékával Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítanak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94 %-ának megfelelı összeggel Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék Nem minısül jövedelemnek 1 a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2 a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt 20/A -a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt 20/B -ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3 az anyasági támogatás, 4 a tizenharmadik havi nyugdíj, a szépkorúak jubileumi juttatása, 5 a személyes gondoskodásért fizetendı személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6 a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7 az alkalmi munkavállalói könyvvel történı munkavégzésnek, az egyszerősített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történı munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében munkavégzésnek (továbbiakban: háztartási munka) havi ellenértéke, 8 a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9 az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás A havi jövedelem kiszámításakor: a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve ıstermelıi tevékenységbıl (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt idıszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani 4

Jövedelem típusai: 1Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közremőködést igénylıtevékenységbıl származó jövedelem 2Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást 3Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj 4Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék 5Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıkorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás 6Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre A jövedelemnyilatkozatban szereplı jövedelmekrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszemően igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli Levél, 20 év hó nap 5 kérelmezı házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmezı aláírása

Vagyonnyilatkozat 6 I A kérelmezı személyes adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II A kérelmezı és a vele együtt élı közeli hozzátartozójának vagyona A Ingatlanok 1Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem ( a megfelelı aláhúzandó) 2Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon( vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 3Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat)megnevezése(zártkerti építmény, mőhely,üzlet, mőterem, rendelı, garázs, stb): címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft

4 Termıtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft II Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: a) személygépkocsi: típus rendszám a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:** Ft b) tehergépjármő, autóbusz, típus rendszám a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:** Ft 7 Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez Levél, 20 év hó nap aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezı, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem, a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004 évi CXL törvény (továbbiakban: törvény) 6 (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszemően eljárni Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére A rosszhiszemő ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti A törvény 51 (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselıje, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentıs valótlan tényt állít, illetve kötelezı adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentıs tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható * A megfelelı rész aláhúzandó!

8 A kérelmezı, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES NYILATKOZAT (KÉRELMEZİ) Név: Születési hely, idı: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelısségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytıl, nevő gyermekem után Ft/hó nevő gyermekem után Ft/hó nevő gyermekem után Ft/hó nevő gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerően lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Levél, 20 Aláírás * megfelelı rész aláhúzandó!

9 NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idı: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelısségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytıl, nevő gyermekem után Ft/hó nevő gyermekem után Ft/hó nevő gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerően lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Levél, 20 év, hó nap Aláírás *megfelelı rész aláhúzandó!

10 NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idı: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelısségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ Tanulmányokat folytatok Intézmény neve C/ * életvitelszerően lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Levél, 20 év, hó nap Aláírás Elıttünk, mint tanúk elıtt: 1 Név: Születési hely, idı: Lakcím: Aláírás: 2 Név: Születési hely, idı: Lakcím: Aláírás: * megfelelı rész aláhúzandó!

11 NYILATKOZAT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ A háztartásban lakó fogyatékossági támogatásban részesülı személy: Név: Szül: A háztartásban lakó mozgáskorlátozott személy, kire tekintettel a gépjármővet fenntartják: Név: Szül: Kérjük a vagyonnyilatkozatban megjelölt ingatlanok helyrajzi számainak feltüntetését! A 2004 évi CXL törvény 29 (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történı továbbításához való hozzájárulásnak minısül Az ügyfelet amennyiben kéri, tájékoztatni kell az eljárás megindításáról Levél, 20 év hó nap kérelmezı házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmezı aláírása

12 TÁJÉKOZTATÓ A 2004 évi CXL törvény 29 (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történı továbbításához való hozzájárulásnak minısül A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993 évi III tv 38 -a alapján a lakásfenntartási támogatás a szociálisan rászoruló személyeknek, családoknak az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléshez nyújtott hozzájárulás A Szociális, Családvédelmi és Ifjúsági Bizottság kérelemre normatív lakásfenntartási támogatást állapít meg annak a jogosultnak, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, (2011évben 71250-Ft) és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával A hatályos jogi szabályozás alapján vagyonnak minısül az a hasznosítható ingatlan, jármő, továbbá vagyon értékő jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetıleg összege, az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, (855000-Ft-ot), vagy az együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az nyolcvanszorosát (2280000-Ft-ot) meghaladja Nem minısül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerően lakik, az a vagyoni értékő jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármő Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006(III27) Korm rendelet 6 - a alapján a lakásfenntartási támogatás a kérelmezıt a kérelem benyújtása hónapjának elsı napjától illeti meg Fentiekbıl adódóan a már megállapított támogatás lejártáig terjedı idıszakban benyújtott újabb kérelem elutasításra kerül A kérelemhez csatolni kell a szolgáltató vállalatok által kiadott utolsó havi számlákat, albérlet esetén albérleti szerzıdés másolatát is Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylı adatlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal emeleti szintjén lehet beszerezni az alább felsorolt idıpontokban: Kedd: 800-1500, Szerda: 800-1500, Csütörtök: 800-1500, Péntek: 800-1200 1200-tól 1300-ig ebédszünet! Az igénylı adatlap ügyintézınél történı benyújtása esetén az ügyintézés elısegítése érdekében a kérelmezı személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges

13 A kérelemhez csatolni kell: - a kérelmezı és a vele közös háztartásban lakók havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjról igazolást, ösztöndíjra vonatkozó igazolást A kérelmezı és a vele közös háztartásban lakók vagyonnyilatkozatát A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás összegérıl szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatát, vállalkozók esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegérıl szóló éves igazolást, kérelem benyújtását megelızı hónap nyugdíjszelvényét Válásról, gyermekelhelyezésrıl, bírósági végzés másolatát Fogyatékosságot igazoló okirat Mozgáskorlátozottság okán fenntartott gépjármő esetén a mozgáskorlátozottságot igazoló okirat